17 n° Que faire devant une hyperglycémie ? f i c h e

n° 17
fiche
technique
R. Roussel*, K. Mohammedi*
Sous la responsabilité de ses auteurs
Que faire devant une hyperglycémie ?
Hyperglycémie chez un patient sans
diabète connu
Encadré 1. Causes de déséquilibre brutal du diabète.
• Infection : urinaire, pulmonaire, ORL, plaie du pied (faire
déchausser les patients +++).
– Problème d’observance, d’oubli du traitement, d’écart alimentaire important.
– Autres : hyperthyroïdie, corticothérapie...
• Âge > 45 ans.
• Glycémie à jeun comprise entre 1 g/l et 1,26 g/l.
• HDL bas, triglycérides élevés.
• Surpoids, obésité, surtout de distribution androïde.
• Hypertension artérielle essentielle, et en général antécédent
cardiovasculaire personnel.
• Antécédents familiaux de diabète, antécédent personnel
de diabète gestationnel.
• Population migrante.
• Sédentarité.
• Antécédent de consommation excessive d’alcool.
Encadré 3. La metformine, incontournable.
La metformine est un antidiabétique oral ancien, bon marché, qui
n’induit pas d’hypoglycémie.
Ses principaux effets indésirables sont digestifs ; ils sont moindres
si l’on commence le traitement à faible dose (comprimé de metformine à 500 mg, par exemple), et si la metformine est prise au
milieu ou à la fin du repas.
Au-delà de son effet sur la glycémie (on peut espérer une réduction de 1 à 1,5 % d’HbA1c, via un effet surtout sur la glycémie à
jeun), la metformine a été associée dans des études observationnelles à :
• une réduction des évènements athérothrombotiques ;
• une amélioration du pronostic de l’insuffisance cardiaque de
diabétiques âgés ;
• une réduction de l’incidence de certains cancers solides.
De ce fait, ses contre-indications évoluent dans les recommandations internationales et nationales :
• l’insuffisance cardiaque stable n’est plus une contre-indication
selon l’American Diabetes Association ;
• pleine dose (deux fois 1 000 mg ou trois fois 850 mg) jusqu’à
50 ml/mn de débit de filtration glomérulaire, demi-dose (deux
fois 500 mg) entre 30 et 50 ml/mn de débit de filtration glomérulaire, selon les recommandations britanniques ou australiennes.
Cette évolution, en cours de discussion à travers le monde, est
fondée sur l’élimination purement rénale de la metformine et sur
l’observation de bénéfices similaires pour les sujets sans insuffisance rénale et avec insuffisance rénale modérée ;
• toujours contre-indiquée si filtration < 30 ml/mn, en cas d’insuffisance hépatique ou respiratoire sévère, d’instabilité de la fonction cardiaque, de sepsis sévère, ou d’épisodes d’alcoolisation
aiguë fréquents.
* Service d’endocrinologie-diabétologie-nutrition, hôpital Bichat, AP-HP, Paris.
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• Ischémie tissulaire dont infarctus du myocarde silencieux : ECG
de repos systématique.
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L’hyperglycémie peut être aiguë, favorisée par des circonstances
potentiellement graves qu’il faut écarter (encadré 1).
Plus banalement, elle s’inscrit dans un contexte de risque de
diabète identifié sur les facteurs de risque (encadré 2), et elle
est souvent précédée par des glycémies “limites”. Dans ce cas,
si elle est modérée (arbitrairement, < 1,5 g/l à jeun), adressez
le patient au médecin traitant avec une ordonnance pour une
glycémie à jeun de confirmation et une créatininémie. Au-delà
de 1,5 g/l, et a fortiori de 2 g/l, la confirmation est quasi certaine,
et prescrire d’emblée une HbA1c. Au-delà de ces valeurs, le
risque à court terme (outre celui de la cause éventuelle du
déséquilibre aigu) est celui de la déshydratation. L’orientation
et les ordonnances de confirmation doivent être rapides, et il est
judicieux de commencer les conseils hygiénodiététiques insistant
aussi sur une bonne hydratation, de tempérer les diurétiques, et
d’introduire, en l’absence de contre-indication, la metformine
(encadré 3). Si celle-ci est contre-indiquée, une consultation avec
le médecin traitant ou un spécialiste en urgence est nécessaire.
Les autres signes de gravité imposant l’urgence sont le classique
syndrome cardinal (polyuropolydipsie, amaigrissement, hyperphagie, asthénie, et finalement nausées) et plus couramment
la perte de poids récente qui signe l’insulinopénie.
Encadré 2. Facteurs de risque de diabète de type 2.
La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013 | 27
L’HbA1c reflète le contrôle glycémique sur les 2 ou 3 mois écoulés : correspondance entre glycémie moyenne et HbA1c (chaque point d’HbA1c
équivaut approximativement à 0,3 g/l).
HbA1c (%)
Glycémie
moyenne (g/l)
Glycémie moyenne
(mmol/l)
6
1,26
7,0
7
1,54
8,6
8
1,83
10,2
9
2,12
11,8
10
2,40
13,4
11
2,69
14,9
12
2,98
16,5
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Question importante : quelle est l’ancienneté de l’hyper­
glycémie ?
La réponse dépend de l’interrogatoire du patient, de son
auto­surveillance glycémique, de son HbA1c (encadré 4).
Si le déséquilibre est ancien, la question est celle de l’observance du traitement antidiabétique et des règles de son utilisation, notamment l’adaptation des doses d’insuline s’il y a
lieu. La consultation de cardiologie est l’occasion de rappeler
l’importance du contrôle dans la prévention cardiovasculaire
et d’orienter le patient vers son médecin traitant ou son diabétologue.
Si le déséquilibre est récent, voire brutal, il faut en déterminer
la cause, qui peut correspondre à une urgence (encadré 1).
Encadré 4. HbA1c.
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Cette fiche s’appuie sur les recommandations de l’Association américaine du diabète (doi: 10.2337/dc13-S011 Diabetes Care January 2013 vol. 36, Suppl. 1) et sur l’expérience
des auteurs.
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Pour en savoir plus…
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Hyperglycémie et diabète connu
28 | La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013