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UpDates de Médecine interne g générale Pneumonie acquise à domicile : qui et comment traiter Dr Nicolas Garin Service de médecine, Hôpital du Chablais Service de Médecine Interne Générale Générale, HUG Programme S é i Scénario y Qui traiter ? Dans quel cas peut-on se passer de radio ? Finalement,, pourquoi p q ne p pas traiter les bronchites ? y Quel antibiotique utiliser en 2013 ? Epidémiologie de la pneumonie Recommandations internationales Bactéries atypiques Résistance Ré i t d de Streptococcus St t P Pneumoniae i Résistance de Mycoplasma Pneumoniae y Femme de 48 ans , en BSH BSH, non-fumeuse y Consulte pour EF 38.5, toux avec expectorations, y y y y douleurs thoraciques Pas de voyage récent, pas d’animaux Fil d Fils de 11 ans a eu « bronchite b hit » 12 jjours auparavant, résolue sans antibiotique St t Status: BEG, BEG T 38 38.2, 2 FC 90 / mn, TA 138 / 75 75, FR 20 /mn, SaO2 93 % sous air ambiant V t stagiaire Votre t i i entend t dd des râles âl b bronchiques hi ett vous des râles parenchymateux… Faites-vous Faites vous une radio ? y Examen standardisé de 52 patients (hommes (hommes, 27-89 ans, 2/3 asthme /COPD) y 3 médecins aveugles pour anamnèse et paramètres vitaux vitaux. 24 pneumonies. pneumonies y A: A iinterniste t i t B: B infectiologue i f ti l C pneumologue C: l Wipf et al., Arch Intern Med, 1999 Entendons-nous Entendons nous tous la même chose? S Sen, S Spe, RV+, RVInterniste Infectiologue Pneumologue Sensibilité 0.69 0.47 0.50 Spécificité 0.65 0.58 0.75 RV+ 2.0 1.1 2.0 RV- 0.48 0.91 0.67 Coefficient Kappa: estimation de la concordance 0 0 0 20: très faible 0.0-0.20: 0.21-0.40: faible 0.41-0.60: 0.41 0.60: modérée 0.61-0.80: forte >0.80: presque parfaite Performance globale de l’examen clinique y Impression clinique: RV- (le patient n’a pas besoin de RX) 0.25, probabilité de pneumonie < 2%, mieux que les 4 règles! y …mais RV+ (le patient a besoin d’une RX) 2.0, probabilité de p p pneumonie 13% y En pratique ambulatoire (prévalence de pneumonie basse), on risque de traiter par antibiotique 8 patients ti t pour un seull souffrant ff t de d pneumonie i sii pas de confirmation radiologique y Mais l’état l état clinique du patient ne prime-t-il p p pas sur la radio ? y Pourquoi P i ne pas ttraiter it une grosse » bronchite? «g Emerman, Ann Emerg Med, 1991 Gennis, J Emerg Med 1989 Finalement, pourquoi ne pas traiter les bronchites ? Proportion p de p patients jjugeant g leur toux modérément sévère ou sévère y Essai clinique, clinique randomisé randomisé, aveugle y Patients avec toux depuis < 28 jours, diagnostic de y y y y y présomption: infection des VAI sans pneumonie > 2000 patients inclus dans cabinets de généraliste de 12 pays Européens A Amoxicilline i illi 1000 mg 3 ffois i par jjour vs. placebo, l b pendant 7 jours Age moyen 49 ans ans, 60 % de femmes femmes, 15 % de comorbidités respiratoires (asthme, BPCO) En moyenne, y toux depuis p 9 jjours Sévérité des symptômes notée quotidiennement par le patient dans un journal Little et al., Lancet Infect Dis 2013 Médiane: 6 j (AMX) Vs. 7 j (placebo) P= 0.22 0 22 y 416 patients ti t iinclus l d dans 9 centres t ambulatoires b l t i en Espagne L radio! La di ! Llor, BMJ 2013 Q l antibiotique Quel tibi ti ? y 1 /Amoxicilline +/- Clavulanate y 2/Amoxicilline +/- Clavulanate + clarithromycine y 3/ Cefuroxime, Cefuroxime cefpodoxime y 4/ Azithromycine, clarithromycine y 5/ Levofloxacine, moxifloxacine y 6/ Doxycycline AB empirique ii idé idéale l Etiologie: pneumonie ambulatoire N P Pneumo H.influ., H i fl M.catar. EBGN St h Staph L i Legion M Mycopl, l Chlamy Vi Virus ERSECSMID 2011 4510 6-36 2-10 0-1 0-1 1-5 1-30 10-30 Bochud, 2001 170 20 1.8 0 0 0.6 13.5 10.6 Cilloniz, Cilloniz 2012 568 11 6 11.6 16 1.6 02 0.2 02 0.2 23 2.3 88 8.8 44 4.4 ¾ individuel y Couvrir adéquatement les pathogènes les plus dangereux y Couvrir un maximum de pathogènes y Accélérer la résolution des symptômes y Facilité de prise, bonne biodisponibilité orale