INFECTIONS EN OBSTéTRIQUE : UN NOUVEAU

Infections en obstétrique :
un nouveau challenge ?
Agnès Le Gouez, Catherine Fischer-Tibi,
Hôpital Antoine Béclère, Département d’Anesthésie-Réanimation,
157 rue de la porte de Trivaux, BP 405, 92141 Clamart cedex, France.
E-mail : [email protected]
Introduction
Dans les pays développés, la mortalité maternelle varie de 1,8 à 5,9 pour
100000 naissances [1]. Elle se définit comme étant « décès d’une femme survenu
au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle
qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou
aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle,
ni fortuite » [2]. Pour les années 2006-2008, 261 femmes sont décédées au
Royaume Uni en relation directe ou indirecte avec une grossesse, soit une
mortalité maternelle de 11,39 pour 100000 grossesses [3]. Les morts de cause
obstétricale directe ont diminué de 6,24 pour 100000 en 2003-2005 à 4,67 pour
100000 grossesses en 2006-2008 (p = 0,02), principalement par une diminution
des causes thromboemboliques et hémorragiques à un degré moindre. Malgré
cette diminution du taux global de mortalité, le rapport confidentiel sur les
morts maternelles au Royaume-Uni entre 2006 et 2008 a mis en évidence une
augmentation de la mortalité maternelle liée au sepsis. La mortalité liée au sepsis
a quasiment triplé au cours des 25 dernières années [4], le sepsis devenant ainsi
la cause principale de mort maternelle directe. Il semble également exister une
recrudescence des infections graves à Streptocoque bêta-hémolytique Lancefield
du groupe A communautaire (Strepto A).
Ces constatations soulèvent plusieurs questions cruciales. Est-ce que la
grossesse a un impact sur la survenue de sepsis sévère ? Est-ce que la grossesse
influence les chances de survie en cas de sepsis sévère ? La grossesse et ses
modifications physiologiques masquent-t'elles les signes de sepsis retardant
ainsi son diagnostic et son traitement ? La grossesse interfère-t-elle également
avec la réponse de l’organisme aux agressions microbiennes et donc avec le
profil évolutif de la maladie infectieuse ? Ou est-ce que, tout simplement, le
sepsis sévère a une mortalité élevée qu’il soit ou non associé à une grossesse ?
Pourquoi existe-t-il une telle recrudescence des infections à Strepto A ?
Cette élévation de la mortalité maternelle liée au sepsis dans le triennium
2006-2008, associée au fait qu’une insuffisance de soins était en cause dans
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70 % des morts maternelles directes, fait des infections en obstétrique un
nouveau challenge pour les anesthésistes réanimateurs, en collaboration étroite
avec les équipes obstétricales. Il faut également garder à l’esprit la présence
d’un « 2ème patient », représenté par le fœtus : un sepsis en pré-partum peut
rapidement conduire à une altération de l’état fœtal.
Il est donc primordial de reconnaître rapidement les signes d’infection sévère,
de les traiter et de développer des recommandations pour améliorer les soins
aux femmes enceintes [3].
1.Définitions
Le terme « sepsis » recouvre une grande variété de symptômes, depuis des
signes mineurs jusqu’au choc avec défaillance multiviscérale. Dans la pratique
obstétricale il n’existe pas définition claire du sepsis. Le terme de sepsis puerpéral
est défini dans la classification internationale (ICD-10) comme une température
> 38°C pendant plus de 24 h ou récurrente, après l’accouchement. Il s’y ajoute
la définition de l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) d’une infection du
tractus génital survenant entre la rupture des membranes ou le travail et le
42ème jour post-partum avec au moins 2 des items suivants présents : douleur
pelvienne, fièvre, pertes vaginales anormales, odeur anormale des pertes, retard
à la rétraction utérine. Depuis 1992, une conférence de consensus nord américaine a introduit les définitions standards correspondant aux différents stades
du processus infectieux : Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS),
sepsis, sepsis sévère et choc septique pour la population générale (Tableau I)
Ces définitions des différents stades évolutifs de l’infection ne constituent pas
d’excellents outils diagnostics chez la femme enceinte. En effet, tous les critères
inclus dans la définition du SIRS sont augmentés physiologiquement au cours
de la grossesse : la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, le taux de
leucocytes. D’autres facteurs expliquent également la difficulté à définir le sepsis
en contexte obstétrical. Le sepsis peut survenir n’importe quand pendant la
grossesse, le travail ou en post-partum, et provenir de foyers infectieux divers non
limités au tractus génital. D’ailleurs dans l’enquête sur la mortalité maternelle,
les décès peuvent être classés comme directs ou indirects en fonction de
l’origine infectieuse (exemple : Streptocoque A ou méningite respectivement).
