A Ulcère aortique athéromateux perforant : diagnostic par échographie transœsophagienne

A
B S T R A C T S
Ulcère aortique athéromateux perforant : diagnostic par échographie
transœsophagienne
Point du sujet. L’ulcère aortique athéromateux perforant
correspond à l’ulcération d’une lésion aortique athéroscléreuse dépassant la limitante élastique interne pour atteindre la
média. Il peut se compliquer d’hématome intramural,
d’anévrysme, de pseudo-anévrysme, de rupture aortique ou de
dissection.
But. Le but de cette étude a été d’apprécier l’intérêt de l’échocardiogramme transœsophagien (ETO) pour le diagnostic de cette
affection et de ses complications.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 12 patients explorés
par ETO, ayant un ulcère aortique prouvé histologiquement chez
6 de ces patients et par une autre méthode chez les 6 autres (angiographie, scanner ou IRM). L’ulcère siégeait au niveau de l’aorte
descendante chez 8 patients, de la crosse aortique chez 2 patients
et de l’aorte ascendante chez 2 patients. Il s’agissait exclusivement d’hommes, âgés de 56 à 79 ans, ayant une hypertension
artérielle ancienne. Le motif d’hospitalisation était dans 10 cas
une douleur dorsale ou thoracique, faisant évoquer dans 9 cas une
dissection aortique.
Résultats. Le diagnostic a été manqué en ETO chez 2 patients.
Chez les 10 autres, l’ETO permettait d’objectiver l’ulcère aortique. Chez 4 patients, cet ulcère se présentait comme une excroissance cratériforme localisée à bords irréguliers déformant la paroi
aortique, associée à un hématome intramural dans un cas et à une
dilatation anévrysmale dans deux cas. Deux patients présentaient
un pseudo-anévrysme partiellement thrombosé compliquant un
ulcère aortique. Quatre patients présentaient un ulcère aortique
compliqué d’une dissection ayant des caractéristiques particulières : flap épais et peu mobile, dissection peu étendue (< 10 cm)
et vrai chenal de grande taille. Cinq patients sur 12 ont été opérés, et les 2 patients pour lesquels l’ETO n’avait pas permis le
diagnostic sont décédés.
Conclusion. L’ulcère aortique athéromateux perforant doit
être inclus dans le diagnostic différentiel des douleurs dorsales ou thoraciques aiguës, notamment chez des patients âgés
et hypertendus. Ces ulcères aortiques et leurs complications
peuvent être reconnus par ETO.
Dr B. Gallet, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil
Penetrating atherosclerotic aortic ulcer : documentation by
transesophageal echocardiography.
Vilacosta I., San Roman J.A., Aragoncillo P., Ferreiros J.,
Mendez R., Graupner D., Batlle E., Serrano J., Pinto A.,
Oyonarte J.M. ● J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 83-9.
Suppression d’extrasystoles ventriculaires fréquentes et amélioration de la fonction
ventriculaire gauche chez les patients ayant une cardiomyopathie dilatée idiopathique
L’hypothèse de ce travail était que la suppression d’extrasystoles ventriculaires fréquentes pourrait être associée à
une amélioration de la fonction ventriculaire gauche chez les
patients ayant une cardiomyopathie dilatée semblant idiopathique.
Il s’agit d’une étude rétrospective de l’effet d’un traitement médical de cette extrasystolie. Quatorze patients ayant plus de
20 000 extrasystoles ventriculaires par 24 h sur un holter associées à une dysfonction ventriculaire gauche (FE < 40 %) ont été
étudiés. Les signes cliniques, le nombre d’extrasystoles ventriculaires/heure sur un holter de 24 h et la FE calculée par échocardiographie transthoracique ont été comparés avant et après
l’intervention thérapeutique.
Sur les 14 patients, 10 avaient une cardiomyopathie semblant
idiopathique et 4 une cardiomyopathie ischémique. Sept patients
sur le total du groupe ont eu un traitement médical additionnel
incluant, chez 4 d’entre eux, un traitement par l’amiodarone après
l’évaluation de la fonction cardiaque. Une diminution significative de 75 % et plus du nombre d’extrasystoles ventriculaires après
traitement médical a été observée chez 5 patients à la visite de
suivi, qui a eu lieu 6 mois en moyenne après la visite d’inclusion.
