Le Manipulateur sait-il encore mettre en évidence une instabilité du
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23 octobre 2007 Le Manipulateur sait-il encore mettre en évidence une instabilité du carpe sans TDM ? Patrick TEXIER Dr. Catherine DOUWS, Pr. Nicolas GRENIER Pôle d’imagerie Médicale de Pellegrin – CHU de Bordeaux – OBJECTIFS Le 1° temps de l’imagerie ostéo-articulaire traumatique reste l’imagerie conventionnelle numérisée ou pas. En cas de doute, la plupart des centres d’imagerie d’urgence qui possède un TDM dédié réalise un examen scannographique. Mais en cas d’absence ou d’indisponibilité, tout manipulateur doit être capable de réaliser l’image radiologique démontrant une instabilité du carpe avec les clichés simples (diastasis face – bascule profil ) . - au manipulateur de connaître les incidences - Le dossier d’instabilité du carpe permet d’étudier des patients présentant des entorses simples ou graves au niveau du poignet. Les déchirures ligamentaires se présentent souvent sous la forme de modifications radiologiques subtiles. Définition de l’instabilité du carpe : • modification du bon positionnement des os du carpe • élargissement des interlignes articulaires • +/- rupture du système ligamentaire intrinsèque. Les instabilités du carpe sont aussi fréquentes que les fractures du scaphoïde. Dont 80% correspondent à une instabilité Scapho-Lunaire L’instabilité du carpe Survient lors de certaines fractures des os du carpe et de petits arrachements osseux entraînant une lésion ligamentaire, de variantes anatomiques : • Fracture proximale du scaphoïde • Lésions ligamentaires (ligaments distendus, déchirés ou rompus), entorse simple ou grave du poignet • Cubitus court ou long • Inclinaison excessive de la glène radiale avec ou sans perte de la margelle postérieure ou antérieure de celle-ci • Ostéoporose de la personne âgée • Polyarthrite ou polyarthrite rhumatoïde destruction progressive de la structure ligamentaire RAPPELS ANATOMIQUES Rappel anatomique osseux - METACARPIENS -TRAPEZE TRAPEZOÏDE CAPITATUM HAMATUM -SCAPHOÏDE LUNATUM TRIQUETRUM PISIFORME - RADIUS ULNA Rappel anatomique du système ligamentaire L’anatomie du système ligamentaire du poignet est très complexe : 33 ligaments peuvent être classés de 3 façons : 1 - intra-articulaires (interosseux) limitent le mouvement intra-capsulaires (renforcement de la capsule) guident le mouvement ligaments de cohésion des différents os du carpe et poignet 2 - groupe palmaire V vertical (V distal V proximal) groupe dorsal V horizontal 3 - complexe extrinsèque et intrinsèque du poignet Le groupe palmaire 1 2 La sangle palmaire comprend : Le petit V radio-lunato-cubital 1 - le ligament cubito-lunaire 6 3 5 7 4 8 2 - Le ligament radio-lunaire Le grand V radio-capitato-cubital 3 - En dehors le ligament radio-scapho-capitatum 4 - En dedans le ligament triquetro-capitatum 5 - Le ligament cubito-triquetrum 6 - Le ligament latéral interne Les ligaments capsulaires antérieurs et latéraux 7 - Le ligament latéral externe 8 - La zone de faiblesse périlunaire se situe entre les 2 V Le groupe dorsal La branche supérieure du V horizontal 1 1 - le ligament radio-triquetrum 2 - Le ligament radio-lunaire 3 2 4 3 - Le ligament scaphoïdien 5 La branche inférieure du V horizontal 4 - Le ligament scapho-triquetrum Les ligaments capsulaires postérieurs et latéraux 5 - Le ligament allant du triquetrum sur le trapèze et le trapézoïde Le complexe extrinsèque 2 1 