A Ulcère aortique athéromateux perforant : diagnostic par échographie transœsophagienne

La Lettre du Cardiologue - n° 303 - novembre 1998
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Point du sujet. L’ulcère aortique athéromateux perforant
correspond à l’ulcération d’une lésion aortique athérosclé-
reuse dépassant la limitante élastique interne pour atteindre la
média. Il peut se compliquer d’hématome intramural,
d’anévrysme, de pseudo-anévrysme, de rupture aortique ou de
dissection.
But. Le but de cette étude a été d’apprécier l’intérêt de l’écho-
cardiogramme transœsophagien (ETO) pour le diagnostic de cette
affection et de ses complications.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 12 patients explorés
par ETO, ayant un ulcère aortique prouvé histologiquement chez
6 de ces patients et par une autre méthode chez les 6 autres (angio-
graphie, scanner ou IRM). L’ulcère siégeait au niveau de l’aorte
descendante chez 8 patients, de la crosse aortique chez 2 patients
et de l’aorte ascendante chez 2 patients. Il s’agissait exclusive-
ment d’hommes, âgés de 56 à 79 ans, ayant une hypertension
artérielle ancienne. Le motif d’hospitalisation était dans 10 cas
une douleur dorsale ou thoracique, faisant évoquer dans 9 cas une
dissection aortique.
Résultats. Le diagnostic a été manqué en ETO chez 2 patients.
Chez les 10 autres, l’ETO permettait d’objectiver l’ulcère aor-
tique. Chez 4 patients, cet ulcère se présentait comme une excrois-
sance cratériforme localisée à bords irréguliers déformant la paroi
aortique, associée à un hématome intramural dans un cas et à une
dilatation anévrysmale dans deux cas. Deux patients présentaient
un pseudo-anévrysme partiellement thrombosé compliquant un
ulcère aortique. Quatre patients présentaient un ulcère aortique
compliqué d’une dissection ayant des caractéristiques particu-
lières : flap épais et peu mobile, dissection peu étendue (< 10 cm)
et vrai chenal de grande taille. Cinq patients sur 12 ont été opé-
rés, et les 2 patients pour lesquels l’ETO n’avait pas permis le
diagnostic sont décédés.
Conclusion. L’ulcère aortique athéromateux perforant doit
être inclus dans le diagnostic différentiel des douleurs dor-
sales ou thoraciques aiguës, notamment chez des patients âgés
et hypertendus. Ces ulcères aortiques et leurs complications
peuvent être reconnus par ETO.
Dr B. Gallet, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil
ABSTRACTS
Ulcère aortique athéromateux perforant : diagnostic par échographie
transœsophagienne
Penetrating atherosclerotic aortic ulcer : documentation by
transesophageal echocardiography.
Vilacosta I., San Roman J.A., Aragoncillo P., Ferreiros J.,
Mendez R., Graupner D., Batlle E., Serrano J., Pinto A.,
Oyonarte J.M. ● J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 83-9.
L’hypothèse de ce travail était que la suppression d’extra-
systoles ventriculaires fréquentes pourrait être associée à
une amélioration de la fonction ventriculaire gauche chez les
patients ayant une cardiomyopathie dilatée semblant idiopathique.
Il s’agit d’une étude rétrospective de l’effet d’un traitement médi-
cal de cette extrasystolie. Quatorze patients ayant plus de
20 000 extrasystoles ventriculaires par 24 h sur un holter asso-
ciées à une dysfonction ventriculaire gauche (FE < 40 %) ont été
étudiés. Les signes cliniques, le nombre d’extrasystoles ventri-
culaires/heure sur un holter de 24 h et la FE calculée par écho-
cardiographie transthoracique ont été comparés avant et après
l’intervention thérapeutique.
Sur les 14 patients, 10 avaient une cardiomyopathie semblant
idiopathique et 4 une cardiomyopathie ischémique. Sept patients
sur le total du groupe ont eu un traitement médical additionnel
incluant, chez 4 d’entre eux, un traitement par l’amiodarone après
l’évaluation de la fonction cardiaque. Une diminution significa-
tive de 75 % et plus du nombre d’extrasystoles ventriculaires après
traitement médical a été observée chez 5 patients à la visite de
suivi, qui a eu lieu 6 mois en moyenne après la visite d’inclusion.
Sur les 7 patients, 4 ont eu une amélioration significative de leur
état clinique et de la fraction d’éjection, celle-ci passant de
27 ± 10 % à l’état basal à 49 ± 17 % après traitement médical
(p < 0,04).
