L e s d o u l e... B

Les douleurs pelvi-périnéales
Blocs du périnée
RÉSUMÉ • RÉSUMÉ • RÉSUMÉ • RÉSUMÉ • RÉSUMÉ • RÉSUMÉ • RÉSUMÉ • RÉSUMÉ • RÉSUMÉ •
■ M. Bensignor*
RÉSUMÉ • RÉSUMÉ •
L’existence de conflits
d’origine neuro-ligamentaire avec le nerf
pudendal, au niveau de
la pince postérieure
(ligament sacro-épineux et ligament
sacro-tubéral) ou au
contact du prolongement falciforme du
ligament sacro-tubéral
dans le canal pudendal
d’Alcock, justifie la
réalisation d’infiltrations à visée diagnostique et thérapeutique. De nombreuses
douleurs
semblent
médiées ou amplifiées
par le sympathique, ce
qui permet d’envisager
des blocs périduraux à
différents niveaux.
MOTS-CLÉS :
douleur périnéale ;
névralgie pudendale ;
coccygodynie ;
douleur anorectale
* Unité d’évaluation et traitement
de la douleur, clinique Viaud,
40, rue Fontaine de Barbin, 44000 Nantes.
Tél. : 02 40 37 26 26. Fax : 02 40 37 26 50.
E-mail : [email protected]
BLOCS
Trois abords principaux ont été décrits : périnéal et transfessier à l’épine sciatique ou dans
le canal d’Alcock. Certains gynécologues pratiquent également des blocs paracervicaux dans
des indications spécifiques, en particulier obstétricales.
Voie périnéale
La technique classique décrite dans les
manuels d’anesthésie locorégionale (Moore,
1970) consiste en un abord périnéal conduit par
un toucher rectal en dedans de la branche
ischiopubienne. Elle est inconfortable et peu
précise pour le patient comme pour l’opérateur.
Elle ne permet pas d’accéder à l’épine sciatique, siège des conflits les plus fréquents. Elle
doit donc être abandonnée.
Voie transfessière à l’épine sciatique
L’épine sciatique est un repère radiologique
fiable pour localiser le nerf pudendal dans la
pince ligamentaire entre ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral (figure 1, voir p. 13). Le
bloc est donc effectué de préférence sous
amplificateur de brillance. Le patient est installé en décubitus ventral, puis de trois quarts,
cuisse légèrement fléchie en glissant un coussin sous la hanche du côté à infiltrer (figure 2).
L’épine sciatique est située sur la ligne horizontale qui joint le coccyx au bord supérieur
du grand trochanter. Dans cette position, elle
est visualisée sur l’écran, à l’union de la
grande et de la petite ouverture sciatique, en
dedans de l’articulation coxo-fémorale. Il peut
être nécessaire d’incliner le tube de 10° à 30°
pour la dégager de la branche ilio-pubienne
qui se superpose en avant. Après préparation
antiseptique de la peau, une aiguille i.m. 22 G50 mm est insérée verticalement à partir du
point marqué. Une injection traçante est effectuée avec 2 ml de lidocaïne à 1 %, au retrait de
l’aiguille. Une aiguille spinale 22 G-90 mm est
ensuite insérée jusqu’au contact de l’épine
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. I - mars 2001
sciatique. Sa position est contrôlée à l’écran et
au besoin rectifiée jusqu’à ce que le contact
osseux soit perçu, l’aiguille reposant sur la
pointe de l’épine sciatique (figure 3). Elle est
alors légèrement retirée et réinsérée de 0,5 à 1
cm médialement dans le ligament sacro-épineux dont la consistance et l’épaisseur, très
variables, sont notées au passage. Des paresthésies peuvent être évoquées dans l’anus
et/ou dans les organes génitaux externes.
L’usage d’un neurostimulateur n’est pas
nécessaire car la position anatomique du nerf
est constante par rapport aux repères anatomiques osseux. Les injections intraneurales
doivent bien sûr être évitées.