3 4 2 5 4 6 1 5 3 10 9 7 8 Vue palmaire de l’articulation radiocarpienne 6 1 - Ligament latéral externe 2 - Faisceau radio-carpien du ligament antérieur 3 - Capsule radio-cubitale inférieure 4 - Ligament triangulaire 5 - Faisceau cubito-carpien du ligament antérieur 6 - Ligament latéral interne Le complexe extrinsèque 3 2 4 1 5 1 - Ligaments intercarpiens palmaires 2 - Ligament radié du carpe 6 Vue palmaire de l’articulation carpométacarpienne 3 - Ligament triangulaire 4 - Ligament pisi-unciformien 5 - Ligament pisi-métacarpien 6 - Ligaments intermétacarpiens palmaires Le système extrinsèque 1 - Ligaments intermétacarpiens dorsaux 2 - Ligaments intercarpiens 6 7 5 4 8 3 - Ligaments pyramido-trapézo-trapézoïdien et scapho pyramidal 4 - Ligament latéral interne 5 - Ligament triangulaire 3 2 6 - Capsule radio-cubitale inférieure 7 - Ligament radio-carpien 9 8 - Ligament latéral externe 9 - Capsule carpo-métacarpienne du pouce 10 1 Vue dorsale de l’articulation du poignet 10 - Ligaments carpo-métacarpiens dorsaux Le système intrinsèque 3 2 1 - Ligament latéral externe 4 1 5 2 - Ligament inter-osseux scapho-lunaire 6 3 - Récessus sacciforme 4 - Ligament triangulaire 7 5 - Ligament inter-osseux luno-pyramidal 8 6 - Ligament latéral interne 7 - Ligament pisi-métacarpien Coupe verticales des articulations du carpe 8 - Ligament inter-osseux La biomécanique du poignet La mobilité du poignet repose sur la mobilité du carpe. L’étude des mouvements du poignet permet de visualiser : la première rangée du carpe, mobile, entre le squelette antibrachial et la deuxième rangée du carpe la deuxième rangée, fixe, solidaire des métacarpiens La biomécanique du poignet La première rangée est en déséquilibre permanent lié à : 1- sa position excentrique par rapport au grand os (Le centre de rotation du carpe se trouve dans la tête du grand os) 2 - la double inclinaison de la glène radiale Dans les dynamiques du poignet, les os de la première rangée sont mobiles en inclinaison radiale, le scaphoïde s’horizontalise (la 1° rangée se met en flexion) en inclinaison cubitale, le scaphoïde se verticalise (la 1° rangée se met en extension) C’est la caractéristique normale du poignet mobilité cohérente des os de la première rangée. La biomécanique du poignet Articulation scapho-lunaire normale Vue de face Corne antérieure peu visible Vue de profil Les deux cornes du Lunatum pratiquement alignées Pathologie articulation scapho-lunaire Le scaphoïde en flexion palmaire s’horizontalise Corne antérieure du lunatum arrondie Signe de l’anneau du scaphoïde Flexion dorsale du lunatum Instabilité du carpe vue de profil Différencier le poignet en plusieurs colonne permet de décrire trois types d’instabilité Radius Scaphoïde Trapèze Trapézoïde Métacarpien Radius Lunatum Capitatum Métacarpien Radius Triquetrum Hamatum Métacarpien Colonne radiale ou externe Colonne médiane Colonne cubitale ou interne La sémiologie du poignet algique Clinique fondamentale craquements douloureux douleur appréhension de saisir ou de porter un objet manque de force phénomène de ressaut (entre les os du carpe au niveau de l’articulation radio-ulnaire inférieure) La sémiologie du poignet algique Connaître les circonstances du traumatisme et l’impact au niveau du poignet extension ou inclinaison cubitale + chute sur l’éminence THENAR instabilité scapho-lunaire torsion avec hyper-pronation + mouvement brusque instabilité pyramido-lunaire hyper-extention instabilité entre