Pneumonie communautaire

Pneumonie communautaire
Pathologie
1. Définition et épidémiologie
La pneumonie communautaire est une pneumonie dont l'agent pathogène est acquis en dehors de l'hôpital.
Pneumonie communautaire: données épidémiologiques (repris de Delaunois, 1998)
Incidence
- 2 à 15 cas/1000 personnes/an
Taux d'hospitalisation
- Varie de 1 à 35% des cas selon les séries, en fonction de l'âge ou de facteurs
épidémiologiques, mais aussi de la variabilité des facteurs qui ont décidé l'admission
- En moyenne 20 à 25% des cas seraient hospitalisés
Mortalité
- Cas traités au domicile: 3%
- Patients dont la gravité de la pneumonie a nécessité l'hospitalisation: 20% (30% chez les
patients plus âgés)
2. Classification et facteurs de risque
Lors de la prise en charge d'une pneumonie communautaire il est très important de pouvoir établir le degré de
gravité. Les principaux facteurs pronostics péjoratifs sont présentés dans le tableau ci-dessous.
Facteurs prognostics péjoratifs (repris de Delaunois, 1998)
1. Facteurs de base (surtout épidémiologiques)
- Age: > 60 ans
- Présence de comorbidité: pathologie chronique cardiaque et respiratoire (par exemple bronchite
chronique, décompensation cardiaque), diabète, insuffisance hépatique ou rénale, alcoolisme,
immunodéficience, maladie neurologique
- Prise en charge thérapeutique tardive (> 3 jours)
- Traitement inapproprié
2. Facteurs cliniques et paracliniques de départ
-
Tachypnée > 30 respirations / minute
TA systolique < 90mmHg ou diastolique < 60mmHg
Tachycardie
Confusion
Possibilité de fausse déglutition
Cyanose
Abcès métastasiques
Epanchement pleural
-
Leucocytes > 20000 ou < 4000 / ml
Albumine basse
Urée élevée
Anémie < 9g/dl
Hémoculture positive
Infiltrats multiples ou cavitaires
3. Facteurs de progression
- Extension en dépit d'un traitement approprié
- Insuffisance respiratoire
- Cyanose malgré une oxygénothérapie
- Choc septique
- Apparition d'une insuffisance rénale
Les facteurs épidémiologiques et cliniques ont permis de classer la pneumonie communautaire en 4 sous-groupes.
L'étiologie et la prise en charge de la pneumonie varient suivant le sous-groupe auquel le patient est rattaché.
Classification de la pneumonie communautaire: sous-groupes
1. Patient ambulant, < 60 ans, sans co-morbidité
2. Patient ambulant, > 60 ans et/ou avec comorbidité
3. Patient devant être hospitalisé
4. Patient hospitalisé aux soins intensifs
Parmi les patients atteints de pneumonie, environ 80% des patients sont des patients ambulatoires. Dans les 20% de
patients devant être hospitalisés, 1 sur 10 est hospitalisé aux soins intensifs.
3. Etiologie
Etiologie des pneumonies communautaires
1. Bactéries (70-80%)
- Majoritairement: Streptococcus pneumoniae (lien)
- Occasionellement: H. influenzae, Staphy aureus, bacilles Gram (-) , Moraxella catarrhalis
2. Bactéries atypiques (10-20%)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella pneumophila
3. Virus (5-10%)
- Virus respiratoire syncytial, parainfluenza, influenza A et B
- Essentiellement chez les enfants
Les bactéries atypiques et les virus sont communément regroupés sous le nom d'"atypiques".
Etiologie de la pneumonie communautaire suivant les sous-groupes
Sous-groupe
Pathogènes les plus fréquents
1. Patient ambulant, < 60 ans, sans comorbidité
- S. pneumoniae
- H. influenzae: rare
- M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratoires: inconnu
2. Patient ambulant, > 60 ans et/ou avec
comorbidité
- S. pneumoniae, H. influenzae, bacilles aérobies Gram - S. aureus, M. catarrhalis: rare
- M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratoires: inconnu
3. Patient devant être hospitalisé
- S. pneumoniae, H. influenzae, bacilles aérobies Gram - S. aureus, M. catarrhalis: rare
- M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratoires: inconnu
4. Patient hospitalisé aux soins intensifs
- S. pneumoniae, bacilles aérobies Gram - , S. aureus, L.
pneumophila, H. Influenzae
- M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae: rare
- Virus respiratoires: inconnu
Remarque: entité clinique particulière: pneumonie de fausse déglutition
- Cause: aspiration du contenu gastrique et/ou oropharyngé
- Principaux pathogènes: bactéries anaérobes (qui colonisent l'oropharynx): Bacteroides spp., Porphyromonas spp.,
Prevotella melaninogenica, Fusobacterium spp.
- Facteurs de risque: âge, patients placés dans des insitutions telles que homes, spécialement ceux ayant un déficit
neurologique, alcoolisme,...
4. Physiopathologie
Le mode d'acquisition varie suivant le pathogène impliqué. La plupart des infections résultent de l'aspiration
d'organismes résidant dans les sécrétions nasopharyngées. L'infection peut également provenir de l'inhalation de
particules infectées provenant d'autres patients (infections virales), d'animaux (psittacosis), de l'environnement
(légionellose).
