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UpDates de Médecine interneUpDates de Médecine interne
UpDates
de
Médecine
interne
UpDates
de
Médecine
interne
g
énérale
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énérale
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Pneumonie acquise à domicile : qui et
comment traiter
comment
traiter
Dr Nicolas Garin
Dr
Nicolas
Garin
Service de médecine, Hôpital du Chablais
Service de Médecine Interne Générale HUG
Service
de
Médecine
Interne
Générale
,
HUG
Programme
y
Qui traiter ?
y
Qui
traiter
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Dans quel cas peut-on se passer de radio ?
Finalement
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as traiter les bronchites ?
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yQuel antibiotique utiliser en 2013 ?
Epidémiologie de la pneumonie
Recommandations internationales
Bactéries atypiques
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Résistance de Mycoplasma Pneumoniae
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Femme de 48 ans en BSH non
-
fumeuse
y
Femme
de
48
ans
,
en
BSH
,
non
-
fumeuse
yConsulte pour EF 38.5, toux avec expectorations,
douleurs thoraciques
douleurs
thoraciques
yPas de voyage récent, pas d’animaux
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auparavant, résolue sans antibiotique
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vous des râles parenchymateux…

Faites
-
vous une radio ?
Faites
vous
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radio
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y
Examen standardisé de 52 patients (hommes
y
Examen
standardisé
de
52
patients
(hommes
,
27-89 ans, 2/3 asthme /COPD)
y3 médecins aveugles pour anamnèse et
paramètres vitaux 24 pneumonies
paramètres
vitaux
.
24
pneumonies
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Wipf et al., Arch Intern Med, 1999
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S
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Interniste Infectiologue Pneumologue
Sensibilité 0.69 0.47 0.50
Spécificité 0.65 0.58 0.75
RV+ 2.0 1.1 2.0
RV- 0.48 0.91 0.67
Entendons
nous tous
Entendons
-
nous
tous
la même chose?
Coefficient Kappa:
estimation
de la concordance
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0 20: très faible
0
.
0
-
0
.
20:
très
faible
0.21-0.40: faible
0.41
-
0.60: modérée
0.41
0.60:
modérée
0.61-0.80: forte
>0.80: presque parfaite

Performance globale de l’examen
clinique
yImpression clinique: RV- (le patient n’a pas besoin
de RX) 0.25, probabilité de pneumonie < 2%, mieux
que les 4 règles!
que
les
4
règles!
y…mais RV+ (le patient a besoin d’une RX) 2.0,
p
robabilité de
p
neumonie 13%
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yEn pratique ambulatoire (prévalence de pneumonie
basse), on risque de traiter par antibiotique 8
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de confirmation radiologique
Emerman, Ann Emerg Med, 1991
Gennis, J Emerg Med 1989
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état clinique du patient ne
y
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g
Finalement, pourquoi ne pas traiter les
bronchites ?
y
Essai clinique randomisé aveugle
Essai
clinique
,
randomisé
,
aveugle
yPatients avec toux depuis < 28 jours, diagnostic de
présomption: infection des VAI sans pneumonie
y> 2000 patients inclus dans cabinets de généraliste
de 12 pays Européens
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Age moyen 49 ans 60 % de femmes 15 % de
co
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Age
moyen
49
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%
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15
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morbidités respiratoires (asthme, BPCO)
yEn mo
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enne, toux de
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j
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ySévérité des symptômes notée quotidiennement par
le patient dans un journal
Little et al., Lancet Infect Dis 2013
Pro
p
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p
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j
u
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modérément sévère ou sévère
Médiane: 6 j (AMX)
Vs. 7 j (placebo)
P= 0 22
P=
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22

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Llor, BMJ 2013
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y1 /Amoxicilline +/- Clavulanate
y2/Amoxicilline +
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- Clavulanate + clarithromycine
y
3/
Cefuroxime
cefpodoxime
y
3/
Cefuroxime
,
cefpodoxime
y
4/
Azithromycine
,
clarithromycine
4/
Azithromycine
,
clarithromycine
y5/ Levofloxacine, moxifloxacine
y6/ Doxycycline

AB i i idé l
AB
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¾individuel
y
Couvrir adéquatement les pathogènes les plus dangereux
y
Couvrir
adéquatement
les
pathogènes
les
plus
dangereux
yCouvrir un maximum de pathogènes
y
Accélérer la résolution des symptômes
Accélérer
la
résolution
des
symptômes
yFacilité de prise, bonne biodisponibilité orale
yPeu d’effets secondaires / de toxicité
¾Niveau populationnel
yInduire peu de résistances
yCoûts bas
Etiologie: pneumonie ambulatoire
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02
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Cilloniz
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Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytract
Infections,ERS/ECSMID,ClinicalMicrob Inf2011
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AMX /CL >95 % 90 % non non non
CSP orale >90 % 93 % non non non