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COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
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La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no2 - mars-avril 2001
L
e symposium organisé par le laboratoire Lilly a été
l’occasion de faire le point sur les aspects épidémio-
logiques, diagnostiques et thérapeutiques des cancers
bronchopulmonaires non à petites cellules (CBNPC).
ÉPIDÉMIOLOGIE DES CANCERS BRONCHIQUES
Le Pr Trédaniel de l’hôpital Saint-Louis a insisté sur le rôle du
tabagisme, et a montré, dans une série du GRITIT concernant
230 patients, que seuls 11 malades, soit 4,8 % de l’effectif,
n’avaient jamais fumé, alors que 219 ont été ou étaient encore
fumeurs au moment du diagnostic. Dans cette série, il était inté-
ressant de noter que, lors du diagnostic de cancer, l’âge moyen
des fumeurs actifs était plus jeune (57 ans) que celui des ex-
fumeurs (63 ans) ou des fumeurs de cigares et de pipes (66 ans).
Si le cancer bronchique touche actuellement encore principalement
la population masculine, l’incidence et la mortalité des cancers bron-
chiques chez les femmes sont en augmentation (figure1). Il y a une
augmentation actuelle de 65 % du nombre de décès par rapport à
la période de 1973-1977. L’incidence a augmenté de 56 % entre
1985 et 1995 chez les femmes de moins de 65 ans.
L’incidence du cancer bronchique augmente, mais de façon bien
moins importante chez les hommes sur la même population de
référence entre 1985 et 1995. On note en revanche, chez ces der-
niers, une surmortalité dans le Nord et l’Est de la France ainsi
que dans les grandes agglomérations.
Les taux de mortalité augmentent avec la taille de la commune, évo-
quant un phénomène de tabagisme croissant avec le niveau d’urba-
nisation et laissant penser à un effet potentiel de la pollution atmo-
sphérique, ce dernier point n’étant pas établi de façon définitive.
Le sevrage tabagique exerce un effet significatif sur le risque rela-
tif de cancer bronchique. On observe en effet une diminution de
34 % du risque si on a arrêté depuis moins de 10 ans, 56 % du
risque si on a arrêté depuis plus de 10 ans et moins de 20 ans, 80 %
du risque à plus de 20 ans, et 90 % du risque à plus de 30 ans (1).
Chez les hommes qui continuent de fumer et ce jusqu’à un âge
avancé, le risque cumulatif de développer un cancer bronchique
à 75 ans est de 16 %.
Par ailleurs, l’âge de début du tabagisme semble influer sur le
risque de cancer bronchique. En effet, le fait de commencer à
fumer avant 15 ans donne une majoration du risque relatif de
2,3 par rapport aux fumeurs ayant commencé après 20 ans. Il
semblerait en outre, que le type de cigarettes et le mode de taba-
gisme puissent influencer la nature du cancer. Les fumeurs de
cigarettes allégées compensent le faible taux de nicotine de ces
cigarettes en inhalant plus profondément et plus fréquemment la
fumée, ce qui entraîne une exposition aux carcinogènes beau-
coup plus importante dans le poumon périphérique (2).
La durée du tabagisme est elle aussi un facteur de risque impor-
tant car plus la durée est grande, plus le risque est élevé.
Le symposium a été l’occasion de faire le point sur les nouveau-
tés diagnostiques, et en particulier sur l’intérêt de l’utilisation
des caméras à émission de positons (TEP) utilisant le 18 fluoro-
déoxyglucose (FDG).
TOMOGRAPHIE À ÉMISSION DE POSITONS
ET CANCER BRONCHIQUE
Les indications potentielles de cet examen en cancérologie pul-
monaire ont été présentées par le Dr B. Duysinx, du CHU de
Liège. Elles sont représentées par le diagnostic des nodules pul-
Compte-rendu du symposium Lilly
(congrès de pneumologie)
Paris, 26 janvier 2001
● D. Moro*
* Groupe de recherche sur le cancer bronchique, Laboratoire EA INSERM 9924,
unité d’oncologie thoracique. Département de médecine aiguë spécialisée,
CHU de Grenoble.