Pour les auteurs, la suppression des extrasystoles ventriculaires
peut être associée avec une amélioration de la FE chez les patients
ayant une cardiomyopathie idiopathique dilatée. Il y a cependant
dans cette cohorte 4 cas de normalisation de la FE sur 7 patients.
Rapporter cette importante amélioration à la simple suppression
des extrasystoles est établir un lien de cause à effet qui paraît
douteux.
Dr J. Ollitrault, Hôpital Saint-Joseph, Paris
Suppression d’extrasystoles ventriculaires fréquentes et amélioration de la fonction
ventriculaire gauche chez les patients ayant une cardiomyopathie dilatée idiopathique
Suppression of frequent premature ventricular contractions
and improvement of left ventricular function in patients
with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy.
Duffee D.F., Shen W.K., Smith H.C. ● Mayo Clin Proc 1998 ;
73 : 430-3.

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ABSTRACTS
La Lettre du Cardiologue - n° 303 - novembre 1998
Cette étude évalue l’intérêt pronostique de l’échocar-
diographie de stress pour des sujets monotronculaires
(sténose ≥75 % sur une des artères coronaires principales).
Sept cent cinquante-quatre patients ont été évalués prospective-
ment par écho-persantine (576) ou écho-dobutamine (178) ; ils
ont eu une coronarographie confirmant le caractère monotron-
culaire de leur coronaropathie dans les 30 jours suivants. Au choix
de leur praticien, ils ont été traités lors des 3 mois post-écho de
stress “invasivement” (revascularisation par angioplastie :
224 patients ou pontage : 36 patients) ou médicalement pour les
494 patients restants. Le suivi moyen est de 37 mois et tient
compte des complications cardiaques majeures représentées par
un décès d’origine cardiaque ou par la constitution d’un infarc-
tus du myocarde (IDM) non fatal.
Les tests pharmacologiques ont été positifs pour 421 patients
(56 %) ; les patients traités “invasivement” ont plus souvent des
examens positifs (69 % vs 49 %, p < 0,001) et une lésion mono-
tronculaire IVA (60 % vs 46 %, p < 0,001). Durant le suivi,
54 événements cardiaques majeurs surviennent (14 décès d’ori-
gine cardiaque et 40 IDM non fatals), 37 pour les sujets traités
médicalement et 17 pour les sujets revascularisés (7,5 % vs 6,5 %,
p = NS). En analyse multivariée, la positivité du test phar-
macologique est le seul facteur prédictif indépendant pour les
sujets traités médicalement (risque relatif = 2,92). La survie à
4 ans indemne de constitution d’IDM est significativement plus
importante en cas d’échocardiographie de stress négative pour
les seuls patients traités médicalement (93,9 % vs 87,3 % en cas
de test positif pour les patients traités médicalement, p = 0,009 ;
92,7 % vs 97,1 % en cas de test positif pour les patients revas-
cularisés, p = 0,545) ; une survie à 4 ans indemne de constitu-
tion d’IDM est significativement plus fréquente en cas de test
positif pour les patients revascularisés par rapport à ceux trai-
tés médicalement (p = 0,012), ce qui n’est pas constaté en cas
de test négatif (p = 0,853).
Conclusion
Ces résultats soulignent l’intérêt pronostique d’une échocar-
diographie de stress (persantine ou dobutamine) positive chez
les monotronculaires, en individualisant un groupe à plus haut
risque parmi ces sujets dont le pronostic est habituellement jugé
favorable. La revascularisation par angioplastie ou pontage
améliore la survie indemne d’IDM pour les patients ayant un
test positif. L’échocardiographie de stress pourrait ainsi aider à
la sélection des sujets monotronculaires bénéficiant d’une atti-
tude plus agressive que le seul traitement médical (en considé-
rant l’angioplastie coronaire comme principale alternative dans
ce contexte).
Il faut cependant remarquer qu’il ne s’agit pas d’une étude ran-
domisée et que l’attitude thérapeutique retenue a dépendu du
choix du praticien guidé par la symptomatologie, l’anatomie coro-
naire, la fonction ventriculaire gauche et les résultats du test phar-
macologique.
Dr C. Adams, PH, service cardiologie, CH Argenteuil
Échocardiographie de stress et de stratification du risque pour les monotronculaires
Value of pharmacologic stress echocardiography in risk
stratification of patients with single-vessel disease : a
report from the echo-persantine and echo-dobutamine
international cooperative studies.
