Prise en charge des vulvodynies Séverine Puppo Définition Douleur périnéale chronique (au moins 6 mois) Inconfort vulvaire: brûlure sans anomalie clinique décelable – Douleur permanente dans la journée – Pas de prurit – Pas de réveil nocturne – Début souvent insidieux après un événement déclenchant événement de vie (deuil, divorce, chômage, infidélité…) événement affectant la région uro-génitale (hystérectomie, traitement d’une infertilité, accouchement compliqué, infection urinaire, candidose, herpès…) Diagnostic Le Diagnostic repose sur l’examen clinique (biopsie inutile) Diagnostic différentiel – – – – Infection (candida, HSV…) Dermatose (lichen plan, scléreux) Néoplasie (carcinome épidermoide) Neuropathie pudendale Classification – – Généralisée ou localisée: clitoris, fourchette, petite lèvre… Provoquée 70%, spontanée 30% ou mixte Classification Vulvodynie généralisée non provoquée – Vestibulodynie provoquée – Vulvodynie localisée de contact – Patientes plus jeunes, ATCD fréquent de candidoses à répétition – Dyspareunie et brûlure au niveau du vestibule – Svt associée à un érythème vestibulaire – Dlr reproduite par le test du coton-tige = Vulvovodynie essentielle – Brûlure spontanée diffuse – Pas de réveil nocturne – Examen clinique négatif – Svt patiente ménopausée – Diagnostic d’élimination Retentissement psychologique et physique Anxiété, dépression Localisation des symptômes – – – – – – Honte Peur d’une IST Diminution de la libido Défaut de lubrification Evitement des rapports sexuels Vaginisme Prise en charge Information aux patientes – – – – Croire à leur douleur Nommer la maladie « vulvodynie » Rassurer la patiente (IST, cancer, état précancéreux) Amélioration possible (délai) Prise en charge Traitement empirique : celui des douleurs chroniques Traitement local – – – – – Gel de Xylocaïne (avant les rapports, VD de contact) Lubrifiants Oestrogénothérapie locale (atrophie vulvaire) Corticoïdes locaux Crème émolliente Prise en charge Médicaments de la douleur neuropathique – – Antidépresseurs: Laroxyl® 25 à 50mg/j Antiépileptiques : Lyrica® 75mg x2/j à 300mgx2/j – Augmentation progressive des doses (balance bénéfices / effets secondaires) – 6 mois puis diminution progressive des doses jusqu’à l’arrêt Thérapeutiques physiques: Kinésithérapie de relaxation périnéale Prise en charge Prise en charge psychologique – – – Ecoute et empathie: le plus souvent suffisant +/- Psychothérapie si dépression, anxiété (facteur d’entretien) +/- Psychothérapie de couple si problème de couple Chirurgie (vestibulodynies) 50% de succès (indications?) Neuropathie pudendale Issu de S2, S3, S4 Vers la région glutéale Puis fosse ischiorectale: canal d’Alcock (dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne) Innervation Nerf pudendal – – – – 2/3 post des grandes lèvres Petites lèvres Clitoris Peau péri-anale Nerfs ilio-hypogastrique, ilioinguinal et génito-fémoral – – – Mont du pubis 1/3 ant des grandes lèvres Paroi abdominale basse Origine de la douleur Deux zones de conflit – Epine sciatique: pince ligamentaire entre ligaments sacroépineux et sacro tubéral – Canal d’Alcock: fibrose de l’aponévrose de l’obturateur interne Physiopathologie: Syndrome canalaire – – Perte de mobilité du nerf pudendal Hyperpression périnéale en position assise Symptomatologie Dlr périnéale neurogène typique – – 60% femmes, 50 à 70 ans Facteur favorisant: vélo, VRP, travail assis Brûlure périnéale +/- paresthésies – Irradiation antérieure (vulve) et/ou postérieure (anorectale) Parfois strictement anale ou sensation de corps étranger intrarectal – Médiane, UL ou BL – Facteur positionnel+++ (position assise) – Aggravation dans la journée – Pas de réveil nocturne – Diagnostic 5 Critères de Nantes indispensables – – – – – Douleur dans le territoire du nerf pudendal Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) Pas de réveil nocturne par la douleur Pas de déficit sensitif objectif Bloc diagnostique positif Infiltration sous scanner: épine sciatique + Alcock Anesthésique local – Corticoïdes à effet retard (Altim®) – Soulagement de plus de 50% de la douleur dans les suites immédiates de l’infiltration en position assise Diagnostic 8 critères complémentaires – – – – – – – – Brûlures, tiraillement, engourdissement, décharges électriques Allodynie ou hyperpathie Sensation de corps étranger endocavitaire Aggravation de la douleur au cours de la journée Douleur à prédominance unilatérale Douleur apparaissant après la défécation Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale) Données de l’EMG chez l’homme ou la femme nullipare Diagnostic 4 critères d’exclusion – – – – Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique Prurit Douleur uniquement paroxystique Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur Diagnostic Signes associés n’excluant pas le diagnostic – – – – – irradiations fessières ou au membre inférieur, notamment en station assise Douleur sus pubienne Pollakiurie et/ou douleur au remplissage vésical Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports Normalité de l’EMG Examens complémentaires EMG périnéal – Augmentation de la latence distale motrice du nerf pudendal (5ms) peu spécifique chez la multipare (fréquence des neuropathies périnéales d’étirement) EMG n’explore pas tous les types de fibres, sa normalité n’élimine pas le diagnostic En pratique: pas d’EMG! IRM pelvienne et lombo-sacrée: normale Traitement Infiltration AL + corticoïdes retard sous TDM (épine + Alcock) – – 50% amélioration 2 à 3 infiltrations Chirurgie: transposition endopelvienne du nerf pudendal par voie transglutéale (R Robert) – Indication: Bloc positif+++ Amélioration 75% Idem 24% Aggravation 1%