Figure 1. Le cancer bronchique touche principalement la population
masculine, mais l’incidence et la mortalité des cancers bronchiques chez
les femmes sont en augmentation.

COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
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La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no2 - mars-avril 2001
monaires solitaires, le bilan médiastinal des CBNPC, le bilan
d’extension extrathoracique, le diagnostic d’une lésion pleurale,
enfin le suivi thérapeutique des lésions bronchiques, tant en ce
qui concerne l’efficacité de la chimiothérapie que l’estimation de
la rémission complète ou le diagnostic de la rechute.
Dans le diagnostic des nodules pulmonaires uniques, l’ensemble
des études actuellement publiées montre une sensibilité supérieure
à 90 % ainsi qu’une excellente spécificité d’environ 90 %. La TEP
différencie donc bien avec précision les nodules pulmonaires
bénins et malins. Elle apparaît supérieure aux techniques d’ima-
gerie conventionnelle et notamment au scanner, et elle permet de
diminuer la fréquence des actes techniques et de thoracotomie.
Dans le bilan médiastinal des CBNPC, la TEP donne d’excel-
lents résultats (tableau I) puisque la sensibilité globale de la
méthode est d’environ 91 % avec une spécificité de 89 %. Il faut
noter que dans le même contexte, la TDM a une sensibilité de
65 % et une spécificité de 73 %.
Actuellement, les données prospectives dans la littérature sur ce
sujet ne sont pas très nombreuses, mais elles sont néanmoins
concordantes et attestent d’une efficacité supérieure de la TEP
par rapport aux techniques conventionnelles.
Enfin, un des intérêts potentiels de la TEP est le suivi thérapeu-
tique après chimioradiothérapie.
La caractéristique de l’association de ces deux traitements est de
donner de façon régulière des images séquellaires au niveau du
scanner, images qu’il est souvent difficile de différencier d’une
persistance ou d’une réévolution de la tumeur (figure2). La TEP
présente un intérêt dans cette indication à condition de respecter
un délai minimal de 4 mois entre l’examen par TEP et la fin du
traitement par radiothérapie.
L’existence d’une captation après ce délai serait alors le signe
d’une persistance d’un résidu tumoral.
Cependant, en dépit des grandes qualités de la TEP, certaines fixa-
tions non spécifiques peuvent être observées dans d’autres mala-
dies, pneumopathies aiguës, tuberculose active, infection gra-
nulomateuse, abcès, sarcoïdose, alvéolite cryptogénétique ou éven-
tuellement les pneumopathies postradiques dans leur phase pré-
coce, et cela pose un problème de différenciation avec les rechutes.
Tableau I. Bilan médiastinal des CBNPC, sensibilité (se) et spécificité
(sp) de la TEP dans la littérature.
Auteur Année n Se Sp VPP* VPN**
Patz 94 21 100 73
Wahl 94 19 82 81 75 87
Chin 95 30 78 81 64 89
Sazon 96 32 100 100 100 100
Scott 96 27 100 98 91 100
Bury 96 50 90 86 90 86
Steinert 97 47 89 99 96 97
Total 226 91,3 88,3
* VPP : Valeur prédictive positive. ** VPN : Valeur prédictive négative.
Il s’avère donc que la TEP est plus précise que l’imagerie conven-
tionnelle, et qu’elle permettra probablement d’éviter des média-
stinoscopies et des thoracotomies.
La précision diagnostique de la méthode pourra probablement être
améliorée grâce à des solutions techniques, par exemple la possi-
bilité de fusionner les images morphologiques classiques de tomo-
densitométrie ou d'IRM avec les images métaboliques. Ces images
de fusion seront d’autant plus utiles que les tumeurs étudiées sont
proximales, car il est difficile sur une simple image de TEP, de
séparer la tumeur primitive de son extension locorégionale, et il
est possible que la fusion permette de faire la part des choses.
