SOMMAIRE Organisateur: O. MONNEUSE ( Lyon)

SOMMAIRE
Organisateur:
O. MONNEUSE ( Lyon)
1. En améliorant le diagnostic radiologique : possibilités actuelles, limites
diagnostiques.
F. PILLEUL (Lyon)
2. Doit on toujours hospitaliser les sigmoïdes aigues ? Comment réduire leur
durée de prise en charge ?
N. CHEYNEL
3. Réhabilitation précoce post opératoire : quelles possibilités d’application aux
urgences abdominales ?
E. COTTE
4. Du trauma center au center de prise en charge des urgences chirurgicales
O. MONNEUSE

Urgences Abdominales
En améliorant le diagnostic radiologique :
Possibilités actuelles, limites diagnostiques.
Pr Frank PILLEUL
POINTS CLES :
Le syndrome abdominal aigu ne doit pas conduire obligatoirement à une imagerie.
Le radiologue doit être guidé dans son examen en lui indiquant le ou les diagnostics probables
et le but recherché.
L’imagerie doit s’intégrer dans une prise en charge multidisciplinaire du patient vu en
urgence pour douleur abdominale aigue
L'échographie et le scanner prennent une place prédominante dans l'exploration des douleurs
abdominales aiguës. Leurs indications sont superposables mais chaque examen a ses propres
domaines de prédilection
Les radiographies d'abdomen sans préparation ont l'avantage d'être faciles à obtenir mais leur
sensibilité est faible, voire nulle dans certains diagnostics.
Les opacifications digestives n'ont plus aucune indication en urgence, sauf cas particuliers
Les artériographies n'ont pas d'intérêt diagnostique en urgence.
L'imagerie par résonance magnétique n'a pas encore de place en urgence.
INTRODUCTION :
L’amélioration du diagnostic des urgences abdominales par l’imagerie doit bénéficier d’un
plateau technique complet pour permettre l’accès le plus rapidement possible à une salle de
standard, un échographe, un scanner et aussi une IRM. Chacune de ces technologies ont évolués à
travers le temps avec des salles de standard bénéficiant des capteurs plans, les échographes de
l’ensemble des modes d’acquisitions et de la performance des sondes, les scanners multi détecteurs

de la rapidité d’acquisition et les IRM de l’amélioration des résolutions spatiales et de
l’accroissement du nombre de séquences.
Par ailleurs, l’ensemble des images numériques acquises par ces différentes modalités
d’examen, dont le nombre ne fait qu’augmenter, est associé à des RIS, PACS et outils de
télétransmissions permettant l’accessibilité quasi instantanée de n’importe quel lieu (bureau, bloc,
salle d’urgence…). Avec ces évolutions technologiques, les indications des examens en urgences
se sont considérablement modifiées comme par exemple, l’échographie dans les syndromes
abdominaux aiguës traumatiques ou pas, les polytraumatisés au scanner, les AVC en IRM.
Il convient aussi désormais de bien connaître la place de chacun de ces examens, les uns par
rapport aux autres, dans le parcours de soins du patient aux urgences et de définir ainsi les
substitutions envisageables.
IMAGERIE EN 2015
Bien que les radiographies d'abdomen sans préparation (ASP) restent extrêmement
pratiquées dans les situations d'urgence car elles ont l'avantage d'être très facilement accessibles et
de ne pas nécessiter un avis expert; depuis 2009 l’HAS en accord avec les organisations
professionnelles (SNFGE, SFCD, SFMU, SFR) considère que l’ASP n’a plus d’indication dans les
douleurs abdominales (HAS 2009) devant leur faible performance diagnostique. En 2015,
l’imagerie en cas de douleurs abdominales aigues réside à l’utilisation de 2 techniques d’imagerie
l'échographie et/ou le scanner.
La prescription d’imagerie se fera bien entendu en fonction du contexte (homme/Femme,
enfant/adulte/âgé), de la topographie de la douleur, des signes associés et des résultats biologiques.
Ces différents points permettront de réaliser l’examen radiologique au « bon moment » avec la
« bonne technique ». Enfin tout clinicien doit avoir à l’esprit le principe d’ALARA « As Low As
Reasonably Achievable » tiré du code de santé publique qui stipule : « ne débuter une stratégie
d’imagerie par un examen à rayonnements ionisants que si celui-ci n’est pas substituable par un
examen non irradiant apportant les mêmes informations »
L'échographie abdominale est très souvent demandée en cas d’urgence abdominale mais doit
être prescrit en connaissant ses performances diagnostiques en fonction de la pathologie recherchée

et en ayant à l’esprit ses limites. L’échographie abdomino-pelvienne doit être demandée en
première intention chez l’enfant ; en cas de douleurs pelviennes chez une femme, en cas de douleurs
de l’hypochondre droit et en cas de douleurs lombaires fébriles. Ses limites, en urgence, sont liées
à l'iléus réflexe, fréquent, à l'obésité.
Le scanner multi-détecteur avec et sans injection de produit de contraste est largement
répandu dans les différents centres d’imagerie et est devenu l’outil diagnostic principal en cas
d’urgences abdominales au cours de ces 10 dernières années. En 2015, les performances
diagnostiques ne sont plus à discuter avec des sensibilité / spécificité supérieures ou égales à 90 %
lorsque la bonne indication est posée.
Les limites du scanner aujourd’hui sont les risques d’exposition à un rayonnement ionisant.
À ce jour, les études épidémiologiques n’ont pas pu mettre en évidence un lien entre examens
tomodensitométriques et une pathologie radio-induite. Néanmoins, il a été démontré qu’un lien
existe entre précocité du cancer du sein et surveillance répétée par mammographies si celle-ci est
débutée très tôt dans la vie de femmes à hauts risques de cancers [Giannakeas V, Lubinski J,
Gronwald J, Moller P, Armel S, Lynch HT, et al. Mammography screening and the risk of breast
cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective study. Breast Cancer Research and
Treatment 2014;147(1):113-8]. La CIPR (Commission Internationale de Protection
Radiobiologique) a publié des coefficients de risque de décès par cancer ; 5 % par sievert (S) reçu
pour la population générale avec une dose maximum tolérable sur la vie de 70 mSv (ou encore
20mSV par an) [CIPR. Publication 60 (traduction). Oxford, UK; Pergamon Press: 1991: paragraph
15]. Ces calculs sont effectués sans tenir compte de l’âge du patient, le risque n’étant évidemment
pas le même chez un enfant que chez une personne âgée, sans connaître réellement la pertinence
des 5 % avancés et sans pondération entre risques et bénéfices [Ivanov VK, Kashcheev VV, Chekin
SY, Menyaylo AN, Pryakhin EA, Tsyb AF, et al. Estimating the lifetime risk of cancer associated
with multiple CT scans. J Radiological Protection (official journal of the Society for Radiological
Protection) 2014;34(4):825-41]. Ainsi l’avancée la plus significative est l’introduction d’un
nouveau type de reconstruction des images, la reconstruction itérative [Andersen HK, Jensen K,
Berstad AE, Aalokken TM, Kristiansen J, von Gohren Edwin B, et al. Choosing the Best
Reconstruction Technique in Abdominal Computed Tomography: A Systematic Approach. J
Computer assisted Tomography 2014] qui permet de diminuer très significativement la dose

délivrée au patient. En fait, le principal facteur d’exposition reste lié à la facilité et à la rapidité
d’acquisition des scanners modernes. La répétition des acquisitions, pour un même patient, peut
très nettement augmenter la dose reçue. Il est donc indispensable que chaque examen soit
programmé de façon rationnelle, en fonction de l’indication clinique : faut-il injecter ? Faut-il faire
des coupes avant injection ? Si oui, sur quelle partie de la région à explorer ? Sur toute la région à
explorer ? Des coupes tardives sont-elles réellement utiles ?
CONCLUSION :
L’amélioration de la prise en charge radiologique des urgences abdominales doit passer par
une discussion multi disciplinaire permettant de poser la bonne indication et ainsi réaliser le bon
examen avec un protocole optimisé au bon moment. Tout ceci permettra une interprétation
optimale et ainsi éviter l’errance diagnostique et le risque de surmobidité associée.