y Peu d’effets secondaires / de toxicité ¾ Niveau populationnel y Induire peu de résistances Guidelines for the management of adult lower respiratory tract Infections, ERS/ECSMID, Clinical Microb Inf 2011 B h d et al., Medicine, 2001 Bochud t l M di i 2001 Cilloniz et al., Eur Resp J 2012 y Coûts bas Spectre p des antibiotiques q Spectre p des antibiotiques q S. p pneum H. influ L. p pneum M. p pneum,, C. pneu Virus AMX >95 95 % 75 % non non non AMX /CL >95 % 90 % non non non Strepto p Pneum H.influ. Legion. g pneum M.pneum, p , Virus C.pneu AMX >95 95 % 75 % non non non AMX /CL >95 % 90 % non non non CSP orale >90 % 93 % non non non Spectre p des antibiotiques q Spectre p des antibiotiques q Strepto p Pneum H.influ. Legion. g pneum M.pneum, p , Virus C.pneu Strepto p Pneum H.influ. Legion. g pneum M.pneum, p , Virus C.pneu AMX >95 95 % 75 % non non non AMX >95 95 % 75 % non non non AMX /CL >95 % 90 % non non non AMX /CL >95 % 90 % non non non CSP orale >90 % 93 % non non non CSP orale >90 % 93 % non non non Macrolides 80 % 90 % oui Oui (…) non Macrolides 80 % 90 % oui Oui (…) non D Doyxcycline li 85 % ? (95 %) O i (?) Oui O i Oui non Spectre p des antibiotiques q Strepto p Pneum H.influ. Legion. g pneum M.pneum, p , Virus C.pneu AMX >95 95 % 75 % non non non AMX /CL >95 % 90 % non non non CSP orale >90 % 93 % non non non Macrolides 80 % 90 % oui Oui (…) non D Doyxcycline li 85 % ? (95 %) O i (?) Oui O i Oui non Fluoroquinolones >95 % 100 % oui oui non Guidelines de la Société Suisse des maladies infectieuses , 2003 Patients ambulatoire 1e choix 2e choix amoxicilline Macrolide (si R pneumocoque basse) doxycycline Fluoroquinolone (si R pneumocoque haute) Recommandations ERS /ESCMID 2011 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007 Succès clinique, couverture atypiques vs pas de couverture atypiques Maimon et al, ERJ 2008 Pourquoi q couvrir les atypiques yp q ne donne p pas de meilleurs résultats ? y Prévalence réelle faible? f ? ¾ Variations réelles : temporelles, géographiques, classe d’âge g ¾ Variations artificielles: méthode de détection y Pathogénicité faible? ¾ Pneumonies peu sévères, d’évolution spontanément favorable ¾ Co-infections C f avec S.pneumoniae S ¾ (Exception: Legionella mais peu fréquente en ambulatoire) y Mesure de l’efficacité trop tardive ? Robenshtock et al., Cochrane Collaboration, 2008 FIG. 1. FIG 1 Streptococcus pneumoniae: proportion of invasive isolates non-susceptible to penicillin (PNSP) in 2008. Résistance du pneumocoque à la pénicilline ug/ml Ancien seuil Nouveau seuil (2008) Sensible <= 0.06 <=2 Intermédiaire 0.12‐1 4 Résistant >=2 >= 8 93.2 10.3 1.2 MMWR, December 19, 2008 Streptococcus pneumoniae: proportion of invasive isolates non-susceptible to erythromycin in 2008 Résistance du p pneumocoque q aux fluoroquinolones: attention danger y Résistance Ré i survient i suite i à mutations i successives i d dans gènes des topoisomérases y Résistance augmente rapidement avec l’utilisation l utilisation des quinolones en 1e ligne du traitement des infections des voies aériennes (Canada, Asie du S.-E.) y Résistance microbiologique = résistance clinique («breaktrough bacteremia») y Utilisation des FQs est associée à prévalence des BLSE y Utilisation Utili ti d des FQs FQ estt associée ié à M M.TBC TBC résistants é i t t aux quinolones Batista et al, Eur Resp J 2012 Résistance des pneumocoques, Suisse Romande, 2012 Amoxicilline Sensible Intermédiaire Résistant 88.2 8.2 3.6 Résistance des pneumocoques, Suisse Romande, 2012 Sensible Intermédiaire Résistant Amoxicilline 88.2 8.2 3.6 Macrolides 75 4 75.4 03 0.3 24 4 24.4 Résistance des pneumocoques, Suisse Romande, 2012 Résistance des pneumocoques, Suisse Romande, 2012 Sensible Intermédiaire Résistant Amoxicilline 88.2 8.2 3.6 Macrolides 75 4 75.4 03 0.3 24 4 24.4 Quinolones 98.9 0.0 1.1 Evolution de la résistance de S.pneumoniae en Suisse Romande 30 Sensible Intermédiaire Résistant Amoxicilline 88.2 8.2 3.6 Macrolides 75 4 75.4 03 0.3 24 4 24.4 Quinolones 98.9 0.0 1.1 Doxycycline 79.3 1.8 18.9 25 20 Amoxicilline Macrolides Fluoroquinolones Doxycycline 15 10 5 0 2010 2011 2012 Mycoplasmes y p résistants aux macrolides AB di disponibles ibl Amoxicilline / clavulanate Pour Contre Commentaire Excellente couverture S.pneumoniae Ne couvre pas les atypiques 1e choix si pas d’allergie y Chine, Japon: 80 % y E.