L’OMS propose alors de remplacer le terme de sepsis puerpéral par l’infection
puerpérale, incluant ainsi les infections extra-génitales (exemple l’abcès du sein)
et les infections fortuites (exemple le paludisme).
Tableau I
Définition du sepsis
SIRS
Température > 38° ou < 36°
(Au moins 2 critères) Fréquence Cardiaque > 90/mn
Fréquence Respiratoire > 20/mn
Globules Blancs > 12000 ou < 4000
Sepsis
SIRS + Infection documentée
Sepsis sévère
Sepsis + Dysfonction d’organe
Choc septique
Sepsis Sévère + Hypotension nécessitant vasopresseurs ou inotropes
Mortalité
(parmi les patients
de réanimation)
7%
16%
20%
46%
Obstétrique
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2. Epidémiologie
La femme enceinte est exposée au sepsis. En effet dans cette population,
l’incidence des bactériémies est élevée : 7,5/1000 dans la population obstétricale
générale, dont 8 à 10 % développent un sepsis [5]. Pour les parturientes hospitalisées cette incidence des bactériémies est plus élevée : voisine de 10 % dans la
plupart des séries [6-8]. Seule une très faible proportion évoluera vers une forme
grave (moins de 4 % de sepsis graves parmi ces patientes). La prévalence des
infections sévères en revanche est faible : en France, en 2002, selon le rapport
du comité national d’expert sur la mortalité maternelle (CNEMM) elle était de
22,4 ± 10,5 pour 100000 naissances vivantes [2]. L’incidence du choc septique
dans le péri-partum, varie entre 1/8000 et 1/44000 selon les études [9, 10]. En
cas de bactériémie documentée, l’évolution vers un choc septique est observée
dans 0 à 10 % des cas. Parmi les parturientes hospitalisées en unité de soins
intensifs, l’incidence du sepsis est voisine de 60 %, celle du sepsis sévère de
25 % et celle du choc septique seulement de 3 % [11]. Ces chiffres ne sont pas
du tout comparables avec la population générale non obstétricale des patients
de soins intensifs chez qui le sepsis sévère constitue l’un des premiers motifs
d’hospitalisation et de morbi-mortalité en réanimation. Dans la période du postpartum, les principales causes de ré-hospitalisation dans les 6 semaines suivant
l’accouchement sont infectieuses (endométrite, cellulites, fasciites nécrosantes,
pneumopathies, cholécystites, appendicites) et toutes sont plus fréquentes après
une césarienne, notamment réalisée en urgence, qu’après un accouchement
par voie basse. En effet, une bactériémie complique 14 % des césariennes
réalisées pour échec du travail, surtout en cas d’accouchement prématuré ou
en contexte de chorio-amniotite [12, 13]. La femme enceinte est donc exposée
à des bactériémies fréquentes mais développe rarement des infections sévères.
Si, dans la population générale, la mortalité en cas de choc septique reste
très élevée (30 à 60 %), elle est en revanche beaucoup plus faible chez la femme
enceinte : de 0 à 20 %. Le sepsis est l’une des 5 causes de mortalité maternelle
dans le monde, responsable de 75000 décès par an. Cependant, la mortalité
maternelle d’origine infectieuse diffère de façon extrêmement importante autour
de la planète : de 0,01 à 28,5 pour 100000 femmes selon l’OMS [14]. Dans
les pays en développement, le paludisme, le virus HIV et les pneumopathies
communautaires sont des causes fréquentes non obstétricales de sepsis
maternel [15]. En 2008, le VIH serait impliqué dans 61000 décès maternels
dans le monde (sur un total de 343000 morts maternelles soit une incidence de
251/100000 naissances) dont 95 % sont concentrés en Afrique subsaharienne
et en Asie [16]. Le manque d’accès aux soins prénataux ainsi que le statut nutritionnel de la population sont, dans ces pays, fortement associés à une incidence
plus élevée d’infections au cours de la grossesse. Aux Etats-Unis, sur la période
1991-1999, 12 % des décès maternels étaient d’étiologie infectieuse (34 % dans
la sous-population des morts fœtales in utero et avortements). En France, selon
les données de l’INSERM, entre 1996 et 2002, le sepsis était la cause de 5 %
des morts maternelles, les données plus récentes (2004 à 2006) rapportent
un chiffre stable de 3,3 % [2]. L’analyse des registres aux Pays-Bas montre
que pour la même période (2004-2006) 7,7 % des morts maternelles étaient
d’origine infectieuse [17]. Au Royaume Uni, le rapport confidentiel sur la mortalité
maternelle publié en 2011 rapporte sur la période 2006-2008 un taux de mortalité
dû au sepsis de 1,13 pour 100000 grossesses [3]. Dans le précédent rapport,
période 2003-2005, la mortalité due au sepsis était de 0,85 et de 0,65 pour la
période 2000-2002. Dans la moitié des cas, l’infection est survenue après une
césarienne. L’analyse des cas distingue les décès par cause obstétricale directe
résultant de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches),
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d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement
d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus, des décès
par cause obstétricale indirecte résultant d’une maladie préexistante ou d’une
affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes
obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de
la grossesse. Ainsi l’infection représente 24 % des causes directes de décès
et en fait la 1ère étiologie. L’analyse montre que la recrudescence des infections
graves à Streptocoque bêta-hémolytique Lancefield du groupe A communautaire
(Strepto A) est responsable de la moitié des cas de décès d’origine infectieuse
(13 cas sur 26).