Cortigiani L., Picano E., Landi P., Previtali M., Pirelli S. et
coll. on behalf of the Echo-Persantine (EPIC) and Echo-
Dobutamine International Cooperative (EDIC) Study
Groups ● J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 69-74.
Le syndrome de mort subite dû à un traumatisme de la paroi
thoracique à basse énergie a été décrit chez des jeunes spor-
tifs, souvent des enfants ou des adolescents n’ayant aucune car-
diopathie connue. Il est surtout décrit aux États-Unis dans le base-
ball, le hockey et la boxe (fistfighting).
La plupart des victimes ne survivent pas. Dans les rares cas où
un rythme cardiaque a été documenté, il s’agissait d’une fibril-
lation ventriculaire, et plus rarement d’un bloc auriculo-ventri-
culaire complet ou d’un rythme idioventriculaire.
Un modèle animal a été développé dans lequel l’impact à basse
énergie sur la poitrine était produit par une balle en bois de taille
et de poids similaires à une balle de baseball. Ce projectile était
projeté à une vitesse de 48 km/h et synchronisé sur le cycle car-
diaque chez le porc.
Sur 10 impacts survenant dans une fenêtre allant de 30 à 15 msec
avant le sommet de l’onde T, 9 ont entraîné une fibrillation ven-
triculaire. Il n’y a jamais eu de fibrillation ventriculaire lorsque
l’impact survenait en dehors de cette fenêtre. Sur 10 impacts sur-
venus, pendant le complexe QRS, 4 ont entraîné un bloc auri-
culo-ventriculaire complet transitoire. Différentes duretés de balle
ont été étudiées, et il s’est avéré que les plus molles entraînaient
le moins de fibrillation ventriculaire.
Ce mode expérimental reproduit fidèlement le profil de la mort
subite dû à un impact thoracique de basse énergie. Cet impact
entraîne le plus souvent une fibrillation ventriculaire lorsqu’il sur-
vient sur le sommet de l’onde T, ou un bloc auriculo-ventricu-
laire complet lorsqu’il survient au moment du complexe QRS.
Dr J. Ollitrault, Hôpital Saint-Joseph, Paris
Mort subite due aux impacts thoraciques à basse énergie (commotio cordis) :
un modèle expérimental
An experimental model of sudden death due to low-ener-
gy chest-wall impact.
Link M.S.,Wang P.J., Pandian N.G., Bharati S., Udelson J.E.,
Lee M.Y.,Vecchiotti M.A., Vanderbrink B.A., Mirra G., Maron
B.J., Mark Estes III ● N Engl J Med 1998 ; 338 : 1805-11.
Échocardiographie - C. Adams 29/04/04 12:39 Page 18

La Lettre du Cardiologue - n° 303 - novembre 1998
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Dans l’insuffisance cardiaque, une augmentation de l’an-
giotensine II et une stimulation des récepteurs AT-1 sont
observées. La place des antagonistes de l’angiotensine II dans
l’insuffisance cardiaque n’est pas encore clairement définie. Des
résultats comme ceux de l’étude ELITE 1 avec le losartan sont
en faveur d’une action favorable, mais le candesartan semble avoir
un effet délétère. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
ont montré qu’ils diminuaient la formation de l’angiotensine II
et celle du NO, ainsi qu’une potentialisation des bradykinines.
L’effet de l’association IEC et antagonistes des récepteurs de l’an-
giotensine I sur les résistances systémiques et les débits régio-
naux n’est pas bien connu.
Ce travail expérimental a étudié les effets du valsartan et du béna-
zépril seuls ou en association sur le modèle d’insuffisance
cardiaque de tachycardie induite par pacing chez le cochon
Yorkshire. Le valsartan est un antagoniste des récepteurs de l’an-
giotensine I. Les animaux étaient opérés afin de mettre en place
les instruments destinés à induire la tachycardie et à mesurer la
fonction pompe ventriculaire gauche. Au bout de deux à trois
semaines, les mesures initiales étaient effectuées et les animaux
(n = 28) divisés en quatre groupes : 1. groupe pacing seul ;
2. groupe bénazépril ; 3. groupe valsartan ; 4. groupe valsartan et
bénazépril. Les doses de médicaments étaient calculées de façon
à entraîner une inhibition de 50 % de la production d’angioten-
sine I et II sans diminuer la pression artérielle de repos. Les résul-
tats sur la fonction ventriculaire et le profil neurohormonal sont
indiqués dans le tableau I.