le lunatum et le capitatum origines multiples ou mobilisation douloureuse passive de l’avant-bras instabilité radio-cubitale inférieure BILAN RADIOLOGIQUE Dossier radiologique Le bilan radiologique : importance capitale pour le diagnostic Les critères de qualité des clichés doivent être impérativement respectés afin d’obtenir des rapports anatomiques fiables et une analyse reproductible Dans certains cas il peut être réalisé des clichés comparatifs Dossier radiologique LE BILAN INITIAL COMPREND 6 INCIDENCES 1 - face en incidence postéro-antérieure (position neutre : cliché de référence) 2 - profil en rectitude (carpe / radius - à l’aide d’une planchette) 3 - Frot ou incidence de Monein (mesure l’interligne articulaire scapho-lunaire) Un bilan dynamique de face (recherche de bascule des os du carpe et de petits arrachements osseux signifiant une rupture ligamentaire) 4 - inclinaison ulnaire 5 - inclinaison radiale 6 - cliché en compression (poing serré) Dossier radiologique Dans certains cas des clichés complémentaires sont réalisés Un bilan dynamique de profil 7 - flexion 8 - extension Instabilité Radio-Ulnaire inférieure 9 - face en supination Si laxité clinique 10 - clichés comparatifs Incidence de face position neutre CRITERES DE BON CLICHE 1 - Bord interne du radius axé avec 3ème métacarpien 2 - 7 cm partie distale du radius et articulations métacarpo-phalangiennes 3 - Styloïde ulnaire dans le prolongement du bord interne de l’ulna 4 - Interligne radio-ulnaire inférieur dégagé 5 - Parfaite visibilité de l’espace carpo-métacarpien Profil en rectitude CRITERES DE BON CLICHE 1 - Axe avant-bras/poignet/métacarpien respecté 2 - 7 cm partie distale du radius et métacarpiens 3 - Superposition radius ulna sans débord 4 - Poignet : profil strict 5 - Superposition totale des métacarpiens Incidence de FROT CRITERES DE BON CLICHE Interligne scapho-lunaire bien dégagé Incidence de MONEIN CRITERES DE BON CLICHE Interligne scapho-lunaire bien dégagé Inclinaison Ulnaire CRITERES DE BON CLICHE 1 - Axe de l’avant-bras bien respecté 2 - Scaphoïde déroulé 3 - Espaces inter-carpiens visibles 4 - Interlignes articulaires bien analysables : - scapho-lunaire - scapho-trapézoïdien - scapho-capitatum - scapho-styloïde radiale. Inclinaison Radiale CRITERES DE BON CLICHE 1 - Axe de l’avant-bras bien respecté 2 - Pincement articulaire scapho-styloïde radiale 3 - Interlignes articulaires bien analysables : - luno-triquétral - triquétro-hamatum - capitato-hamatum Face en compression CRITERES DE BON CLICHE 1 - Bord interne du radius axé avec 3ème métacarpien respect 2 - Styloïde ulnaire dans le prolongement du bord interne de l’ulna 3 - Capitatum poussé vers la première rangée (entre le scaphoïde et le semi-lunatum) Profil dynamique flexion CRITERES DE BON CLICHE 1 - 7 cm partie distale du radius et métacarpiens 2 - Superposition radius ulna sans débord 3 - Poignet : profil strict Profil dynamique extension CRITERES DE BON CLICHE 1 - 7 cm partie distale du radius et métacarpiens 2 - Superposition radius ulna sans débord 3 - Poignet : profil strict Incidence de face en supination CRITERES DE BON CLICHE 1 - Bord interne du radius axé avec 3ème métacarpien 2 - La styloïde ulnaire dans le prolongement de la partie médiane de la tête de l’ulna 3 - Articulations radio-carpienne, carpo-métacarpiennes visibles 4 - Interlignes articulaires du carpe bien visibles Que recherche-t-on ? Dès que le MANIPULATEUR a réalisé le bilan complet en