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Cancérologie
Références bibliographiques
1. Thésaurus de cancérologie digestive. Tumeurs endocrines
digestives. Mise à jour 12/05/2011. Disponible online : http://
www.tncd.org
2. Adam R, Delvart V, Pascal G et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg
2004;240(4):644-57;discussion 657-8.
3. Adam R, Haller DG, Poston G et al. Toward optimized frontline therapeutic strategies in patients with metastatic colorectal
cancer-an expert review from the International Congress on AntiCancer Treatment (ICACT) 2009. Ann Oncol 2010;21(8):1579-84.
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Questions non résolues
»» Comment sélectionner au mieux les patients pour ce type d’approche
agressive ?
»» Qu’en est-il des métastases extrahépatiques ?
»» Y a-t-il un bénéfice pour le patient même lorsque la maladie récidive en
termes de survie et de qualité de vie ?
»» Quelle est la meilleure combinaison thérapeutique “néo-adjuvante” dans
cette situation et pour quel malade ?
Y a-t-il des indications
à la chimiothérapie adjuvante
dans les cancers gastriques ?
B. Landi (Paris)
O
Ce qu’il faut retenir
La chimiothérapie adjuvante par 5-FU après résection d’un cancer
gastrique est un standard thérapeutique en Asie, alors que son efficacité
était discutée en Europe où la référence est la chimiothérapie périopératoire dans les formes résécables (pour les stades supérieurs à IA) [1].
Une méta-analyse récente, réalisée à partir de données individuelles, a
montré pourtant un bénéfice de la chimiothérapie adjuvante à base de
5-FU chez les patients caucasiens. C’est donc une option chez les patients
n’ayant pas reçu de chimiothérapie néoadjuvante.
thérapie périopératoire à tous les malades de stade
supérieur à IA (T1N0M0) [1].
Au Japon, la chimiothérapie adjuvante par des
analogues oraux 5-FU après résection d’un cancer
gastrique est un standard thérapeutique depuis
longtemps. Une étude de phase III randomisée
XELOX versus surveillance a montré un bénéfice
en survie globale significatif dans la population
asiatique (4). L’efficacité d’une telle stratégie
ne semblait pas s’appliquer aux patients causasiens. Une méta-analyse récente, menée à partir
des données individuelles de 3 838 patients dans
17 essais a montré un bénéfice de la chimiothérapie
niveau
de preuve
n sait que la qualité de la résection chirurgicale et du curage ganglionnaire est essentielle dans les formes résécables de cancer
gastrique. Cependant, les standards thérapeutiques
du traitement associé à la chirurgie varient de par
le monde.
Aux États-Unis, la radiochimiothérapie adjuvante
selon le schéma de MacDonald était efficace dans
une étude de phase III un peu ancienne et qui a fait
l’objet de nombreuses réserves (curage ganglionnaire insuffisant, toxicité d’un schéma, chimiothérapie obsolète). Elle reste néanmoins pratiquée
chez les patients dont l’état général le permet. Il a
été suggéré que le remplacement du FUFOL par le
LV5FU2 simplifié réduisait la toxicité (1).
La chimiothérapie périopératoire est la référence
pour les cancers résécables en Europe. Deux essais
randomisés ont montré des résultats concordants,
avec un allongement significatif de la survie sans
maladie et de la survie globale (2, 3). Les chimiothérapies utilisées étaient respectivement les associations épirubicine + cisplatine + 5-FU et 5-FU +
cisplatine. On ne dispose cependant pas de données
permettant de préciser l’efficacité selon le stade, le
type histologique ou le nombre de cures réalisées.
En France, le standard est de proposer une chimio-
2
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012 | 53
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Questions
non résolues
»» Chez les patients
n’ayant pas eu de chimiothérapie préopératoire,
quand proposer plutôt
une chimiothérapie ou
une radiochimiothérapie
postopératoires ?
»» Faut-il adapter le traitement en cas de linite ?
»» Y aura-t-il une place
dans le futur pour
Herceptin® en adjuvant
en cas de surexpression
de HER2 ?