Les facteurs favorisant le développement d'une infection de type pneumonie sont:
infection virale des voies respiratoires supérieures, insuffisance cardiaque, cigarette, bronchopneumopathie chronique
obstructive, immunodépression (diabète, insuffisance rénale chronique), alcoolisme, dysphagie, altération de l'état de
conscience.
5. Présentation clinique et diagnostic
Il n'est pas toujours facile, parmi les infections des voies respiratoires supérieures, de distinguer la pneumonie
communautaire d'une bronchite aiguë ou d'une exacerbation de bronchite chronique: les symptômes habituels de
fatigue, coryza, fièvre, céphalées, toux productive ou non sont communs aux 3 affections. Seuls les frissons, la
douleur thoracique et la dyspnée sont plus fréquents dans la pneumonie.
Dans 1 cas sur 4, le patient raconte une histoire d'infection virale des voies respiratoires, survenue la semaine
précédente. Dans les autres cas, la pneumonie apparaît brusquement, sans aucun prodrome.
Le but des différentes investigations est de:
- Confirmer le diagnostic
- Déterminer l'étiologie
- Evaluer la sévérité
- Déterminer l'impact de la maladie sur d'autres pathologies, telles que la bronchopneumopathie chronique
obstrucitve, l'insuffisance cardique
- Fournir des données à visée épidémiologiques
Clés du diagnostic de la pneumonie typique
-
Début brutal
Auscultation précoce de crépitements fins
Densification parfaite précoce
Douleur pleurale précoce
Signes cliniques de la pneumonie
Signes cliniques
respiratoires
- Toux: symptôme inconstant; sèche en début de maladie; productive après 2-3
jours
- Douleur pleurale: très précoce; précède ou suit le début de la fièvre; vive,
augmentée par les mouvements respiratoires et la toux; le plus souvent ressentie
dans la région sous-mammaire ou latéralement à hauteur des mammelons
- Tachycardie et tachypnée
- Signes physiques: crépitements ("crackles"- signe physique le plus fréquent);
consolidation parenchymateuse (matité à la percussion, bruit respiratoire bronchique
et egophonie - rare)
Signes cliniques non - Fièvre: appraition rapide, souvent accompagnée d'un grand frisson initial; se
respiratoires
maintient au-delà de 38° en l'absence de traitement
- Confusion: en particulier chez les personnes âgées
- Occasionellement: nausées ou vomissements - diarrhées - maux de tête - douleurs
abdominales
Informations paracliniques
Formule sanguine
- Très forte neutrophilie
- Syndrome inflammatoire biologique majeur
Radiographie du
thorax
- Densification homogène (dès le 2e jour) avec un large contact pleural (lien)
- Remarque: l'absence de densification parenchymateuse malgré des signes
cliniques évidents ne veut pas dire qu'il n'y a pas pneumonie
Investigations
microbiologiques
- Sputum (expectorations): analyse controversée (contamination par des bactéries
du tractus respirtoire supérieur, problème si antibiothérapie déjà commencée, risque
de faux négatifs,...)
- Hémoculture: positive pour S. pneumoniae dans 1 cas sur 4 (si prélèvement dès le
début de la maladie)
Une fois le diagnostic clinique ou radiographique posé, on peut essayer à travers le tableau clinique de déduire
l'organisme pathogène le plus probable: c'est la distinction entre pneumonies "typiques" et "atypiques" (voir tableau
ci-dessous). En pratique, il y a un certain recouvrement entre ces deux tableaux cliniques, et la combinaison des
éléments "typiques et "atypiques" ne permet pas un diagnostic de certitude. Certains germes, comme le Legionella,
donnent souvent un tableau mixte.
Symptomatologie et autres données cliniques des pneumonies typiques versus atypiques
Pneumonies typiques
Pneumonies atypiques
- Brutalité des symptômes: frissons, fièvre élevée,
douleur pleurale avec expectorations rouillées ou
purulentes
- Signes cliniques de consolidation et crépitements
plus évidents
- Radiographe thoracique: montre plus souvent des
densifications systématisées
- Leucocytose sanguine: souvent plus élevée
- Frappent une population plus jeune
- Prodromes respiratoires supérieurs ou de type
grippaux, toux, myalgies, malaise général, rhinorrhée et
fièvre modérée
- Frissons rares et examen clinique souvent peu
contributif
- Radiographie: peut montrer des infiltrats diffus et non
systématisés
- Leucocytose souvent normale ou presque
Il n'existe pas de signes ni de symptômes spécifiques qui permettent de confirmer l'étiologie précise de la pneumonie.
Toutefois, certains pathogènes sont plus souvent associés à un tableau clinique particulier.
6. Complications
* Epanchement pleural:
- initialement peu inflammatoire, pauvre en germes et en globules blancs neutrophiles
- peut devenir une véritable collection purulente, très inflammatoire: on parle alors d'"empyème pleural". Il devient
nécessaire d'évacuer le pus par des ponctions répétées de la cavité pleurale, ou par la mise en place d'un drain.
* Abcès pulmonaire et pneumothorax
* Méningite par métastase de germes par voie sanguine