Si la mortalité maternelle reste importante à évaluer, elle reste heureusement
très faible dans nos pays et le critère de la morbidité maternelle sévère semble
plus intéressant à considérer. En effet, la morbidité maternelle sévère estimée
aux Etats-Unis entre 1991 et 2003 s’avère 50 fois plus élevée que la mortalité,
soit une incidence pour ce critère de 5,1/1000 [18]. Dans le groupe de patientes
qui présentait des critères de morbidité sévère, 4 % étaient représentés par
les septicémies en tant que diagnostic principal. Dans les pays qui disposent
également de registres performants (Pays-Bas, Royaume Uni), l’analyse de
la morbidité sévère d’origine infectieuse montre que l’incidence est de 4 à
21/100000. La survenue du sepsis a lieu dans 44 % des cas en pré-partum, 10 %
au moment de l’accouchement, et dans 46 % des cas en post-partum [17]. Les
pays industrialisés de l’hémisphère nord (Europe, Etats-Unis, Canada), en 2002,
la prévalence des infections maternelles graves nécessitant une hospitalisation
en réanimation, étaient de 22,4 ± 10,5 pour 100000 naissances vivantes.
Les facteurs de risque de sepsis sévère mis en évidence par ces études
épidémiologiques étaient : les grossesses multiples (RR 6,5), les grossesses
obtenues en PMA (RR 5,8), l’accouchement par césarienne (RR 3,1), l’âge
maternel > 35 ans (RR 1,6) [17]. Les facteurs de risque de sepsis obstétricaux
sont résumés dans le Tableau II [4]. Parmi ceux-ci, l’accouchement par césarienne
présente un risque d’infection du post-partum de 7,6 % versus 1,6 % pour
l’accouchement par voie basse et ce malgré une antibioprophylaxie [4], le risque
d’infection de paroi étant 50 % plus élevé en cas de césarienne urgente. A noter
que dans les pays où l’interruption volontaire de grossesse n’est pas autorisée
par la loi, les avortements septiques contribuent fortement à la morbidité et à
la mortalité maternelle infectieuse. Dans une étude argentine, en 2007, 26 %
des admissions de patientes obstétricales en soins intensifs étaient liées à un
sepsis, parmi lesquelles 46 % compliquaient un avortement [15].
Tableau II
Facteurs de risque de sepsis en obstétrique
Obstétricaux
Liés au patient
Amniocentèse et procédures inva- Obésité
sives intra-utérine
Diabète et intolérance au glucose
Sutures du col
Déficit immunitaire
Rupture prolongée des membranes Anémie
Travail prolongé avec plus de 5 exa- Drépanocytose
mens vaginaux
Pertes vaginales
Traumatisme vaginal
Antécédents d’infection pelvienne
Césarienne
Antécédents d’infection à Streptocoque
Rétention placentaire
B
Conditions socio-économiques défavorables
Obstétrique
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3. Grossesse, susceptibilité aux infections et modifications du système immunitaire
Les modifications anatomiques et hormonales liées à la grossesse expliquent
en partie le risque accru d’infections. Le risque d’infection urinaire est considérablement majoré par ces modifications : l’utérus gravide comprime la vessie et
les uretères dont le tonus musculaire est diminué par l’imprégnation hormonale,
entraînant une dilatation urétérale, une stase urinaire et un reflux vésico-ureteral.
Ainsi, le risque d’évolution vers la pyélonéphrite d’une infection urinaire basse
est multiplié par 10 au cours de la grossesse. Ce risque est accru par la présence
d’une sonde urinaire en contexte de césarienne. La contamination du contenu
utérin par la flore vaginale est responsable de la majorité des chorio-amniotites
et endométrites. Ce type d’infections ascendantes est favorisé par la rupture
prématurée et/ou prolongée des membranes, par une infection vaginale ou une
vaginose bactérienne, par les manœuvres au cours de l’accouchement ou d’une
césarienne. D’ailleurs, l’accouchement par césarienne est l’un des principaux
facteurs de risque d’infection maternelle sévère [14]. Les infections pulmonaires
sont favorisées par le reflux gastro-œsophagien lié à une incontinence du sphincter inférieur de l’œsophage par hyperpression intra-abdominale et imprégnation
hormonale, mais aussi par les modifications de la course diaphragmatique et
des volumes pulmonaires.