imagerie conventionnelle, le RADIOLOGUE effectue de nombreuses mesures afin de confirmer le diagnostic de l’instabilité du carpe. Les mesures se calculent en priorité sur la Face le Profil en position neutre Que recherche-t-on ? CLICHES DE FACE CLICHES DE PROFIL 1 - Les arcs de Gilula 1 - Mesure de l’angle Radio-Lunaire 2 - Un Scaphoïde rétréci (signe de l’Anneau) 2 - Mesure de l’angle Radio-Capitatum 3 - Un diastasis Scapho-Lunaire ou Luno-Triquétral 3 - Bascule en flexion dorsale ou palmaire du Lunatum 4 - Une bascule palmaire ou dorsale du Lunatum 4 - Bascule en flexion palmaire du Scaphoïde 5 - Un Ulna court ou long 5 - Mesure de l’angle Luno Capitatum 6 - Mesure de la hauteur du carpe 6 - Mesure de l’angle glène Radiale 7 - Mesure de l’indice Radio-Lunaire 7 - Mesure de l’angle Luno-Triquétral MESURES DE FACE Les arcs de GILULA : • Le premier arc suit la courbe convexe principale proximales du Scaphoïde, Lunatum et du Triquetrum • Le deuxième arc suit le bord distal des ces trois os • Le troisième arc suit la courbe proximale du Capitatum et de l’ Hamatum • Un arc brisé indique une rupture de l’intégrité de l’articulation à ce niveau Position du Scaphoïde : SIGNE DE L’ANNEAU Le scaphoïde est en flexion palmaire, il apparaît raccourci. Son tubercule se projette sous forme d’anneau Un diastasis Scapho-Lunaire ou Luno-Triquétral : Élargissement de l’interligne articulaire scapholunaire ( > 2-3 mm) instabilité scapho-lunaire disjonction scapho-lunaire laxité pathologique normal Bascule du Lunatum : VISI (Volar Intercalated Segmental Instability) : le Lunatum présente un aspect triangulaire flexion palmaire du Lunatum (corne post. pointue) scaphoïde en flexion (signe de l’anneau) correspondant à une atteinte du ligament Lunato -Triquetral (diastasis Luno-Triquétral) DISI (Dorsal Intercalated Segmental Instability) : la face inférieure du Lunatum garde vers l’arrière et sa corne ant. est plus grosse et plus distale déplacement du Lunatum en extension (corne ant. arrondie) scaphoïde en flexion (signe de l’anneau) atteinte du ligament Scapho-Lunaire et du ligament Radio-Scapho-Lunaire Ulna court ou long : Mesure de la hauteur radiale (valeur moyenne 9 mm) Hauteur du carpe : Rapport des distances entre l’espace carpo-métacarpien et l’espace radio-carpien et la longueur du 3ème métacarpien Indice radio-lunaire : Rapport de la largeur du Lunatum dépassant le bord interne de l’extrémité inférieure du radius sur la largeur totale du Lunatum Valeur ≤ 0,2 MESURES DE PROFIL Angle radio-lunaire : Angle formé par l’intersection de l’axe du radius et l’axe du Lunatum Valeur ≤ 15° Angle radio-capitatum : Angle formé par l’axe du Radius et l’axe du Capitatum Valeur ≤ 15° Angle luno-capitatum : Angle formé par l’intersection des axes du Lunatum et du Capitatum Valeur ≤ 15° Angle de la glène radiale: Cet angle est formé par la pente de la glène radiale et la perpendiculaire à l’axe du Radius Valeur moyenne : 10° Valeur normale : 2° à 20° Angle luno-triquétral: Angle déterminé par l’intersection des axes du Lunatum et du Triquétrum INSTABILITE VENTRALE VISI se produit entre le Triquétum et la colonne médiane angle Scapho-Lunaire ≤ 30° Lunatum en flexion palmaire Capitatum en flexion dorsale angle Capitato-Lunaire = 60° angle Radio-Lunaire = 40° flexion palmaire du Lunatum flexion palmaire du Capitatum INSTABILITE en DORSI-FLEXION DISI se produit entre le Scaphoïde et la colonne médiane angle Scapho-Lunaire > 80° Scaphoïde