E Gestion des céphalées pendant la grossesse et le post-partum

La Lettre du Gynécologue • nos 372-373 mai-juin 2012 | 31
DOSSIER
E
n raison de leur fréquence élevée chez les
femmes en âge de procréer, les céphalées sont un
problème souvent rencontré durant la grossesse
et le post-partum. Les céphalées primaires, sans lésion
sous-jacente, sont les plus fréquentes, et regroupent
les migraines, les céphalées dites “de tension” et les
algies vasculaires de la face. Les céphalées secon-
daires sont moins fréquentes, mais ont des causes
beaucoup plus variées, dont certaines potentiellement
très graves. La gestion des céphalées doit suivre les
mêmes règles strictes qu’en dehors de la grossesse,
et l’imagerie cérébrale, si elle est jugée nécessaire,
ne doit pas être récusée en raison de la grossesse.
L’objectif prioritaire est d’établir un diagnostic précis
et de trancher entre une céphalée primaire, une
céphalée secondaire bénigne (syndrome grippal) et
une céphalée secondaire à une affection grave néces-
sitant des explorations et le traitement en urgence
(éclampsie, hypertension intracrânienne). La deuxième
étape est de proposer un traitement le plus spécifique
possible, en proscrivant les médicaments potentiel-
lement tératogènes ou toxiques pour le fœtus.
Imagerie cérébrale et grossesse
Il est possible d’effectuer une imagerie cérébrale quel
que soit le terme de la grossesse, lorsque la situation
clinique le justifie. Des recommandations précises
peuvent être consultées sur le site Internet du Centre
de recherche sur les agents tératogènes (CRAT)
[http://www.lecrat.org]. En pratique, toute femme
enceinte ayant une céphalée inhabituelle doit donc
avoir une imagerie cérébrale. Le scanner doit se faire
avec un tablier de plomb. Les agents de contrastes
iodés peuvent être utilisés, mais ils augmentent le
risque d’hypothyroïdie après le deuxième trimestre.
L’IRM ne demande aucune précaution particulière.
Si le recours au gadolinium est nécessaire, son utili-
sation est envisageable quel que soit le terme de la
grossesse. En cas de céphalée inhabituelle et compte
tenu des différentes causes à rechercher, il est préfé-
rable d’obtenir une IRM cérébrale et cervicale en
première intention, avec séquences artérielles et
veineuses, puis, éventuellement, une injection de
gadolinium dans un second temps.
Gestion d’une céphalée
inhabituelle au cours de
la grossesse et du post-partum
Certaines pathologies spécifiques à la grossesse, comme
l’éclampsie, sont susceptibles de se révéler par des
céphalées ; d’autres étiologies de céphalées secondaires
s’observent plus fréquemment au cours de la grossesse
et du post-partum qu’en dehors de cette période.
Orientation diagnostique
La partie cruciale de la démarche diagnostique est
l’interrogatoire (1). La question clé est : “Avez-vous
déjà ressenti ce type de mal de tête avant votre gros-
sesse ou depuis son début ?” Une réponse négative
indique une céphalée aiguë inhabituelle, qui doit
être considérée comme secondaire jusqu’à preuve
du contraire. En revanche, une réponse positive
suggère une récidive de céphalée primaire, crise de
migraine le plus souvent, dont la patiente reconnaît
les caractéristiques. Chez les patientes migraineuses
connues, qui n’ont pas eu de crise pendant leur gros-
Gestion des céphalées
pendant la grossesse
et le post-partum
Management of headaches during pregnancy and postpartum
Anne Ducros*
* Neurologue, centre d’urgence des
céphalées, hôpital Lariboisière, Paris.
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Points forts
sesse, une forte crise de migraine peut survenir dans
les premiers jours du post-partum. Si la patiente
reconnaît sa crise comme habituelle, aucun examen
n’est nécessaire. Les questions suivantes précisent
le mode d’apparition de la céphalée, brutal ou
progressif, et l’évolution de la douleur depuis son
installation. L’intensité de la douleur, son type, sa
localisation, l’association à des troubles digestifs ou
à une photophobie ne permettent pas de trancher
entre causes primaires et secondaires. En revanche,
toute anomalie à l’examen clinique est également en
faveur d’une céphalée secondaire : la fièvre oriente
vers une cause infectieuse, une hypertension arté-
rielle vers une éclampsie, un déficit neurologique
focal vers une lésion du parenchyme cérébral, une
nuque raide vers un syndrome méningé.
Si une céphalée secondaire est suspectée (tableau),
des examens complémentaires doivent être réalisés
avec une imagerie cérébrale (scanner cérébral
sans injection et/ou IRM complète d’emblée avec
séquences veineuses et angiographie) puis une ponc-
tion lombaire (analyse du liquide et mesure de la pres-
sion). Une hémorragie méningée est à suspecter en
premier lieu devant toute céphalée rapide ou brutale.
De nombreuses autres pathologies peuvent se révéler
par une céphalée inhabituelle, brutale ou progressive,
au cours de la grossesse ou du post-partum. Parfois,
il s’agit d’une affection dont la survenue lors de cette
période est fortuite : par exemple, une méningite virale
banale. En revanche, certaines affections doivent être
particulièrement recherchées.
Hémorragie sous-arachnoïdienne
C’est le premier diagnostic à envisager devant toute
céphalée brutale. La céphalée peut être isolée, sans
syndrome méningé (qui peut être retardé de plusieurs
heures) ni troubles de la conscience (dont l’appa-
rition dépend de l’abondance de l’hémorragie). Le
diagnostic repose sur la réalisation en urgence d’un
scanner cérébral sans injection et, dans tous les cas
où celui-ci est normal, d’une ponction lombaire (PL)
avec recherche de pigments biliaires. La principale
cause d’hémorragie méningée au cours de la gros-
sesse est la rupture d’un anévrysme. Contrairement à
une notion classique, la plupart des ruptures anévrys-
males surviennent durant la grossesse et sont rares
lors du travail et du post-partum immédiat.
Éclampsie
L’éclampsie est rare, mais demeure l’une des principales
causes de mortalité maternelle (2). La prééclampsie se
définit par la survenue durant la grossesse d’une hyper-
tension artérielle supérieure à 140/90 mmHg et d’une
protéinurie supérieure à 300 mg/24 heures. On parle
d’éclampsie quand surviennent des crises comitiales ou
un coma. Le tableau clinique est celui d’une encéphalo-
pathie hypertensive avec céphalées, troubles de la vigi-
lance, crises comitiales, troubles visuels et autres déficits
focaux. La céphalée précède souvent les autres signes
d’encéphalopathie. L’IRM cérébrale montre un œdème
cérébral vasogénique avec des hypersignaux symétriques
à prédominance postérieure, cortico-sous-corticaux, en
séquences FLAIR et T2 (leuco-encéphalopathie posté-
rieure). L’angiographie par résonance magnétique (ARM)
montre souvent une vasoconstriction segmentaire et
diffuse, similaire à celle observée dans l’angiopathie du
post-partum. Des infarctus cérébraux et des hémorragies
peuvent survenir. