Hémorragies digestives basses

FCC1–Priseenchargedeshémorragiesd’originecolique(diverticulose,rectites,radiques,varices
rectales…)
SOMMAIRE
Président:
A.ALVES(Caen)
Modérateur:
J.‐L.FAUCHERON(Grenoble)
Lepointdevuedugastro‐entérologue
E.BARTOLI(Amiens)
Lepointdevueduradiologue
V.LEPENNEC(Caen)
Lepointdevueduchirurgien
G.LEBRETON(Caen)

FCC1–Priseenchargedeshémorragiesd’originecolique(diverticulose,rectites,radiques,varices
rectales…)
LAPLACEDEL’ENDOSCOPIEDEVANTUNEHEMORRAGIEDIGESTIVEBASSE
(HDB).
DrEricBartoli
Servicedegastroentérologie
CHUd’Amiens.
LesHDBsontdeshémorragiesdontlesiègeestclassiquementsituéenavaldel’angleduodéno‐jéjunal[1].
Dans90%descas,lacauseestcoliqueouproctologique.Ladiverticulosecoliqueetlesangiodysplasies
constituentlesprincipalescausesd’HDB.Sil’HDBdiverticulaires’arrêtespontanémentdansplusde80%des
cas,ellepeutêtregravedans10%descaspouvantengagerlepronosticvital.Laprised’AINSestunfacteurde
risqueprouvédanslasurvenued’HDBdiverticulaire[2‐6].Leterrain:âge,comorbiditésenconditionnele
pronostic.
L’interrogatoireestuneétapeessentiellepourétablirundiagnosticlésionnelprobabiliste.Laprised’AINSou
d’aspirineserarecherchéesystématiquement(diverticulose);lesATCDd’infectionVIH(coliteàCMV),
d’artériopathie,deMICI,depolypectomierécente,defacteurstraumatiques(prisedetempératurerectale,
manœuvred’extractiondesselles)etenfindecirrhose(varicerectale)serontnotés.
Lastratégieinitialeconsisteàéliminerd’embléeuneoriginehautedusaignement(instabilitéhémodynamique,
notiondeprised’AINS,syndromeulcéreuxretrouvéàl’interrogatoire),lesfistulesaorto‐digestives(ATCDde
prothèsevasculaire)etlescausesproctologiquessuspectéesparl’interrogatoirelaprésentationcliniqueet
confirméesparunexamenàl’anuscope.Enfonctiondecesdonnées,l’examendepremièreintentionsera
l’endoscopiedigestivehaute,lescanneravecinjectiondeproduitdecontrasteoulacoloscopie.
Lapriseenchargeinitialedecespatientsconsisteàrestaurerunehémodynamiqueefficaceetstable
permettantd’envisagerlaréalisationd’unbilanlésionneldequalité.Ilconvientd’apprécierlagravitéde
l’épisodehémorragiqueenrecherchantlessignesdechoc,présentsencasdepertede35%delamasse
sanguine[7].Lecaractèreactifdel’hémorragieestappréciéparlapersistancedel’instabilitéhémodynamique
ouunrendementtransfusionneldéfavorable.
Unefoislescauseshautesouvasculaireséliminées,lacoloscopieestl’examenclédanslapriseenchargede
l’épisodehémorragique.Réaliséeenurgencedansles12à24heuressuivantl’admission,ellepermetd’établir
lediagnosticétiologiquedans48à90%descas[8].L’explorationseraaidéeidéalementparuneirrigation
permanentedessegmentscoliquesàl’aidedepompeàlavage.Ledélaioptimalpourréaliserlacoloscopieainsi
queletypedepréparationcoliquerestentsujetsàcontroverse.Lesrecommandationsdel’HASpubliéesen
2006vontdanslesensd’unepréparationoraleparPEGquandl’étatdupatientlepermet[9].
Dessignesendoscopiquesd’imputabilitécoliqueàl’épisodehémorragiqueontétédécrits:hémorragieactive,
caillotadhérent,vaisseauvisible,ulcérationd’uncolletdiverticulaire.Leslésionstumorales,inflammatoiresou
ischémiquessontparfoisidentifiéescommelacausedusaignementmaisn’entrainentengénéralpasde
déglobulisationmassive.Laprésencedesangdansunsegmentcoliquen’aquepeudevaleurinformativesurle

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rectales…)
sitelésionnelprécisenraisondupéristaltismeexacerbélorsdesHDB.SelonFoutch[10],lesfacteursderisque
derécidivehémorragiqueoud’évolutiondéfavorablerejoignentceuxdécritspourleslésionsulcéréesdu
tractusdigestifhautdanslaclassificationdeForrest:saignementactif,caillotadhérent,vaisseauvisible.
Lediagnosticétiologiqueétabli,lacoloscopiepermettrad’effectuerungested’hémostasedansprèsde70%
descas.Lestechniquesd’hémostasevarientenfonctiondelalésionhémorragique.
Pourl’HDBdiverticulaire,lesaignementesthabituellementartérielsiégeantsoitaufonddudiverticule,soitau
niveaud’uneulcérationducollet.Ilestsouventdifficilederetrouverl’origineprécisedusaignementetle
diagnosticestsouventundiagnosticd’élimination.Si80%desdiverticulessiègentauniveauducolongauche,
50%desdiverticuleshémorragiquessontlocalisésauniveauducolondroit[11‐15].Lestechniquesthermiques,
monooubipolaires,lacoagulationauplasmad’argon(APC),lascléroseàl’adrénalinediluéeoul’interruption
d’unvaisseauvisibleparclipshémostatiquespeuventêtreproposées.Iln’existeàl’heureactuelleaucune
recommandationenfaveurdel’uneoul’autredestechniques.Bloomfeldrapportechez13maladesuntauxde
récidiveprécoceaprèstraitement(électrocoagulation+scléroseadrénalinée)de38%à1moisetunerécidive
tardivede23%[16].
Lesangiodysplasiescoliquessontresponsablesde3à12%desHDB[17‐18].Ellessiègentplusvolontiersdansle
colondroitetlecaecum.Leurtraitementreposeàl’heureactuellesurl’APCquipermetuneélectrocoagulation
monopolairesanscontactaveclamuqueusetraitéecequilimitelerisquedeperforation.Ilesthabituelde
débuterletraitementparlapériphériedelalésionetdeprogresserverssoncentre.
Leslésionsderectiteradiquetardivesurviennentchezenviron20%desmaladestraitésentre6et24mois
aprèslafindutraitement.Leslésionsapparaitraientau‐delàd’unedoseseuilde45grays.Laphysiopathologie
faitinterveniruneartériteoblitéranteetlaconstitutiond’unefibroseinterstitiellequiinduisentdeslésions
ischémiqueschroniques.Ceslésionsgénèrentunenéovascularisationsuperficiellesouslaformede
télangiectasiesresponsablesdessaignements.Denombreusesétudesontévaluél’efficacitédel’APCdans
cetteindication[19‐33].L’efficacitémoyennerapportéeestde80%surlessaignementsaprès1à3séancesen
moyenne(extrêmesde1à8).
Laprévalencedesvaricesectopiques(VE)aucoursdelacirrhoseestfaible(1à3%descas);lesVEsontplus
fréquentesencasd’hypertensionportale(HTP)extra‐hépatique(20à30%descas).LesVEsontresponsables
demoinsde5%deshémorragiesaucoursdel’HTPmaispeuventengagerlepronosticvitalenraisonde
l’importancedudébithémorragiqueetduterrainsous‐jacent.Iln’existepasderecommandationsurla
préventionprimaire,notammentparbéta‐bloqueursnoncardioselectifs,durisquehémorragique.Le
traitementendoscopiquedesVEnotammentrectalesestmalcodifiéetrelèvedel’expériencedesopérateurs.
Cetraitementesthabituellementuntraitementd’attentepermettantdecontrôlerl’hémorragieavantlamise
enplaced’unshuntporto‐cave(TIPS)oularéalisationd’uneembolisationradiologiqueduréseauvariqueuxen
cause.L’arsenalthérapeutiqueendoscopiquereposesur:l’encollageparunmélangecyanoacrilate/lipiodol
delavaricehémorragiquequandcelle‐ciestdetailleréduite(risquedemigrationdelacolle),sclérothérapieau
polidocanolenparavariqueuxetenfin,ligatureélastiquequiestleplussouventutiliséedansl’urgence[34‐35].

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rectales…)
Conclusions:
Lapriseencharged’unehémorragiedigestivebassecoliquereposesuruninterrogatoireminutieuxquipermet
dansunegrandemajoritédescasd’orienterlediagnostic.L’endoscopiecoliqueestl’examenderéférence,qui
permet,aprèslamiseenœuvredesmesuresderéanimationdeconfirmerlalocalisationdusitehémorragique
etd’enfairel’hémostase.L’originediverticulairedusaignementestsouventretenueenl’absenced’autre
lésionàpotentielhémorragique,sansqu’ilsoittoujourspossibled’identifierprécisémentlesitehémorragique.
Encasd’hémorragiepersistante,ilconvientalorsd’avoirrecoursauxexamensd’imagerie(TDM,artériographie
mésentérique)pourlocaliserlesegmentdigestifàl’originedusaignementetguideraumieuxlechirurgien
danssongestederésection.

FCC1–Priseenchargedeshémorragiesd’originecolique(diverticulose,rectites,radiques,varices
rectales…)
Référence:
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