De plus, la femme enceinte a longtemps été considérée comme « immunodéprimée ». Il s’agit plutôt d’un état immunitaire modifié dit de « tolérance
immunitaire » nécessaire au développement de la grossesse. Cet état d’immunosuppression relatif entraîne principalement une diminution de l’immunité cellulaire
et donc des altérations de la réponse maternelle aux infections. L’équilibre du
système de réponse immunitaire est modifié : le système T-helper 2 (interleukine 10) prédomine, alors que la réponse cytokinique T-helper 1 (interleukine 12,
interféron γ) est réprimée. Cette dysrégulation de la balance cytokinique pro/
anti inflammatoire se traduit par une réduction de la réponse clinique. De plus,
plusieurs molécules impliquées dans la modulation de la réponse immunitaire
sont modifiées par la grossesse : taux de cortisol, progestérone, noradrénaline.
Il s’y associe le développement du système immunitaire fœtal qui peut modifier
par lui-même la réponse maternelle aux infections. Ces phénomènes évoluent
au cours de la grossesse, ce qui explique les diverses réponses aux infections,
variables non seulement en fonction des germes mais aussi du terme de la
grossesse. C’est ce phénomène de tolérance et de modification du système
immunitaire qui explique au moins en partie la moindre intensité de la réponse
clinique et systémique à l’agression bactérienne et modifie le profil évolutif de
l’infection.
Une autre explication provient des modifications physiologiques cardiovasculaires survenant au cours de la grossesse. L’augmentation du débit cardiaque, du
volume d’éjection systolique, de la compliance du ventricule gauche, du volume
sanguin et plasmatique, la diminution des résistances vasculaires systémiques
et le maintien de la contractilité myocardique contribuent à maintenir un état
d’hypervolémie au cours de la grossesse et donc à une meilleure tolérance
à l’hypovolémie, phénomène majeur au cours du choc septique. Cependant,
certaines de ces modifications cardiovasculaires comme l’augmentation de la
fréquence cardiaque et la vasodilatation périphérique conduisent à une diminution
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de la pression artérielle et à une augmentation du débit cardiaque. Ces changements peuvent d’une part masquer la présentation initiale du sepsis grave et
d’autre part ensuite aggraver les défauts de perfusion d’organes observés dans
le choc septique [5 , 19]. Au cours du sepsis grave chez la femme enceinte, la
défaillance respiratoire est le plus souvent au premier plan. En effet, la diminution
des réserves en oxygène et les modifications des volumes pulmonaires ainsi
que l’augmentation de perméabilité alvéolo-capillaire et la baisse de pression
oncotique favorisent la survenue précoce de l’œdème pulmonaire et exposent
au risque de Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu de l’adulte (SDRA) [5, 20].
mortalité maternelle en cas de SDRA compliquant un sepsis est élevée : de 10
à 50 % [11, 21]. Plus, la diminution de tonus du sphincter inférieur œsophagien
et le ralentissement de la vidange gastrique favorisent les pneumopathies
d’inhalation. L’alcalose respiratoire compensée réduit la marge pour compenser
une acidose métabolique. L’augmentation de l’activité de l’angiotensine et la
vasoconstriction rénale qui en résulte exposent le rein au risque de nécrose
tubulaire aiguë. L’augmentation des facteurs de coagulation sans élévation des
inhibiteurs se traduit par une exacerbation potentielle du processus de CIVD [5].
L’association d’une CIVD et d’une défaillance respiratoire au cours du sepsis est
associée à une augmentation de la mortalité maternelle [22].
Ces changements physiologiques au cours de la grossesse peuvent donc
rendre la présentation clinique aspécifique et son début insidieux.
4.Diagnostic
Plusieurs situations cliniques doivent faire évoquer le diagnostic. Une
infection maternelle pouvant rapidement affecter le fœtus, une anomalie sévère
du rythme cardiaque fœtale ou a fortiori une mort fœtale doivent faire évoquer
le diagnostic. La présence d’une douleur constante, sévère, abdominale ou
périnéale résistante aux antalgiques usuels doit être un signe d’alarme. Si la
fièvre est fréquente dans le sepsis, une normothermie peut être constatée.