Canal d’Alcock
Lorsque l’on cherche à aborder le nerf pudendal dans le canal d’Alcock, le seul repère
osseux possible est constitué par le cadre
obturateur, oblique en avant, en dedans et un
peu en bas. Si la recherche de paresthésies est
théoriquement possible, avec ou sans stimulateur, au-dessus du tiers antérieur de la
branche ischio-pubienne, elle nécessite d’utiliser une aiguille longue, flexible et difficile à
diriger. La localisation de l’extrémité de l’aiguille dans le plan sagittal est constamment
incertaine : dans la graisse de la fosse ischiorectale (en dedans) ou trop profond dans le
muscle obturateur (en dehors), le bloc sera
inefficace. Le risque de perforation rectale,
vaginale ou vésicale est loin d’être négligeable. La ponction ou l’électrostimulation de
la paroi latérale du vagin, de la loge prostatique ou des vésicules séminales provoquent
une douleur qui peut simuler des paresthésies
dans le territoire du nerf pudendal. Pour
toutes ces raisons, un repérage tomodensitométrique est indispensable.
Le patient est installé en décubitus ventral. Un
“mode radio” (scout view) est réalisé sur le
bassin, puis une coupe verticale passant par le
milieu du trou obturateur (figure 4). Le trajet
idéal de l’aiguille est simulé sur l’écran en joi-
15
d o s s i e r
2.
Figure 2. Position du patient lors de
l’infiltration transfessière du nerf
pudendal dans la pince ligamentaire, au voisinage de l’épine sciatique sous ampli de brillance.
3.
Figure 3. Infiltration transfessière du
nerf pudendal dans la pince ligamentaire, sous ampli de brillance :
repère osseux de l’épine sciatique.
4.
Figure 4. Infiltration du nerf pudendal dans le canal d’Alcock sous
scanner : le scout view.
gnant le bord postérieur de la symphyse
pubienne au bord interne de l’ischion en passant entre le muscle obturateur et son aponévrose et en prolongeant ce segment en arrière
jusqu’au revêtement cutané (figure 5). La distance du point de ponction ainsi obtenu au
sillon interfessier est mesurée ainsi que la longueur d’aiguille nécessaire. Le plan de coupe
est tracé sur le patient et le point de ponction
marqué en fonction des données recueillies sur
l’écran. Une injection traçante de 2 ml de lidocaïne à 1 % est effectuée lors du retrait d’une
aiguille i.m. de 50 mm insérée en visant le bord
interne de l’ischion selon l’angle donné par
l’écran. Une aiguille spinale 22 G de 5 pouces
(12,7 cm) ou plus rarement de 6 pouces
(15,2 cm) est ensuite insérée obliquement en
avant et en dedans, en prenant garde de rester
dans le plan vertical définissant la coupe.
L’angle de l’aiguille avec le plan sagittal n’est
pas constant ; il est, en règle, nettement plus
ouvert chez les femmes que chez les hommes.
Il n’est nécessaire ni d’utiliser un stimulateur ni
de rechercher des paresthésies. Après avoir
dilué 1 ml d’un produit de contraste dans 9 ml
de lidocaïne à 1 %, on injecte 1 ml de cette solution qui permettra de vérifier son espace de diffusion. Une nouvelle coupe est réalisée dans le
même plan (figure 6, p. 18). Si la diffusion du
contraste ne s’effectue pas entre le muscle
obturateur et son aponévrose, l’aiguille est
repositionnée et l’on procède à une coupe supplémentaire. Lorsqu’une diffusion correcte est
obtenue, une injection traçante est effectuée
sur 5 cm au retrait de l’aiguille avec un
mélange de 8 ml d’anesthésiques locaux et
40 mg d’acétate de méthylprednisolone. Une
coupe de contrôle est alors réalisée pour vérifier la diffusion de la solution injectée (figure 7,
p. 18).
INDICATIONS DES INFILTRATIONS
5.
Blocs anesthésiques
Figure 5. Infiltration du nerf
pudendal dans le canal d’Alcock
sous scanner : la simulation du
trajet de l’aiguille.