La Lettre du Cardiologue - n° 303 - novembre 1998
Sur les 7 patients, 4 ont eu une amélioration significative de leur
état clinique et de la fraction d’éjection, celle-ci passant de
27 ± 10 % à l’état basal à 49 ± 17 % après traitement médical
(p < 0,04).
Pour les auteurs, la suppression des extrasystoles ventriculaires
peut être associée avec une amélioration de la FE chez les patients
ayant une cardiomyopathie idiopathique dilatée. Il y a cependant
dans cette cohorte 4 cas de normalisation de la FE sur 7 patients.
Rapporter cette importante amélioration à la simple suppression
des extrasystoles est établir un lien de cause à effet qui paraît
douteux.
Dr J. Ollitrault, Hôpital Saint-Joseph, Paris
Suppression of frequent premature ventricular contractions
and improvement of left ventricular function in patients
with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy.
Duffee D.F., Shen W.K., Smith H.C. ● Mayo Clin Proc 1998 ;
73 : 430-3.
17
Échocardiographie
A
- C. Adams
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Échocardiographie de stress et de stratification du risque pour les monotronculaires
Cette étude évalue l’intérêt pronostique de l’échocardiographie de stress pour des sujets monotronculaires
(sténose ≥ 75 % sur une des artères coronaires principales).
Sept cent cinquante-quatre patients ont été évalués prospectivement par écho-persantine (576) ou écho-dobutamine (178) ; ils
ont eu une coronarographie confirmant le caractère monotronculaire de leur coronaropathie dans les 30 jours suivants. Au choix
de leur praticien, ils ont été traités lors des 3 mois post-écho de
stress “invasivement” (revascularisation par angioplastie :
224 patients ou pontage : 36 patients) ou médicalement pour les
494 patients restants. Le suivi moyen est de 37 mois et tient
compte des complications cardiaques majeures représentées par
un décès d’origine cardiaque ou par la constitution d’un infarctus du myocarde (IDM) non fatal.
Les tests pharmacologiques ont été positifs pour 421 patients
(56 %) ; les patients traités “invasivement” ont plus souvent des
examens positifs (69 % vs 49 %, p < 0,001) et une lésion monotronculaire IVA (60 % vs 46 %, p < 0,001). Durant le suivi,
54 événements cardiaques majeurs surviennent (14 décès d’origine cardiaque et 40 IDM non fatals), 37 pour les sujets traités
médicalement et 17 pour les sujets revascularisés (7,5 % vs 6,5 %,
p = NS). En analyse multivariée, la positivité du test pharmacologique est le seul facteur prédictif indépendant pour les
sujets traités médicalement (risque relatif = 2,92). La survie à
4 ans indemne de constitution d’IDM est significativement plus
importante en cas d’échocardiographie de stress négative pour
les seuls patients traités médicalement (93,9 % vs 87,3 % en cas
de test positif pour les patients traités médicalement, p = 0,009 ;
92,7 % vs 97,1 % en cas de test positif pour les patients revascularisés, p = 0,545) ; une survie à 4 ans indemne de constitution d’IDM est significativement plus fréquente en cas de test
positif pour les patients revascularisés par rapport à ceux traités médicalement (p = 0,012), ce qui n’est pas constaté en cas
de test négatif (p = 0,853).
Conclusion
Ces résultats soulignent l’intérêt pronostique d’une échocardiographie de stress (persantine ou dobutamine) positive chez
les monotronculaires, en individualisant un groupe à plus haut
risque parmi ces sujets dont le pronostic est habituellement jugé
favorable. La revascularisation par angioplastie ou pontage
améliore la survie indemne d’IDM pour les patients ayant un
test positif. L’échocardiographie de stress pourrait ainsi aider à
la sélection des sujets monotronculaires bénéficiant d’une attitude plus agressive que le seul traitement médical (en considérant l’angioplastie coronaire comme principale alternative dans
ce contexte).
Il faut cependant remarquer qu’il ne s’agit pas d’une étude randomisée et que l’attitude thérapeutique retenue a dépendu du
choix du praticien guidé par la symptomatologie, l’anatomie coronaire, la fonction ventriculaire gauche et les résultats du test pharmacologique.
Dr C. Adams, PH, service cardiologie, CH Argenteuil
Value of pharmacologic stress echocardiography in risk
stratification of patients with single-vessel disease : a
report from the echo-persantine and echo-dobutamine
international cooperative studies.