L’hypothermie doit toujours être considérée comme un signe d’alarme. Une
fièvre oscillante doit faire rechercher une persistance de foyer infectieux ou un
traitement inadéquat [3]. L’élévation des globules blancs peut être contemporaine
de la fin de la grossesse ou du travail, mais leur élévation persistante à 1 semaine
du post-partum ou leur décroissance très rapide ou < à 4000/mm3 doit faire
évoquer une infection sévère [4]. Il faut savoir également qu’un des signes le
plus sensible et le plus précoce de sepsis est une tachypnée, résultant de la
fièvre, d’une acidose lactique ou d’effets cytokiniques sur les centres respiratoires [4]. Une hémorragie grave de la délivrance peut être un facteur favorisant
le développement d’une infection grave, comme elle peut être secondaire à un
processus infectieux. Dans les deux cas, il est important de ne pas méconnaître
le caractère gravissime de leur association. Les complications infectieuses liées
aux ruptures prématurées des membranes (RPM) sont fréquentes, la RPM avant
terme augmentant le risque d’endométrite.
Les conclusions de l’enquête triennale anglo-saxonne indiquent qu’une
reconnaissance précoce des signes de sepsis par tous les intervenants potentiels
(sage-femme notamment libérale, médecin généraliste, obstétricien…) reste
la clé de la prise en charge. Le diagnostic de sepsis peut donc être difficile. En
revanche, son évolution peut être fulminante. Les praticiens doivent donc se fier
Obstétrique
367
à une forte suspicion clinique plutôt qu’à des critères diagnostiques objectifs.
Le transfert rapide en réanimation est essentiel.
Comme il vient d’être décrit, le diagnostic clinique reste difficile en contexte
obstétrical, un marqueur biologique serait d’une grande utilité. Malheureusement,
les méta-analyses disponibles sur la Pro-calcitonine restent contradictoires [4].
5. Causes et Aspects bactériologiques (Tableau III)
Les bactériémies les plus souvent mises en évidence sont très majoritairement liées à Escherichia Coli (E. Coli) (57 %) et au Streptocoque B (28 %) [6].
La particularité des infections chez la femme enceinte est leur caractère
polybactérien très fréquent, alors que dans la population générale seuls 15 à
20 % des cas de sepsis sévères sont polymicrobiens [23]. En pré-partum les
sites infectieux sont essentiellement représentés par les urines (E Coli 80 %,
Klebsiella 10 %) et le liquide amniotique (mycoplasme 30 à 50 %, streptocoque
20 à 30 %, germes anaérobies 20 %), au 3ème rang viennent les pneumopathies
(pneumocoque, varicelle). Les infections intra amniotiques sont le plus souvent
d’origine ascendantes, dans la majorité des cas polymicrobiennes, anaérobies
et aérobies, constituées par la flore vaginale : gardnerella vaginalis, ureaplasma
urealyticum, bacteroïdes bivius, streptocoques A, B et D, peptocooccuset E.
Coli. Environ 5 à 10 % des patientes présentant une chorio-amniotite développent une bactériémie [24]. En péri et post-partum les foyers infectieux les plus
fréquemment en cause sont les endométrites (streptocoques 40 %, anaérobies
25 %), le Streptococcal Toxic Shock Syndrome dû au Strepto A (STSS), les
abcès pelviens, les fasciites nécrosantes, les thrombophlébites septiques
(Streptocoques, bactéroïdes) et les abcès mammaires. Les infections graves à
Strepto A, autrefois responsables d’infections puerpérales de type épidémique,
avaient très largement régressé après l’introduction de l’hygiène des mains puis
des antibiotiques. Depuis 1980, une augmentation notable des cas de sepsis
sévères à streptocoque A est signalée dans la population obstétricale dans la
littérature et par les organismes de veille sanitaire dans plusieurs pays (Japon,
Pays-Bas, Etats-Unis, France).
Tableau III
Etiologies des sepsis en obstétrique
Causes obstétricales
Causes non obstétricales
Origine du tractus génital :
Chorio-amniotite
Endométrite
Avortement septique
Infections de cicatrices (césarienne,
épisiotomie, plaie vaginale)
Extra-génitales :
Tractus urinaire et pyélonéphrite
Abcès du sein et mastite
Thrombophlébite pelvienne septique
VIH
pneumopathie
tuberculose
paludisme
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6. Pronostic
Le pronostic du choc septique au cours de la grossesse est favorable si
on le compare au pronostic des patients non obstétricaux [5, 25, 26]. Le jeune
âge des parturientes, la faible incidence des co-morbidités, ainsi que la relative
« accessibilité » du foyer infectieux, souvent d’origine pelvienne et donc « drainé »
par l’accouchement sont autant de facteurs qui protègent de l’évolution des infections vers une forme grave. Les micro-organismes impliqués dans les infections
puerpérales sont, le plus souvent, sensibles à une antibiothérapie usuelle à large
spectre ; l’absence de co-morbidités explique la faible incidence de contamination
par des souches résistantes, rendant plus souvent efficace une antibiothérapie
précoce et réduisant le risque de développer un tableau sévère. Les outils pronostics qui permettraient, à un stade précoce, d’évaluer le risque de développer
une infection grave, et qui sont utilisés dans la population générale ne peuvent
pas être extrapolés pour la femme enceinte [27]. Les scores SIRS et MEWS
(Modified Early Warning Score) basés sur les critères cliniques et biologiques
n’identifient pas les patientes à risque de sepsis grave comme le montre l’étude
de Lappen et al. Dans cette analyse rétrospective de 15000 accouchements,
l’incidence de la chorio-amniotite était de 6,1 % (913 patientes) : dans cette
population, la valeur prédictive positive pour la survenue d’un sepsis grave d’un
score MEWS supérieur à 5 était de 0,05 % et celle de la présence des critères
du SIRS de 0,9 % [27]. De la même façon, les scores de gravité des patients
de réanimation (APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
permettant d’estimer le risque de mortalité surestiment ce risque chez la femme
enceinte [15]. Cependant, le score MEOWS (Modified Early Obstetric Warning
Score) pourrait être utile pour prédire la morbidité de nos patientes admises en
réanimation, avec une sensibilité de 89 %, une spécificité de 79 %, une valeur
prédictive positive de 39 % et une valeur prédictive négative de 98 % [28].
7. Prise en charge thérapeutique
La prise en charge optimale d’un état septique chez une femme enceinte
requiert une prise en charge par une équipe multidisciplinaire possédant une
expertise en obstétrique : obstétricien, pédiatre, anesthésiste-réanimateur,
infectiologue. Les principes de réanimation du choc septique ont été précisés
par les sociétés savantes selon le schéma « Early Goal-Directed Therapy » après
avoir démontré une nette amélioration de la mortalité (moins 16 %) par ce type
de prise en charge précoce et agressive [29-31]. Malheureusement, les femmes
enceintes étant constamment exclues dans les études, les objectifs appropriés
restent donc à définir. Selon ces recommandations, la réanimation initiale vise à
remplir 4 critères hémodynamiques avant la 6ème heure : 8 < PVC < 12 mmHg,
PAM ≥ 65 mmHg, Diurèse > 0,5 ml.kg-1.h-1, sVO2 ≥ 70 %. Il apparaît que ces
objectifs thérapeutiques ne peuvent pas être extrapolés à l’identique pour la
femme enceinte mais doivent être modulés en fonction des seuils de valeurs
physiologiques. Néanmoins, les axes fondamentaux de la prise en charge doivent
être retenus [4, 32]. La réanimation hémodynamique doit débuter précocement,
c’est-à-dire dès l’arrivée aux urgences, sans délai de transfert dans un service de
réanimation. Les moyens nécessaires à la restauration hémodynamique en phase
initiale du choc septique comportent le remplissage par cristalloïdes et colloïdes,
la transfusion (maintien de l’hématocrite > 30 %), les vasopresseurs (noradréna-
Obstétrique
369
line) et les agents inotropes positifs. La limitation de la compression aorto-cave
par latéro déviation de l’utérus ou positionnement en décubitus latéral gauche
est fondamentale en cas d’instabilité hémodynamique, notamment au cours du
3ème trimestre de la grossesse. La PVC est mal corrélée à la PAP moyenne chez la
femme enceinte. Ce paramètre est peu interprétable au cours de la grossesse :
une PVC normale peut s’observer en cas de dysfonction ventriculaire gauche,
à l’inverse la PVC peut être élevée en l’absence d’œdème pulmonaire [33, 34].
Il n’existe pas d’étude évaluant spécifiquement l’utilisation de la PVC chez les
patientes obstétricales au cours des états septiques sévères, mais il apparaît
raisonnable d’utiliser ce monitorage pour guider le remplissage initial pour ces
patientes présentant des signes d’hypoperfusion si la PVC est basse, ce d’autant
que le risque d’œdème pulmonaire est majoré par la grossesse. Ce risque majoré
de surcharge pulmonaire justifie le recours rapide aux amines vasopressives,
le contrôle de la volémie et l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche par
échographie cardiaque afin de conduire un remplissage « éclairé » en limitant
le risque de surcharge iatrogène. Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation
des agents inotropes et vasopresseurs et ceux-ci doivent être administrés selon
les protocoles standardisés ; la noradrénaline étant la molécule de référence
dans le choc septique. Cependant il faut tenir compte du fait que l’utilisation
d’agents vasoconstricteurs modifie le débit sanguin utéro-placentaire et requiert
une surveillance fœtale rapprochée [35]. Une antibiothérapie empirique doit être
instaurée immédiatement (au cours de la 1ère heure), choisie en fonction des
micro-organismes le plus souvent en cause chez la femme enceinte et de la
tolérance maternelle et fœtale des antibiotiques. Si l’utilisation des tétracyclines
et des quinolones doit être évitée au 1er trimestre, les pénicillines, macrolides
et céphalosporines peuvent être prescrites quel que soit le terme. Il faut tenir
compte également de l’augmentation du volume de distribution au cours de la
grossesse et du raccourcissement de la ½ vie de certains antibiotiques, justifiant
des adaptations posologiques. Chaque heure de retard dans l’administration d’un
antibiotique approprié réduit les chances de survie de 7,9 % [3]. Si une ventilation
assistée est instaurée, elle se fera avec de faibles volumes, en position ½ assise.