Cancérologie
postopératoire à base de 5-FU (associations variées
de chimiothérapies) [HR : 0,82 ; IC95 : 0,76-0,90 ;
p < 0,001] (5). Donnée importante, le bénéfice
est aussi significatif dans les populations européennes. En pratique clinique, la faisabilité de la
chimiothérapie postopératoire est néanmoins plus
faible en Europe qu’en Asie.
En pratique, une chimiothérapie postopératoire à
base de 5-FU chez les patients n’ayant pas eu de
chimiothérapie préopératoire et ayant un envahissement ganglionnaire est une option (grade B) [1]. La
chimiothérapie peut être du LV5FU2 ou du FOLFOX
pour une durée de 6 mois (1).
Références bibliographiques
1. Thésaurus de cancérologie digestive. Cancer de l’estomac.
Mise à jour 23/09/2011. Disponible online : http://www.tncd.org
2. Cunningham D, Allum W, Stenning S et al. Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal
Cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.
3. Ychou M, Boige V, Pignon JP et al. Perioperative chemotherapy
compared with surgery alone for resectable gastroesophageal
adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III
trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-21.
4. Bang Y, Kim YW, Yang H et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer: results of the phase III CLASSIC trial.
J Clin Oncol 2011;29(Suppl.):abstr. LBA4002.
5. The GASTRIC Group. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer. A meta-analysis. JAMA 2010;303:1729-37.
Faut-il faire une chimiothérapie
après résection d’un cancer colorectal
de stade II ?
A. Zaanan, J. Taïeb (Paris)
Ce qu’il faut retenir
L’indication d’une chimiothérapie adjuvante après exérèse d’un cancer
colique de stade II reste encore un sujet à controverse. Le thésaurus
national de cancérologie digestive recommande de discuter une chimiothérapie en cas de cancer colique de stade II associé à un facteur de
mauvais pronostic (T4, nombre de ganglions examinés inférieur à 12,
tumeur peu différenciée, invasion veineuse lymphatique ou périnerveuse,
perforation et, pour certains, occlusion), en prenant en compte le statut
MSI de la tumeur, les comorbidités et l’état général du patient (http://
www.tncd.org). Le traitement adjuvant n’est pas recommandé en cas de
tumeur MSI puisqu’il confère un excellent pronostic au patient et qu’il
est capable de prédire la résistance au 5-FU (1). L’influence du phénotype MSI sur la sensibilité à l’oxaliplatine est en cours d’exploration par
l’analyse des données des études MOSAIC et NSABP-C07. En l’absence
de preuve de niveau A, les schémas proposés doivent avoir peu de risque
toxique (fluoropyrimidines orales ou LV5FU2). Le schéma FOLFOX4 peut
se discuter, principalement chez des patients de moins de 70 ans, mais
l’oxaliplatine devra être interrompue dès l’apparition d’une neurotoxicité
de grade 2 (http://www.tncd.org).
Niveau de preuve : accord d’experts (stade II à haut risque), grade B
(stade II MSI).
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Chimiothérapie adjuvante
par fluoropyrimidine seule
Les résultats des principales études ou méta-analyses
sont contradictoires et d’interprétation difficile. En
2007 a été publié l’essai britannique QUASAR, qui
est la première étude à avoir spécifiquement évalué
l’intérêt d’un traitement adjuvant chez des patients
de stade II. Cette étude a randomisé 3 239 patients
après la résection d’un cancer colorectal pour recevoir soit une chimiothérapie par du 5-FU + lévamisole, soit aucun traitement. Le bénéfice de survie
globale (SG) était faible (3,6 %), mais statistiquement significatif en faveur du bras chimiothérapie
(2). Cependant, cette étude avait inclus des tumeurs
rectales (29 %) et des tumeurs de stades I (1 %)
et III (8 %), réduisant ainsi la puissance statistique
et rendant le bénéfice en termes de SG non significatif pour le sous-groupe de patients souffrant
d’une tumeur colique de stade II (2).
Plus récemment, E.S. O’Connor et al. ont évalué
l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidines parmi 43 032 patients de plus de 65 ans