Grille d`évaluation orthophonique des troubles de

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GRILLE D’EVALUATION
ORTHOPHONIQUE DES TROUBLES
DE DEGLUTITION ET D’ALIMENTATION
D’ORIGINE NEUROLOGIQUE
D.CRUNELLE-LILLE
[e-mail]

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1 – Entretien avec les accompagnants
- Nom :
- Prénom :
- Date de naissance : Age :
- Adresse :
- Tél, Mail :
- Vu par : Le :
- Motif de consultation :
- Antécédents médicaux :
Diagnostic :
- Diagnostic posé par : Date :
- Conditions du diagnostic :
- Traitements médicamenteux en cours
- Hospitalisations
- Suivis actuels
- Bilans réalisés

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- Bilans prévus
- Vie quotidienne
* Repas
* Sommeil
* Activités
* Adaptations de l’environnement
* Conditions de vie – sorties, vacances…
- Réactions de l’entourage
* Famille
* Amis
- Evénements particuliers
- Commentaires

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Entretien spécifique pour l’enfant jeune :
Chez l’enfant, certains renseignements sur le démarrage de l’alimentation sont importants à recueillir. Ils
constituent la 1ère partie de cette grille et peuvent être recueillis auprès des parents et par consultation du
carnet de santé
• Conditions de naissance :
r (anoxie, césarienne…)
• Poids de naissance :
• Aspects médicaux :
autres
• Alimentation :
* En période néonatale :
. Manifestations du Reflux Gastro Oesophagien :
* Alimentation à la cuillère :
. À quel âge

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. Nombre de repas par jour :
. Aliments préférentiels :
. Boiss
Boissons préférentielles :
* Conclusions :