Le PEEP peut être utilisé. L’hypercapnie permissive expose le fœtus au risque
d’acidose et doit être contre-indiquée tant que celui-ci est in utero. De même
la sédation maternelle continue gêne la surveillance fœtale. Les mesures de
prophylaxie thromboembolique pharmacologiques et/ou mécaniques doivent
être mises en place, l’hypercoagulabilité liée à la grossesse majorant le risque
de thrombose. Le contrôle de la glycémie est également recommandé. En
revanche, les traitements adjuvants comme la protéine C activée ne peuvent
être recommandés : ils ne sont pas évalués pendant la grossesse, ils majorent
le risque hémorragique et les implications fœtales sont inconnues. La corticothérapie, telle que proposée au cours du sepsis sévère n’est pas non plus
évaluée chez la femme enceinte, mais n’est théoriquement pas contre-indiquée
d’autant que certains corticoïdes ne passant pas la barrière placentaire peuvent
être choisis. Par précaution, il paraît préférable d’utiliser les protocoles à plus
faibles doses [36]. Le contrôle de la source infectieuse est essentiel, notamment
lorsque l’origine est pelvienne : toutes les mesures de drainage et de débridement
chirurgical doivent être envisagées rapidement jusqu’à l’hystérectomie. Dans une
série de 18 femmes enceintes en choc septique, un abord chirurgical du foyer
infectieux a été nécessaire dans 44 % des cas [9]. La surveillance fœtale est
concertée avec l’équipe obstétricale et adaptée selon le terme. La réanimation
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MAPAR 2012
maternelle s’accompagne d’une amélioration des conditions hémodynamiques
et métaboliques fœtales ; l’extraction fœtale n’est pas indiquée dans un contexte
d’instabilité maternelle car elle aggrave la morbidité maternelle et la mortalité
néonatale [37]. L’évacuation du contenu utérin peut néanmoins être discutée
s’il constitue l’origine du foyer infectieux. Dans l’étude de Clark en 1988, pour
40 % des patientes, il a été nécessaire d’extraire le fœtus [38]. L’accouchement
peut être indiqué pour un motif de nature obstétricale, mais dans les autres cas
l’extraction fœtale n’a pas fait la preuve d’une amélioration du pronostic maternel,
excepté en cas d’arrêt cardiaque maternel où la césarienne péri-mortem est
indiquée pour optimiser les manœuvres de réanimation.
8. Prise en charge anesthésique
Le rôle de l’anesthésiste réanimateur est souvent central dans ce contexte,
établissant souvent la communication entre les différents intervenants. En cas
de nécessité d’extraction fœtale, la décision appartient à l’obstétricien, mais
l’anesthésiste l’informe de l’état maternel et du moment adéquat en fonction de
la réanimation maternelle. En ce cas, l’extraction peut se faire sous anesthésie
générale ou locorégionale. La possibilité ou non de réaliser une anesthésie périmédullaire dans ce contexte repose sur 3 craintes : le risque d’abcès péridural
ou de méningite, la mauvaise tolérance hémodynamique du bloc sympathique
et l’existence potentielle d’une coagulopathie. D’une part l’abcès épidural est
rare (1/505000 en obstétrique) [4] et concerne surtout des cathéters laissés en
place pour des durées très prolongées. Les recommandations de l’American
Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, en termes de prévention
des complications infectieuses, sont en faveur de la réalisation de l’anesthésie
péri-médullaire sous couvert d’une antibiothérapie efficace. D’autre part, la
possible intolérance hémodynamique et l’existence d’une coagulopathie incitent
à une grande prudence et à une analyse au cas par cas du ratio bénéfice/risque.
9. Infection invasive à Streptocoque bêta-hémolytique
Lancefield du groupe A communautaire (Strepto A)
Depuis les années 1980 on observe une résurgence inexpliquée d’infections
graves à Streptocoques du groupe A (Etats-Unis, Japon, Europe) [39]. Aux PaysBas, sur la période 1993-2006, sur les 21 morts maternelles d’origine septique,
9 (43 %) étaient imputables au Strepto A ; entre 2004 et 2006 le STSS était
responsable de 32 % de la morbidité maternelle sévère d’origine infectieuse.