16
La disparition de la douleur périnéale en position assise dans les 10 minutes suivant un bloc
anesthésique indique une probable souffrance
du nerf pudendal. Le bloc diagnostique permet
d’apporter un argument en faveur d’une organicité du syndrome douloureux à condition d’être
strictement péritronculaire, d’utiliser de faibles
volumes d’anesthésiques locaux et de faire
l’objet d’un contrôle rigoureux.
Blocs thérapeutiques
L’adjonction d’un corticoïde retard permet
d’avoir un effet thérapeutique plus ou moins
durable. Une aggravation transitoire de la
douleur pouvant durer de 2 à 10 jours est possible et le patient doit en être averti. Elle s’estompe ensuite progressivement pour parfois
récidiver, le plus souvent de façon atténuée,
quelques semaines plus tard. Une nouvelle
infiltration procurera fréquemment un soulagement plus complet et plus durable. Deux ou
trois infiltrations sont généralement nécessaires. La première est en règle réalisée au
niveau de l’épine sciatique car c’est le site le
plus fréquent du conflit. La localisation de la
deuxième infiltration dépend du résultat
obtenu par la première : si un soulagement de
quelques semaines a été obtenu après une
injection à l’épine sciatique, celle-ci est
renouvelée. Si l’amélioration n’a pas dépassé
nettement la durée d’action des anesthésiques locaux, la deuxième injection est effectuée dans le canal d’Alcock. L’effet analgésique des corticoïdes injectés ne se dessine
habituellement que deux à trois semaines
après l’injection, parfois après une aggravation transitoire de quelques jours. Il est peutêtre plus en rapport avec une atrophie des tissus fibreux comprimant le nerf qu’avec un
effet anti-inflammatoire, en règle, plus
prompt à se manifester.
COMPLICATIONS DES INFILTRATIONS
Les contre-indications classiques de toute
anesthésie locorégionale doivent être, bien
entendu, respectées : infection au point de
ponction, troubles de la crase sanguine, traitement anticoagulant. La réalisation d’un test
d’aspiration devrait permettre d’éviter une
injection intravasculaire. L’utilisation d’un corticoïde retard peut être à l’origine d’effets généraux souvent bénins : gastralgies, rétention
hydro-sodée, bouffées vasomotrices du visage
pendant quelques jours. Des injections péritronculaires itératives de corticoïdes retard
sont susceptibles de provoquer une atrophie du
nerf avec dégénérescence graisseuse. Il est
donc préférable de réaliser les explorations
électrophysiologiques du nerf pudendal avant
de répéter les infiltrations. Il convient d’espacer
les infiltrations de 6 à 8 semaines au moins et
de limiter le nombre d’injections (2 à 4).
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. I - mars 2001
Les douleurs pelvi-périnéales
RÉSULTATS DES INFILTRATIONS
Globalement, dans les névralgies pudendales,
les infiltrations du nerf pudendal permettent de
soulager 70 % des patients avec un recul de
12 mois au moins par rapport à la dernière infiltration, avec une moyenne de 2,2 infiltrations
par patient.
articulaire, végétative, psychologique et émotionnelle, et sociale. Les blocs diagnostiques et
thérapeutiques constituent un des éléments
importants d’une approche pluridisciplinaire
souvent nécessaire.
■
POUR
CONCLUSION
L’approche clinique des douleurs périnéales
nécessite une analyse symptomatique rigoureuse pour apprécier les parts respectives des
composantes neurologique, musculaire, ostéo-
Figure 6.
Infiltration du nerf
pudendal dans le
canal d’Alcock
sous scanner :
l’infiltration entre
l’aponévrose de
l’obturateur
interne et le
muscle.
6.
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EN SAVOIR PLUS
...
❒ Bensignor M, Labat J, Robert R, Lajat Y. Douleur périnéale et souffrance des nerfs honteux internes. Douleur et
analgésie 1990 ; 3 : 99-101.
❒ Moore DC. Regional block, 179-187. 1 vol. C. Thomas
(ed.) Springfield. U.S.A.
Figure 7.
Infiltration du
nerf pudendal
dans le canal
d’Alcock sous
scanner : le
contrôle de la
bonne diffusion
de la solution
injectée.
7.
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