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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. I - mars 2001
dossier
gnant le bord postérieur de la symphyse
pubienne au bord interne de l’ischion en pas-
sant entre le muscle obturateur et son aponé-
vrose et en prolongeant ce segment en arrière
jusqu’au revêtement cutané (figure 5). La dis-
tance du point de ponction ainsi obtenu au
sillon interfessier est mesurée ainsi que la lon-
gueur d’aiguille nécessaire. Le plan de coupe
est tracé sur le patient et le point de ponction
marqué en fonction des données recueillies sur
l’écran. Une injection traçante de 2 ml de lido-
caïne à 1 % est effectuée lors du retrait d’une
aiguille i.m. de 50 mm insérée en visant le bord
interne de l’ischion selon l’angle donné par
l’écran. Une aiguille spinale 22 G de 5 pouces
(12,7 cm) ou plus rarement de 6 pouces
(15,2 cm) est ensuite insérée obliquement en
avant et en dedans, en prenant garde de rester
dans le plan vertical définissant la coupe.
L’angle de l’aiguille avec le plan sagittal n’est
pas constant ; il est, en règle, nettement plus
ouvert chez les femmes que chez les hommes.
Il n’est nécessaire ni d’utiliser un stimulateur ni
de rechercher des paresthésies. Après avoir
dilué 1 ml d’un produit de contraste dans 9 ml
de lidocaïne à 1 %, on injecte 1 ml de cette solu-
tion qui permettra de vérifier son espace de dif-
fusion. Une nouvelle coupe est réalisée dans le
même plan (figure 6, p. 18). Si la diffusion du
contraste ne s’effectue pas entre le muscle
obturateur et son aponévrose, l’aiguille est
repositionnée et l’on procède à une coupe sup-
plémentaire. Lorsqu’une diffusion correcte est
obtenue, une injection traçante est effectuée
sur 5 cm au retrait de l’aiguille avec un
mélange de 8 ml d’anesthésiques locaux et
40 mg d’acétate de méthylprednisolone. Une
coupe de contrôle est alors réalisée pour véri-
fier la diffusion de la solution injectée (figure 7,
p. 18).
I
NDICATIONS DES INFILTRATIONS
Blocs anesthésiques
La disparition de la douleur périnéale en posi-
tion assise dans les 10 minutes suivant un bloc
anesthésique indique une probable souffrance
du nerf pudendal. Le bloc diagnostique permet
d’apporter un argument en faveur d’une organi-
cité du syndrome douloureux à condition d’être
strictement péritronculaire, d’utiliser de faibles
volumes d’anesthésiques locaux et de faire
l’objet d’un contrôle rigoureux.
Blocs thérapeutiques
L’adjonction d’un corticoïde retard permet
d’avoir un effet thérapeutique plus ou moins
durable. Une aggravation transitoire de la
douleur pouvant durer de 2 à 10 jours est pos-
sible et le patient doit en être averti. Elle s’es-
tompe ensuite progressivement pour parfois
récidiver, le plus souvent de façon atténuée,
quelques semaines plus tard. Une nouvelle
infiltration procurera fréquemment un soula-
gement plus complet et plus durable. Deux ou
trois infiltrations sont généralement néces-
saires. La première est en règle réalisée au
niveau de l’épine sciatique car c’est le site le
plus fréquent du conflit. La localisation de la
deuxième infiltration dépend du résultat
obtenu par la première : si un soulagement de
quelques semaines a été obtenu après une
injection à l’épine sciatique, celle-ci est
renouvelée. Si l’amélioration n’a pas dépassé
nettement la durée d’action des anesthé-
siques locaux, la deuxième injection est effec-
tuée dans le canal d’Alcock. L’effet analgé-
sique des corticoïdes injectés ne se dessine
habituellement que deux à trois semaines
après l’injection, parfois après une aggrava-
tion transitoire de quelques jours. Il est peut-
être plus en rapport avec une atrophie des tis-
sus fibreux comprimant le nerf qu’avec un
effet anti-inflammatoire, en règle, plus
prompt à se manifester.
C
OMPLICATIONS DES INFILTRATIONS
Les contre-indications classiques de toute
anesthésie locorégionale doivent être, bien
entendu, respectées : infection au point de
ponction, troubles de la crase sanguine, traite-
ment anticoagulant. La réalisation d’un test
d’aspiration devrait permettre d’éviter une
injection intravasculaire. L’utilisation d’un corti-
coïde retard peut être à l’origine d’effets géné-
raux souvent bénins : gastralgies, rétention
hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage
pendant quelques jours. Des injections péri-
tronculaires itératives de corticoïdes retard
sont susceptibles de provoquer une atrophie du
nerf avec dégénérescence graisseuse. Il est
donc préférable de réaliser les explorations
électrophysiologiques du nerf pudendal avant
de répéter les infiltrations. Il convient d’espacer
les infiltrations de 6 à 8 semaines au moins et
de limiter le nombre d’injections (2 à 4).
Figure 3. Infiltration transfessière du
nerf pudendal dans la pince liga-
mentaire, sous ampli de brillance :
repère osseux de l’épine sciatique.
3.
Figure 4. Infiltration du nerf puden-
dal dans le canal d’Alcock sous
scanner : le scout view.
4.
Figure 5. Infiltration du nerf
pudendal dans le canal d’Alcock
sous scanner : la simulation du
trajet de l’aiguille.
5.
Figure 2. Position du patient lors de
l’infiltration transfessière du nerf
pudendal dans la pince ligamen-
taire, au voisinage de l’épine scia-
tique sous ampli de brillance.
2.