L’enquête triennale sur la mortalité maternelle conduite au Royaume Uni rapporte 3 décès liés au Strepto A entre 2000 et 2002, 8 entre 2003 et 2005, et
13 entre 2006 et 2008 ; ce qui en fait la première cause d’origine infectieuse
de mort maternelle dans ce pays [3]. Ce micro-organisme communautaire
est très répandu puisque 5 à 30 % de la population en est porteur sain (peau,
ORL) et est une étiologie fréquente d’infection chez les jeunes enfants [40].
La présentation clinique débute par un syndrome grippal, le plus souvent au
cours du 3ème trimestre ou en post-partum, peut s’accompagner d’un rash
cutané scarlatiniforme puis d’un état de choc précoce et sévère avec plusieurs
défaillances d’organes (hémodynamique, hépatique, rénale, CIVD, SDRA), de
nécroses cutanées et musculaires ou de gangrènes, ou d’une myométrite
purulente. La mortalité maternelle est élevée : 3,5 à 14,3 % et jusqu’à 58 %
Obstétrique
371
dans une série japonaise [39]. 34 à 66 % des fœtus décèdent in utero ou en
période néonatale. Certaines souches posséderaient un pouvoir pathogène lié
à la protéine M membranaire responsable de la propriété antiphagocytose de
la bactérie (souches M1 M3 M28) déterminant des facteurs de plus grande
virulence [41]. L’association avec certains polymorphismes génétiques (TLR9,
HSP70-2, IL1b) impliqués dans la réponse immunitaire de l’hôte a été également
évoquée pour expliquer la résurgence récente de ces infections graves au cours
de la grossesse. Le Strepto A sécrète une exotoxine A qui stimule directement les
lymphocytes T et déclenche une libération massive de cytotoxines responsable
de l’état de choc précoce. Le traitement repose sur une antibiothérapie précoce
(pénicilline, clindamycine, érythromycine, vancomycine), et un abord chirurgical du
foyer infectieux, voire une hystérectomie. La prévention de l’infection repose sur
l’information aux parturientes concernant l’hygiène personnelle et le lavage des
mains afin de prévenir toute contamination périnéale ainsi que sur des mesures
spécifiques à la salle d’accouchement (port du masque).
Conclusion
Les infections graves ou sepsis sévères et les chocs septiques survenant au
cours de la grossesse ou en post-partum sont des situations rares et ce malgré
l’importante fréquence des bactériémies, mais restent l’une des 5 premières
causes de mortalité maternelle dans le monde. Au cours des dernières années,
les progrès accomplis dans la réanimation du choc septique ont permis d’en
réduire la mortalité dans la population générale. Même si peu de données sont
disponibles au cours de la grossesse, les mêmes principes de prise en charge
et de modalités thérapeutiques doivent être retenus pour la femme enceinte,
tout en prenant en compte les modifications physiopathologiques induites par la
grossesse et le post-partum. Notamment les objectifs précis hémodynamiques,
biologiques et respiratoires de la réanimation initiale restent à déterminer. De
la même façon, des scores prédictifs de gravité doivent être validés chez la
femme enceinte. Compte tenu du caractère insidieux des premiers signes et
de la rapidité d’évolution, un traitement agressif doit rapidement être entrepris.
L’antibiothérapie doit être ultra-précoce et à large spectre, en tenant compte des
germes les plus fréquemment en cause et du caractère souvent poly microbien
des infections. Le foyer infectieux, dans la plupart des cas d’origine pelvienne, est
souvent accessible à un traitement chirurgical. Si l’extraction fœtale n’améliore
pas le pronostic maternel, elle reste indiquée pour des motifs obstétricaux ou
fœtaux, notamment elle doit être envisagée en cas de chorio-amniotite. Une
attention particulière doit être portée sur l’infection invasive à Strepto A qui connaît
une résurgence récente et est grevée d’une lourde morbi-mortalité maternelle
et fœtale. Le UK Obstetric Surveillance System a lancé une étude cas témoin de
grande envergure afin de déterminer l’incidence, les facteurs de risque, la prise
en charge et le pronostic du sepsis maternel sévère. Ces résultats seront d’une
grande utilité pour améliorer la prise en charge de ces patientes. Dans l’attente,
les recommandations issues du rapport CMACE visant à reconnaître tôt le sepsis
et à suivre les recommandations du Surviving Sepsis Campaign ont toute leur
place, des protocoles devraient être rédigés au sein de toutes les maternités.
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