-U: 8 % y Israël: 32 % y Italie: 26 % y Allemagne: All 3% y France: 10 % Tschan et al., Swiss Medical Forum 2012 Okada et al, CID 2012 AB di disponibles ibl AB di disponibles ibl Pour Contre Commentaire Pour Contre Commentaire Amoxicilline / clavulanate Excellente couverture S.pneumoniae Ne couvre pas les atypiques 1e choix si pas d’allergie Amoxicilline / clavulanate Excellente couverture S.pneumoniae Ne couvre pas les atypiques 1e choix si pas d’allergie Macrolides Couverture des atypiques q Pneumocoques résistants; interactions Ag garder p pour 2e ligne Macrolides Couverture des atypiques q Pneumocoques résistants; interactions Ag garder p pour 2e ligne Pression de sélection 1e choix si allergie à la pénicilline Fluoroquinolones Couverture des pneumocoques et des atypiques AB disponibles p Amoxicilline / clavulanate Macrolides Traitement antibiotique empirique: conclusions Pour Contre Commentaire Excellente couverture S pneumoniae S.pneumoniae Ne couvre pas les atypiques 1e choix si pas d’allergie Couverture des atypiques y Le taux de succès des aminopénicillines et des quinolones 2e Pneumocoques résistants; interactions A garder pour ligne Fluoroquinolones Couverture des pneumocoques ett des d atypiques t i Pression de sélection 1e choix si allergie à la pénicilline é i illi Doxycycline Pneumocoques résistants Choix alternatif si allergie à pénicilline ou risque d’atypiques Couverture H.influenzae, atypiques y Couvrir C adéquatement é le pneumocoque ! est élevé et diffère peu y Un macrolide seul n’est n est plus recommandé en 1e intention y Recommandations suisses et européennes: amoxicilline+/- clavulanate ou doxycycline y Quinolones à réserver à des situations particulières (allergie aux bétalactamines, échec de traitement préalable) Après 3 jours de traitement par co-amoxicilline, la patiente tousse encore encore, est toujours fébrile et présente une dyspnée croissante Définition: échec de traitement dans la pneumonie y Que rechercher ? y Persistance de fièvre > 38 et / ou de symptômes y A quel moment ? y Quel traitement ? = « non responding pneumonia » (pneumonie persistante?) i t t ?) y Détérioration Dété i ti clinique li i = pneumonie i progressive i y …après è 48 48-72 72 h heures d’antibiothérapie d’ tibi thé i y Prévalence Pé l 6 6-15 15 % Genne ett al., G l Cli Clin Microbiol Mi bi l Infect I f t 2003 Shefet et al., Arch Intern Med 2005 Mills et al.,BMJ 2005 Causes possibles d’échec du t it traitement t antibiotique tibi ti y Spectre incorrect y Posologie incorrecte y Complication suppurative (abcès (abcès, empyème) y (Surinfection germe nosocomial) y Pathogènes inhabituels (TBC (TBC, pneumocystis, pneumocystis Nocardia) y Pathogènes résistants (MRSA (MRSA, S.Pneumoniae S Pneumoniae résistant, virus) y Maladie non-infectieuse non infectieuse (cancer, embolie pulmonaire, vasculite, cryptogenic organizing pneumonia, fièvre médicamenteuse) Metlay et al., JG Gen Int I t Med, M d 1997 P Pneumonie i progressive i y Morbi-mortalité élevée - ad hospitalisation y Etiologie le plus souvent infectieuse y Réponse inadéquate de l’hôte vs. pathogène non couvert par l’antibiothérapie non-couvert l antibiothérapie Halm et al., JAMA 1998 P Pneumonie i persistante i t t y Situation hétérogène ¾ Retard de résolution des symptômes (âge, co-morbidités, sévérité de la pneumonie) ¾ Broncho-aspirations ¾ Complication locale: épanchement compliqué, abcès ¾ Pathogène inhabituel ou non non-couvert couvert ¾ Pathologie non-infectieuse (cancer, embolie pulmonaire) y Répéter RX y Discuter investigations g p pour TBC;; HIV;; cancer ; embolie pulmonaire… y Couvrir atypiques si pas inclus dans le spectre initial