Par ailleurs, en ce qui concerne les tumeurs proximales, l’obs-
truction bronchique tumorale peut avoir pour conséquence une
rétention infectée en amont de l’obstacle et une inflammation au
niveau des ganglions qui, dans cette circonstance, sont suscep-
tibles de donner des fixations non spécifiques du FDG.
Il s’agit donc de faux positifs qui pourraient être différenciés
éventuellement par la quantification de la captation du FDG.
La TEP peut avoir un intérêt dans le bilan d’extension extratho-
racique du cancer pulmonaire. Il existe à ce jour de nombreuses
limites au bilan conventionnel préthérapeutique. On citera par
exemple les masses surrénaliennes, fréquemment découvertes et
dont la majorité sont d’origine non métastatiques. On peut citer
aussi les faux positifs au niveau du squelette apprécié par scinti-
graphie osseuse.
Figure 2. Suivi thérapeutique après chimioradiothérapie. Existence
d’images séquellaires au niveau du scanner. La TEP montre la réévo-
lution de la tumeur.

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La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no2 - mars-avril 2001
Mais on peut difficilement résumer ces stades III à ces deux
constatations. En effet, dans ce groupe, certains T4 sont poten-
tiellement résecables. Ainsi en est-il des atteintes de la veine cave
supérieure, de l’oreillette gauche, de l’aorte thoracique, de la
carène, de la trachée, des atteintes vertébrales. On pourrait tout
à fait admettre, à l’avenir, d’opérer ces patients après un traite-
ment d’induction.
En ce qui concerne les N2, on peut les diviser en deux catégo-
ries(6), les “clinical” N2, dont le diagnostic histologique est porté
avant tout traitement, et les “minimal” N2.
Le pronostic de ces “clinical” N2 est proche de celui des N2 mul-
tiples et proche en tout cas de celui des stades IIIB.
Les “minimal” N2 sont en revanche découverts au cours de la
thoracotomie. Ils sont caractérisés par une absence d’envahisse-
ment ganglionnaire visible au scanner préopératoire. Leur pro-
nostic sera proche de celui des stades IIB.
Pour ces “minimal” N2, la chirurgie est le standard de prise en
charge et doit rester le bras de référence des phases III, mais les
traitements d’induction seront probablement à étudier dans ce stade.
Pour les stades localement avancés, les objectifs à étudier à l’ave-
nir sont l’amélioration du contrôle local et celle du contrôle à dis-
tance. Des études publiées antérieurement ont montré qu’un cer-
tain nombre de facteurs pronostiques peuvent conduire à une
Essai IFCT 0002
•Comparer 2 programmes
de chimiothérapie néoadjuvante :
– 2 cures avant chirurgie
± 2 cures avant chirurgie
(répondeurs) ;
– 2 cures avant chirurgie
+ 2 cures après chirurgie
(répondeurs).
•Critère de jugement :
survie globale.
•Comparer 2 types
de chimiothérapie
néoadjuvante :
– gemcitabine-cisplatine ;
– paclitaxel-carboplatine
•Critères de jugement :
pourcentage
de réponses objectives,
qualité de vie
et toxicités.
Tableau II. La classification française tricolore présentée par Grunenwald.
STADE I
A
T1N0
T2N0
A
T3N1
T1-3cN2
Induction ?
A
T1N1
B B
T4N0-2
T1-3cN2
Induction ?
Place
de la chirurgie
C
T4N0-3
T1-4N3
CTRT
M1
Chimiothérapie
T3N0
T2N1
Traitement néoadjuvant
STADE II STADE III STADE IV
Manifestement, la TEP ne réglera donc pas tous les problèmes mais
devra être intégrée dans une démarche diagnostique habituelle.
NOUVEAUTÉS THÉRAPEUTIQUES
DANS LE CANCER BRONCHIQUE
Enfin, le symposium a été l’occasion de rappeler les dernières
avancées en matière thérapeutique pour les CBNPC.
En reprenant la classification française tricolore présentée par
Grunenwald (tableau II) (3), on retient trois groupes principaux
de patients, vert, rouge et noir.
Le “groupe vert” correspond aux patients qui doivent béné-
ficier, lors d’un traitement standard, d’une chirurgie première ;
le “groupe rouge” correspond à des patients qui, pour l’instant,
ne sont pas “chirurgicaux” et doivent être traités par une asso-
ciation de chimiothérapie-radiothérapie. Enfin, le “groupe noir”,
qui est malheureusement, en fréquence, un des plus importants,
comporte les patients exclus définitivement de la chirurgie, pour
lesquels l’attitude est souvent une chimiothérapie palliative.
L’évolution des concepts, ces dernières années, se fait vers l’uti-
lisation de la chimiothérapie dans tous ces stades.
Pour le “groupe vert”, l’étude de Depierre (4), présentée il y a
maintenant deux ans, ainsi que l’étude de Mattson (5), présentée
l’année dernière, laissent penser que la chimiothérapie néoadju-
vante peut apporter un bénéfice en termes de survie. Cette chi-
miothérapie néoadjuvante donne un taux de réponses objectives
élevé. Son effet essentiel se manifeste sur le contrôle à distance
de la maladie, et cela au prix d’une toxicité péri-opératoire que
l’on doit apprendre à maîtriser.
Ces stades vont faire l’objet d’une recherche intensive (tableau III),
tant en ce qui concerne les modalités de traitement que les associa-
tions de chimiothérapie, afin d’optimiser le taux de réponses, d’amé-
liorer la survie et de réduire autant que faire se peut la toxicité.
Les stades III de la classification TNM constituent un groupe rela-
tivement hétérogène puisque, en fait, on y retrouve quelques patients
appartenant au “groupe vert”, des patients du “groupe rouge” et
quelques-uns du “groupe noir”. Le standard de soins pour ces stades
III est l’association chimiothérapie-radiothérapie. Dans ce stade, la
chirurgie après traitement d’induction est un concept à étudier.
Tableau III.

COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
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La Lettre du Pneumologue - Volume IV - no2 - mars-avril 2001
longue survie après un traitement d’induction. Ces facteurs pro-
nostiques sont résumés dans le tableau IV.
Ces traitements d’induction ne sont pas exempts d’effets se-
condaires puisqu’une étude présentée à Tokyo et analysant
rétrospectivement 13 études de chimiothérapie préopératoire
montre un taux de décès de 4 % environ, de syndrome de
détresse respiratoire aiguë à 5 % et de fistules bronchopleu-
rales à 2 % (7).
Cela témoigne de la toxicité potentielle de nos schémas d’induc-
tion préopératoire, toxicité à maîtriser dans l’avenir. La maî-
trise de ces complications passera par le choix des protocoles
néoadjuvants, mais aussi par des modifications des techniques
chirurgicales.
Dans ces stades, il nous faudra déterminer à l’avenir si les at-
teintes N doivent être traitées par chimiothérapie seule, comme
le pensent Roth et Rosell, ou par chimiothérapie-radiothérapie,
comme le laissent penser les études de Depierre et Mattson.
Par ailleurs, la place de la chirurgie dans des stades inopérables, mais
rendus opérables après traitement d’induction, doit être discutée.
Pour les stades métastatiques, le standard de soins est la chimio-
thérapie. Celle-ci augmente la durée et la qualité de vie ; actuel-
lement, les essais comparant soins palliatifs et chimiothérapie
n’ont plus de raison d’être à ce stade.
Trois associations ont été largement étudiées et ont montré leur
efficacité ainsi qu’un profil de toxicité acceptable : l’association
cisplatine-gemcitabine, l’association cisplatine-vinorelbine, l’asso-
ciation carboplatine-paclitaxel.