en flexion palmaire ( horizontalisé ) Lunatum en flexion dorsale angle Capitato-Lunaire élevé angle Radio-Lunaire augmenté flexion dorsale du Lunatum flexion palmaire du Scaphoïde NORMAL Angle Scapho-Lunaire entre 30° et 60° (moyenne 45°) Angle Radio-Lunaire ≤ 15° Angle Radio-Capitatum ≤ 15° Angle Capitato-Lunaire ≤ 15° IMAGERIE NORMALE Face Référence Scaphoïde rétréci, signe de l’anneau Légère visualisation de la corne antérieure arrondie du Lunatum Profil Pas de bascule dorsale du Lunatum Compression Pas de diastasis Scapho-Lunaire IMAGERIE PATHOLOGIQUE Instabilité scapho-lunaire - disjonction Face Référence Scaphoïde rétréci, Profil signe de l’anneau, Bascule dorsale visualisation de la corne du Lunatum antérieure arrondie DISI du Lunatum, léger diastasis Scapho-Lunaire Compression Diastasis Scapho-Lunaire très important Instabilité scapho-lunaire - disjonction Face Référence Scaphoïde rétréci, signe de l’anneau, visualisation de la corne antérieure arrondie du Lunatum Profil Bascule dorsale du Lunatum DISI Compression Diastasis Scapho-Lunaire très important Disjonction scapho-lunaire fracture pôle proximal scaphoïde Face Référence Profil DISI Face Référence Profil DISI Compression Diastasis Scapho-Lunaire Fracture pôle proximal scaphoïde Instabilité scapho-lunaire - disjonction Face Référence Scaphoïde rétréci, signe de l’anneau, vsualisation de la corne antérieure arrondie du Lunatum DISI Bascule dorsale du Lunatum Profil Compression Diastasis Scapho-Lunaire très important Instabilité luno-triquétral VISI bascule dorsale du Capitum bascule palmaire du Lunatum Instabilité radio-carpienne sévère disjonction scapho-lunaire Face référence Signe de l’anneau, translation du carpe, disjonction, diastasis scapho-lunaire Inclinaison Ulnaire modérée Compression Luxation Rétro-Lunaire du carpe Fracture du Triquétrum Face Référence Bascule du lunatum Visualisation très majorée de sa corne antérieure Fracture du triquétrum Profil Luxation rétro-lunaire du carpe stade II Le lunatum n’est plus en rapport avec le Radius et le Capitatum Petits arrachements osseux face post du Capitatum (fracture Triquétrum) Luxation rétro-lunaire du carpe Face Référence Luxation du scaphoïde du lunatum Profil Luxation rétro-lunaire du carpe Luxation du scaphoïde Disjonction radio-ulnaire inférieure Face de référence Ulna long Diastasis radio-ulnaire inf. Supination Diastasis majoré par la prono-supination Profil Radius-ulna superposé Conclusion 1 • Imagerie conventionnelle – implication importante du manipulateur – respect des critères de positionnement du carpe – visualisation de subtiles modifications radiologiques • positionnement normal des os du carpe • élargissement des interlignes • petit arrachement osseux (diastasis de face – bascule de profil) • Imagerie TDM – – – – pas de contraintes de mobilisation du patient acquisition simple (volumique) reconstructions multi-planaires ou 3D grâce à l’arthro-scanner, bonne visualisation des déchirures ou ruptures ligamentaires Conclusion 2 • L’imagerie conventionnelle, bien orientée, réalisée avec rigueur et application, permet le plus souvent – d’assurer ou d’orienter un diagnostic d’instabilité du carpe (+ 90% des cas) – peu onéreuse • L’imagerie TDM apporte de belles images (reconstruction 3D) – Confirme le diagnostic – Réalisation simple – Moins irradiante (une seule acquisition) OUI, LE MANIPULATEUR DOIT SAVOIR METTRE EN EVIDENCE LA MAJORITE DES FRACTURES DU SCAPHOÏDE SANS TDM