Cortigiani L., Picano E., Landi P., Previtali M., Pirelli S. et
coll. on behalf of the Echo-Persantine (EPIC) and EchoDobutamine International Cooperative (EDIC) Study
Groups ● J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 69-74.
Mort subite due aux impacts thoraciques à basse énergie (commotio cordis) :
un modèle expérimental
Le syndrome de mort subite dû à un traumatisme de la paroi
thoracique à basse énergie a été décrit chez des jeunes sportifs, souvent des enfants ou des adolescents n’ayant aucune cardiopathie connue. Il est surtout décrit aux États-Unis dans le baseball, le hockey et la boxe (fistfighting).
La plupart des victimes ne survivent pas. Dans les rares cas où
un rythme cardiaque a été documenté, il s’agissait d’une fibrillation ventriculaire, et plus rarement d’un bloc auriculo-ventriculaire complet ou d’un rythme idioventriculaire.
Un modèle animal a été développé dans lequel l’impact à basse
énergie sur la poitrine était produit par une balle en bois de taille
et de poids similaires à une balle de baseball. Ce projectile était
projeté à une vitesse de 48 km/h et synchronisé sur le cycle cardiaque chez le porc.
Sur 10 impacts survenant dans une fenêtre allant de 30 à 15 msec
avant le sommet de l’onde T, 9 ont entraîné une fibrillation ventriculaire. Il n’y a jamais eu de fibrillation ventriculaire lorsque
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l’impact survenait en dehors de cette fenêtre. Sur 10 impacts survenus, pendant le complexe QRS, 4 ont entraîné un bloc auriculo-ventriculaire complet transitoire. Différentes duretés de balle
ont été étudiées, et il s’est avéré que les plus molles entraînaient
le moins de fibrillation ventriculaire.
Ce mode expérimental reproduit fidèlement le profil de la mort
subite dû à un impact thoracique de basse énergie. Cet impact
entraîne le plus souvent une fibrillation ventriculaire lorsqu’il survient sur le sommet de l’onde T, ou un bloc auriculo-ventriculaire complet lorsqu’il survient au moment du complexe QRS.
Dr J. Ollitrault, Hôpital Saint-Joseph, Paris
An experimental model of sudden death due to low-energy chest-wall impact.
Link M.S., Wang P.J., Pandian N.G., Bharati S., Udelson J.E.,
Lee M.Y., Vecchiotti M.A., Vanderbrink B.A., Mirra G., Maron
B.J., Mark Estes III ● N Engl J Med 1998 ; 338 : 1805-11.
La Lettre du Cardiologue - n° 303 - novembre 1998
Effets performance - P. Duc
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Effets sur la performance ventriculaire gauche et le débit coronaire régional
d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et d’un antagoniste des récepteurs
de l’angiotensine I, donnés seuls ou en association
Dans l’insuffisance cardiaque, une augmentation de l’angiotensine II et une stimulation des récepteurs AT-1 sont
observées. La place des antagonistes de l’angiotensine II dans
l’insuffisance cardiaque n’est pas encore clairement définie. Des
résultats comme ceux de l’étude ELITE 1 avec le losartan sont
en faveur d’une action favorable, mais le candesartan semble avoir
un effet délétère. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
ont montré qu’ils diminuaient la formation de l’angiotensine II
et celle du NO, ainsi qu’une potentialisation des bradykinines.
L’effet de l’association IEC et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine I sur les résistances systémiques et les débits régionaux n’est pas bien connu.
Ce travail expérimental a étudié les effets du valsartan et du bénazépril seuls ou en association sur le modèle d’insuffisance
cardiaque de tachycardie induite par pacing chez le cochon
Yorkshire. Le valsartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine I. Les animaux étaient opérés afin de mettre en place
les instruments destinés à induire la tachycardie et à mesurer la
fonction pompe ventriculaire gauche. Au bout de deux à trois
semaines, les mesures initiales étaient effectuées et les animaux
(n = 28) divisés en quatre groupes : 1. groupe pacing seul ;
2. groupe bénazépril ; 3. groupe valsartan ; 4. groupe valsartan et
bénazépril. Les doses de médicaments étaient calculées de façon
à entraîner une inhibition de 50 % de la production d’angiotensine I et II sans diminuer la pression artérielle de repos. Les résultats sur la fonction ventriculaire et le profil neurohormonal sont
indiqués dans le tableau I.