Ces trois associations ont été étudiées dans des études compara-
tives récentes.
On sait notamment que l’association cisplatine-gemcitabine est
supérieure au cisplatine seul et à l’association cisplatine-étopo-
side et, en termes de réponses objectives, au schéma MIP.
L’association carboplatine-paclitaxel, quant à elle, est équiva-
lente à l’association cisplatine-vinorelbine.
Enfin, l’association cisplatine-vinorelbine est supérieure au cis-
platine seul et à la vinorelbine seule.
L’essai randomisé à 4 bras de l’ECOG a montré une supériorité
du bras gemcitabine-cisplatine en termes de survie sans pro-
gression tandis que le bras carboplatine-paclitaxel présentait un
avantage en termes de tolérance. Aucune différence en termes de
survie ou de taux de réponses n’a été observée.
Le problème du choix de la chimiothérapie se pose donc.
Ce choix doit tenir compte de l’état du patient, de ses comorbi-
dités, qui sont souvent inévitables en raison du tabagisme du
patient, de ses situations familiale et sociale, et on pourrait ajou-
ter, de sa situation géographique par rapport au centre qui doit le
prendre en charge.
En pratique, on peut proposer pour des patients en bon état géné-
ral, ayant peu maigri, d’index de performance 0 ou 1, et qui n’ont
pas de contre-indication au cisplatine, une association gemcita-
bine-cisplatine, ou vinorelbine-cisplatine.
Le schéma carboplatine-paclitaxel, plus onéreux, pourra facile-
ment être proposé pour des patients fragiles, insuffisants rénaux
ou cardiaques.
Pour les patients dont l’état général est plus mauvais, il est rai-
sonnable de proposer une chimiothérapie sans sels de platine et,
au minimum, une monochimiothérapie, par gemcitabine ou vino-
relbine seule éventuellement.
Pour les patients d’état de performance 3 ou 4, on ne peut recom-
mander à ce jour qu’un traitement symptomatique. Pour les sujets
âgés, une monochimiothérapie peut être proposée.
Au-delà de ces recommandations, il faudra déterminer, à l’ave-
nir, si les sels de platine sont indispensables, le nombre de
drogues à administrer, la meilleure séquence d’administration
en intégrant les traitements de seconde ligne, qui sont mainte-
nant efficaces.
Pour cela, on pourra s’aider éventuellement de la pharmacogé-
nomique, qui permettra de déterminer au préalable les caracté-
ristiques de sensibilité de la tumeur et de choisir les meilleurs
agents disponibles dans ce contexte.
Les nouveaux agents tels que le MTA, le CPT 11, l’oxaliplatine
par exemple devront intégrer notre arsenal thérapeutique.
Enfin, la mise à disposition de nouveaux agents “non chimio-
thérapiques” ciblant la vascularisation tumorale ou les récepteurs
aux facteurs de croissance pourra modifier notre prise en charge
thérapeutique mais celle-ci sera sûrement une combinaison
hybride entre agents cytotoxiques et biothérapie.
Les conclusions de ce symposium font état d’un optimiste rai-
sonné car les progrès sont incontestables, concernant tous les
stades de la maladie depuis la prise en charge diagnostique jusqu’à
la prise en charge thérapeutique.
Le chemin à faire est encore long, mais les progrès sont mainte-
nant sensibles. ■
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lung cancer. Lung Cancer 2000 ; 29 (Suppl 2) : 168.
Tableau IV. Facteurs pronostiques après chimiothérapie préopératoire.
Rôle pronostique prouvé
Downstaging de N2 à N0
RC pathologique
Résection complète
T4N0-1
LDH et sexe féminin
(pas dans tous les essais)
Rôle non significatif
Histologie
Réponse estimée
sur la TDM
Stade IIIAN2
contre IIIB