17 n° Que faire devant une hyperglycémie ? f i c h e

La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013 | 27
fiche
technique
Sous la responsabilité de ses auteurs
n° 17
FICHE À DÉTACHER
R. Roussel*, K. Mohammedi*
Que faire devant une hyperglycémie ?
* Service d’endocrinologie-diabétologie-nutrition, hôpital Bichat, AP-HP, Paris.
Hyperglycémie chez un patient sans
diabète connu
L’hyperglycémie peut être aiguë, favorisée par des circonstances
potentiellement graves qu’il faut écarter (encadré 1) .
Plus banalement, elle s’inscrit dans un contexte de risque de
diabète identifié sur les facteurs de risque (encadré 2) , et elle
est souvent précédée par des glycémies “limites”. Dans ce cas,
si elle est modérée (arbitrairement,<1,5 g/l à jeun), adressez
le patient au médecin traitant avec une ordonnance pour une
glycémie à jeun de confirmation et une créatininémie. Au-delà
de 1,5 g/l, et a fortiori de 2 g/l, la confirmation est quasi certaine,
et prescrire d’emblée une HbA1c. Au-delà de ces valeurs, le
risque à court terme (outre celui de la cause éventuelle du
déséquilibre aigu) est celui de la déshydratation. L’orientation
et les ordonnances de confirmation doivent être rapides, et il est
judicieux de commencer les conseils hygiénodiététiques insistant
aussi sur une bonne hydratation, de tempérer les diurétiques, et
d’introduire, en l’absence de contre-indication, la metformine
(encadré 3) . Si celle-ci est contre-indiquée, une consultation avec
le médecin traitant ou un spécialiste en urgence est nécessaire.
Les autres signes de gravité imposant l’urgence sont le classique
syndrome cardinal (polyuropolydipsie, amaigrissement, hyper-
phagie, asthénie, et finalement nausées) et plus couramment
la perte de poids récente qui signe l’insulinopénie.
Encadré 1. Causes de déséquilibre brutal du diabète.
• Infection : urinaire, pulmonaire, ORL, plaie du pied (faire
déchausser les patients +++).
• Ischémie tissulaire dont infarctus du myocarde silencieux : ECG
de repos systématique.
–Problème d’observance, d’oubli du traitement, d’écart alimen-
taire important.
–Autres : hyperthyroïdie, corticothérapie...
Encadré 2. Facteurs de risque de diabète de type 2.
• Âge > 45 ans.
• Glycémie à jeun comprise entre 1 g/l et 1,26 g/l.
• HDL bas, triglycérides élevés.
• Surpoids, obésité, surtout de distribution androïde.
• Hypertension artérielle essentielle, et en général antécédent
cardiovasculaire personnel.
• Antécédents familiaux de diabète, antécédent personnel
de diabète gestationnel.
• Population migrante.
• Sédentarité.
• Antécédent de consommation excessive d’alcool.
Encadré 3. La metformine, incontournable.
La metformine est un antidiabétique oral ancien, bon marché, qui
n’induit pas d’hypoglycémie.
Ses principaux effets indésirables sont digestifs ; ils sont moindres
si l’on commence le traitement à faible dose (comprimé de met-
formine à 500 mg, par exemple), et si la metformine est prise au
milieu ou à la fin du repas.
Au-delà de son effet sur la glycémie (on peut espérer une réduc-
tion de 1 à 1,5 % d’HbA1c, via un effet surtout sur la glycémie à
jeun), la metformine a été associée dans des études observation-
nelles à :
• une réduction des évènements athérothrombotiques;
• une amélioration du pronostic de l’insufsance cardiaque de
diabétiques âgés;
• une réduction de l’incidence de certains cancers solides.
De ce fait, ses contre-indications évoluent dans les recommanda-
tions internationales et nationales:
• l’insufsance cardiaque stable n’est plus une contre-indication
selon l’American Diabetes Association;
• pleine dose (deux fois 1 000mg ou trois fois 850mg) jusqu’à
50 ml/mn de débit de filtration glomérulaire, demi-dose (deux
fois 500 mg) entre 30 et 50ml/mn de débit de filtration gloméru-
laire, selon les recommandations britanniques ou australiennes.
Cette évolution, en cours de discussion à travers le monde, est
fondée sur l’élimination purement rénale de la metformine et sur
l’observation de bénéfices similaires pour les sujets sans insuffi-
sance rénale et avec insuffisance rénale modérée;
• toujours contre-indiquée si ltration < 30 ml/mn, en cas d’insuf-
fisance hépatique ou respiratoire sévère, d’instabilité de la fonc-
tion cardiaque, de sepsis sévère, ou d’épisodes d’alcoolisation
aiguë fréquents.

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fiche technique n° 17
FICHE À DÉTACHER
Hyperglycémie et diabète connu
Question importante : quelle est l’ancienneté de l’hyper-
glycémie ?
La réponse dépend de l’interrogatoire du patient, de son
auto surveillance glycémique, de son HbA1c (encadré 4).
Si le déséquilibre est ancien, la question est celle de l’obser-
vance du traitement antidiabétique et des règles de son utili-
sation, notamment l’adaptation des doses d’insuline s’il y a
lieu. La consultation de cardiologie est l’occasion de rappeler
l’importance du contrôle dans la prévention cardiovasculaire
et d’orienter le patient vers son médecin traitant ou son diabé-
tologue.
Si le déséquilibre est récent, voire brutal, il faut en déterminer
la cause, qui peut correspondre à une urgence (encadré 1) .
Encadré 4. HbA1c.
L’HbA1c reflète le contrôle glycémique sur les 2 ou 3 mois écoulés : cor-
respondance entre glycémie moyenne et HbA1c (chaque point d’HbA1c
équivaut approximativement à 0,3 g/l).
HbA1c (%) Glycémie
moyenne (g/l)
Glycémie moyenne
(mmol/l)
6 1,26 7,0
7 1,54 8,6
8 1,83 10,2
9 2,12 11,8
10 2,40 13,4
11 2,69 14,9
12 2,98 16,5
Cette fiche s’appuie sur les recommandations de l’Association américaine du diabète (doi: 10.2337/dc13-S011 Diabetes Care January 2013 vol. 36, Suppl. 1) et sur l’expérience
des auteurs.
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