Conclusion. Cette étude montre les effets additifs de l’associa-
tion valsartan et bénazépril, par rapport à chacune de ces théra-
peutiques données seules, sur l’hémodynamique, le profil neu-
rohormonal et la microcirculation explorée par la technique des
microsphères. Cette dernière technique est sujette à caution, et
les résultats de cette association sont à considérer avec prudence
pour la microcirculation. L’association antagonistes de l’angio-
tensine II et inhibiteur de l’enzyme de conversion, par rapport à
chacun de ces médicaments seul, a un effet plus marqué sur le
débit cardiaque, le profil neurohormonal et la durée de l’épreuve
d’effort.
Dr Ph. Duc, service cardiologie, Hôpital Bichat, Paris
ABSTRACTS
Effets sur la performance ventriculaire gauche et le débit coronaire régional
d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et d’un antagoniste des récepteurs
de l’angiotensine I, donnés seuls ou en association
Angiotensin converting enzyme inhibition, AT-1 receptor inhibition, and combination therapy with pacing induced heart failure :
effects on left ventricular performance and regional blood flow patterns.
Gasparo M., Spinale F.G. ● Cardiovasc Res 1998 ; 38 : 631-45.
Témoins Pacing seul Pacing et IEC Pacing et AT-1 bloqueurs Pacing + IEC + AT-1 bloqueurs
Repos Exercice Repos Exercice Repos Exercice Repos Exercice Repos Exercice
Volume d’éjection (ml) 31,4 ± 1,3 30,1 ± 1,4 16,7 ± 1,5e 28,5 ± 2,1i 25,5 ± 2,4f 32,0 ± 2,5 22,2 ± 3,1e 32,3 ± 4,2i 25,5 ± 3,1f 31,1 ± 2,6
Pressions (mmHg)
Aortique 97,2 ± 2 104 ± 2i 91 ± 3e 88 ± 3e 7,3 ± 3f 70 ± 2ef 85 ± 3eg 79 ± 2i 78 ± 5f 76 ± 4
Pulmonaire 18,1 ± 1 26 ± 1i 37 ± 4e 41,4 ± 4e 27 ± 1ef 25 ± 3f 33 ± 3e 33 ± 5efg 28 ± 0,2ef 29 ± 3ef
Oreillette gauche 8,9 ± 0,6 6,5 ± 0,9i 29,2 ± 3,6e 28,3 ± 2,0e 16,0 ± 3,3ef 13,0 ± 1,9ef 25,1 ± 2,8e 18,4 ± 3,4eg 17,6 ± 1,5ef 1 2,7 ± 3,3f
Neurohormones
Norépinéphrine (pg/ml) 122 ± 12 876 ± 101i 1 054 ± 199e 3 386 ± 889ef 447 ± 143ef 933 ± 142fi 491 ± 109ef 2 022 ± 461efgi 364 ± 91ef 963 ± 179fhi
Endothéline (fmol/ml) 2,8 ± 0,2 3,1 ± 0,2 10,1 ± 1,3e 105 ± 1,9e 5,1 ± 0,6ef 5,7 ± 1,1ef 6,1 ± 1,0ef 7,4 ± 1,3ef 4,6 ± 0,9ef 4,3 ± 0,6fh
Activité rénine (ng/ml/h) 4,2 ± 0,4 10,8 ± 0,9i 35,8 ± 11,1e 30,0 ± 8,8e 16,4 ± 1,7ef 21,1 ± 2,5e 31,3 ± 7,1eg 31,8 ± 6,9e 16,9 ± 2,9efh 19,6 ± 3,6eh
Tableau I. Effets sur la fonction ventriculaire gauche, le profil neurohormonal de l’IEC, de l’antagoniste de l’angiotensine II ou de l’association.
moyenne et déviation standard
e : p < 0,05 vs témoins
f : p < 0,05 vs pacing seul
g : p < 0,05 vs pacing et IEC
h : p < 0,05 vs pacing et AT-1 bloqueurs
i : p < 0,05 vs état basal
Erratum : une erreur s’est glissée dans la référence de l’article intitulé “Hommes et femmes sont-ils égaux devant la scintigraphie
myocardique ?”, paru p. 23-24, n°301, octobre 1998. La référence était : J Nucl Med 1998 ; 39 : 751-5. Nous prions nos lecteurs de
nous en excuser.
Effets performance - P. Duc 29/04/04 12:38 Page 21