Syndrome du Piriforme

Syndromes Canalaires du Bassin
Philippe MEYER
Pascal Huot – Maryse Moinard- Marie-Hélène Moreau-Durieux
Gérald Paris – Eric Pelé - Lionel Pesquer – Alain Silvestre
CAFCIM 29 septembre 2012
Syndrome du Piriforme
Syndrome d’Alcock
Syndrome du
Piriforme
= compression du Nerf Sciatique dans le
canal infra piriforme (6% des sciatalgies)
1,7%
Anatomie du Piriforme
• Insertion : face antérieure du sacrum autour des
1er, 2ème, 3ème et 4ème trou sacrés.
• Passe par la grande échancrure sciatique.
• Terminaison : par un tendon sur le bord
supérieur du trochanter majeur.
Anatomie du Piriforme
D’après L. Perlemuter et J. Waligora
• Canal supra piriforme : avec sacro iliaque (nerf glutéal
supérieur)
• Canal infra piriforme : avec le muscle gemellus
supérieur (nerf Sciatique, nerf glutéal inférieur, nerf pudendal)
Rôle du Piriforme
• = ligament « actif » :
• Pour la sacro iliaque  verticalise le sacrum en
postion debout.
• Pour la coxo fémorale  limite l’extension de la
hanche
• Rotateur externe de la hanche en extension.
• Abducteur de la hanche en flexion.
Rôle du Piriforme
• A la marche  phases successives de
contraction et d’étirement.
Harmonise et synchronise le mouvement
du sacrum par rapport à l’iliaque en
évitant le surmenage des sacro-iliaques
• En relâchement  ouverture du canal
infra piriforme.
• En contraction  fermeture 
possibilité de compression du contenu.
Clinique
• Fessalgie unilatérale irradiant à
la face postérieure de la cuisse.
• Facteurs aggravants :
• Station assise prolongée.
• Efforts de soulèvement.
• Montée des escaliers
• Signes négatifs :
• Absence de lombalgie et de syndrome
rachidien.
• Douleur non impulsive à la toux.
• Pas de signe de Lasègue.
Syndrome du Piriforme et Pathologie Sportive
• Course de fond : hypersollicitations répétées.
• Cyclisme : selle, « danseuse », grands braquets.
• Sports asymétriques : Golf, Hockey sur gazon …
Diagnostic
• Signes négatifs : pas d’atteinte rachidienne,
radiculaire, des sacro iliaques ou des
coxofémorales.
• Signes positifs : point douloureux du bord
latéral du sacrum.
• Manœuvres (Freiberg, Pace et Nagle,
Beatty, FAIR test)
Examens complémentaires
• Deux objectifs :
 Eliminer les sciatiques
d’origine rachidienne ou
discale +++
 Différencier des autres
sciatiques tronculaires.
Examens complémentaires
• Radiographies standards :
Rachis, bassin, hanches
étude des structures
osseuses et articulaires.
• Echographie : peu d’intérêt
du fait de la profondeur des
structures.
• EMG : contributif si positif.
Examens complémentaires : IRM
= meilleur examen pour l’anatomie locale
T1 = anatomie
T2 FS = hypersignal
Examens complémentaires : IRM
Coupe sagittale oblique
Examens complémentaires : IRM
Pas toujours contributive (pathologie fonctionnelle)
fonctionnelle
Etiologies
• Nombreuses et variées.
• Trois catégories :
 Les étiologies indirectes
• Dysfonctionnement régionaux venant de la sacro
iliaque ou de la coxo fémorale
• Troubles morphostatiques : hyperlordose, inégalité
de longueur des membres inférieurs.
• Chirurgie du rachis, pathologies intrapelviennes
tumorales ou infectieuses
Etiologies
 Les anomalies
anatomiques du
nerf sciatique.
• Disposition
« normale » 72 à 84 %
• Variantes :
• Division haute du
sciatique.
• Muscle bipartite.
Etiologies
 Les anomalies acquises du muscle.
• Fibrose post traumatique après :
• Chute sur la fesse
• Micro traumatisme répété (selle de vélo)
• Compression prolongée (long voyage en voiture)
• Hypertrophie musculaire (surmenage) :
• Provoquée par le sport (course de fond)
• Compression avec œdème du nerf cercle vicieux 
symptomatologie d’effort
Traitement
• Traitement conservateur :
Repos sportif, correction des facteurs
favorisants ( technopathies), kinésithérapie
(Etirements)
• Infiltrations :
Traitement
• Traitement anesthésique d’épreuve +++
• Dérivés cortisonés.
• Toxine botulique.
• Sous contrôle scanographique.
Traitement
• Chirurgie :
• Rare
• Après échec du ttt conservateur et certitude
diagnostique.
• Neurolyse du nerf sciatique avec section du
muscle piriforme
• Possibilité de technique mini invasive , voire
d’abord endoscopique.
Que faut il retenir ?
• Compression du nerf sciatique dans le canal infra
piriforme.
• Fessalgie unilatérale irradiant à la cuisse
• Pathologie sportive (course, cyclisme …)
• Diagnostic d’exclusion après avoir éliminés les autres
sciatalgies (rachidiennes, discales, tronculaires)
• Examens complémentaires pas toujours performant
mais IRM +++
• Traitement conservateur avec infiltration sous TDM
• Chirurgie rare
Syndrome
d’Alcock
(Névralgie pudendale)
Anatomie
1,7%
Anatomie : Muscle Obturateur Interne
• = un des 6 muscles pelvi-trochantériens :
• Deux d’origine endo-pelvienne
• Muscle Piriforme.