Conclusion. Cette étude montre les effets additifs de l’association valsartan et bénazépril, par rapport à chacune de ces thérapeutiques données seules, sur l’hémodynamique, le profil neurohormonal et la microcirculation explorée par la technique des
microsphères. Cette dernière technique est sujette à caution, et
les résultats de cette association sont à considérer avec prudence
pour la microcirculation. L’association antagonistes de l’angiotensine II et inhibiteur de l’enzyme de conversion, par rapport à
chacun de ces médicaments seul, a un effet plus marqué sur le
débit cardiaque, le profil neurohormonal et la durée de l’épreuve
d’effort.
Dr Ph. Duc, service cardiologie, Hôpital Bichat, Paris
Tableau I. Effets sur la fonction ventriculaire gauche, le profil neurohormonal de l’IEC, de l’antagoniste de l’angiotensine II ou de l’association.
Repos
Témoins
Exercice
Volume d’éjection (ml)
31,4 ± 1,3
Pressions (mmHg)
Aortique
97,2 ± 2
Pulmonaire
18,1 ± 1
Oreillette gauche
8,9 ± 0,6
Neurohormones
Norépinéphrine (pg/ml) 122 ± 12
Endothéline (fmol/ml)
2,8 ± 0,2
Activité rénine (ng/ml/h) 4,2 ± 0,4
Pacing seul
Repos
Exercice
Pacing et IEC
Repos
Exercice
Pacing et AT-1 bloqueurs
Repos
Exercice
30,1 ± 1,4
16,7 ± 1,5e
28,5 ± 2,1i
25,5 ± 2,4f
32,0 ± 2,5
104 ± 2i
26 ± 1i
6,5 ± 0,9i
91 ± 3e
37 ± 4e
29,2 ± 3,6e
88 ± 3e
41,4 ± 4e
28,3 ± 2,0e
7,3 ± 3f
27 ± 1ef
16,0 ± 3,3ef
70 ± 2ef
85 ± 3eg
25 ± 3f
33 ± 3e
13,0 ± 1,9ef 25,1 ± 2,8e
876 ± 101i
3,1 ± 0,2
10,8 ± 0,9i
1 054 ± 199e 3 386 ± 889ef 447 ± 143ef
10,1 ± 1,3e
105 ± 1,9e 5,1 ± 0,6ef
35,8 ± 11,1e 30,0 ± 8,8e 16,4 ± 1,7ef
22,2 ± 3,1e
933 ± 142fi 491 ± 109ef
5,7 ± 1,1ef 6,1 ± 1,0ef
21,1 ± 2,5e 31,3 ± 7,1eg
Pacing + IEC + AT-1 bloqueurs
Repos
Exercice
32,3 ± 4,2i
25,5 ± 3,1f
31,1 ± 2,6
79 ± 2i
33 ± 5efg
18,4 ± 3,4eg
78 ± 5f
28 ± 0,2ef
17,6 ± 1,5ef
76 ± 4
29 ± 3ef
1 2,7 ± 3,3f
2 022 ± 461efgi 364 ± 91ef
7,4 ± 1,3ef
4,6 ± 0,9ef
31,8 ± 6,9e
16,9 ± 2,9efh
963 ± 179fhi
4,3 ± 0,6fh
19,6 ± 3,6eh
moyenne et déviation standard
e : p < 0,05 vs témoins
f : p < 0,05 vs pacing seul
g : p < 0,05 vs pacing et IEC
h : p < 0,05 vs pacing et AT-1 bloqueurs
i : p < 0,05 vs état basal
Angiotensin converting enzyme inhibition, AT-1 receptor inhibition, and combination therapy with pacing induced heart failure :
effects on left ventricular performance and regional blood flow patterns.
Gasparo M., Spinale F.G. ● Cardiovasc Res 1998 ; 38 : 631-45.
Erratum : une erreur s’est glissée dans la référence de l’article intitulé “Hommes et femmes sont-ils égaux devant la scintigraphie
myocardique ?”, paru p. 23-24, n°301, octobre 1998. La référence était : J Nucl Med 1998 ; 39 : 751-5. Nous prions nos lecteurs de
nous en excuser.
La Lettre du Cardiologue - n° 303 - novembre 1998
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