• Muscle Obturateur Interne.
• Deux d’origine exo-pelvienne
• Muscles Jumeaux Supérieur
et Inférieur.
• Muscle Carré Fémoral.
• Muscle Obturateur Externe.
•  Rotateurs externes de la Hanche.
Anatomie : Muscle Obturateur Interne
• Origine : face endo pelvienne de l’os coxal.
• Trajet d’abord postérieur.
• Puis réflexion à angle droit en passant sous l’épine
sciatique dans la petite échancrure sciatique.
• Terminaison : face médiale du grand trochanter.
• Origine : S2-S3-S4
Nerf pudendal
•  canal infra piriforme :
sortie grande échancrure
sciatique
• Contourne en arrière l’épine
ischiatique
 rentrée petite échancrure
sciatique (entre le ligament sacro
spinal et le ligament sacro tubéral).
•  fosse ischio rectale
Nerf pudendal
•  Chemine dans un
dédoublement du fascia du
Muscle Obturateur interne :
canal pudendal ou canal
d’Alcock
•
Trois branche terminales :
• Nerf rectal inférieur
• Nerf périnéal
• Nerf dorsal du clitoris ou
de la verge
Clinique
• Algies périnéales (et non du pelvis) d’installation
insidieuses pouvant irradier : région glutéale, pubis,
coccyx, membre inférieur
• Chez 1/ 3 des patients  épisode aigu
(traumatisme, post chirurgie …)
• Facteurs favorisants :
• Position assise,
• déplacements automobiles répétés,
• cyclisme +++.
• Sensation de corps étranger
intra rectal ou intra vaginal.
Clinique
• Douleur à type de brûlure ou de
paresthésies lancinantes.
• Survenant à la position assise (soulagés
par la position debout dans 80%)
• Maximum en fin de journée (pas la nuit).
• Aggravée après la défécation, après un
rapport sexuel, après l’éjaculation.
• Constipation mais pas de troubles
urinaires.
Examen Clinique
• Pauvre +++
• Douleur exquise au TR à la
palpation de l’épine sciatique (paroi
postéro latérale du rectum.
• Bilan gynécologique, urologique et
proctologique normaux.
• Imagerie (Radiographie, TDM, IRM)
négative
Critères Diagnostiques
• Douleur dans le territoire du nerf pudendal
(de l’anus à la verge ou au clitoris en passant par
le périnée).
• Prédominant en position assise.
• Ne réveillant pas la nuit.
• Sans déficit sensitif objectif.
• Avec un bloc anesthésique positif.
Traitement : Infiltrations
• But :
• Confirmer l’hypothèse diagnostique en réalisant
un bloc analgésique (anesthésiques) +++
• Tenter de traiter la douleur (corticoïdes)
• Sous contrôle scanographique +++
• + Contraste  diffusion du produis
• Deux sites conflictuels :
• Pince ligamentaire à hauteur de l’épine
sciatique.
• Le canal pudendal (d’Alcok)
Infiltrations au niveau de
l’épine sciatique
• Principale zone de conflit
• Zone la plus proximale du conflit.
• Accès aisé.
Technique
• Décubitus ventral.
• Coupe sur les épines
sciatiques
• Aiguille au niveau de la
pince ligamentaire 
aspect de lentille
biconvexe.
Infiltrations au niveau du
canal d’Alcock
• Plus distal
• Accès plus difficile
Technique
• Décubitus ventral.
• Coupe sur les trous obturés
• Aiguille au niveau du fascia
du muscle obturateur
interne  opacification du
canal pudendal (sans les
fosses ischio rectales)
Traitement
• Chirurgie :
• Patient souffrant depuis 1 an.
• Après échec du ttt conservateur et certitude
diagnostique (test anesthésique).
• Voie transglutéale traitant les 2 zones de conflit.
• Résultats au bout de 6 mois.
• 70 % de bons résultats (Robert R.)
Que faut il retenir ?
• Compression du nerf pudendal soit au niveau de
l’épine sciatique, soit dans le canal d’Alcock.
• Algies périnéales majorée par la position assise.
• Pathologie sportive (cyclisme)
• Bilan gynécologique, urologique et proctologique
normaux.
• Imagerie (Radiographie, TDM, IRM) négative
• Traitement conservateur avec infiltration sous TDM
• Chirurgie rare
Organisation Scientifique
Dr Gilles REBOUL
Centre de Consultation de
la Clinique du Sport
Avec la participation de :
Dr Jean-Louis BRASSEUR
Dr Bernard ROGER
Pr Jean-Henri JAEGER
Dr Jacques RODINEAU
Dr Marc BOUVARD
Dr Jean-Marcel FERRET
Samedi 17 Novembre 2012
XIème Ateliers d’Echographie Ostéoarticulaire du CIAL
Main – Poignet – Membre Supérieur
Clinique du Sport
P. Huot, Ph. Meyer, M. Moinard
M.H. Moreau-Durieux, G. Paris, L. Pesquer,
E. Pelé, A. Silvestre
Renseignements : Sophie FREIRE
05 56 12 16 93 ou [email protected]
www.image-echographie.net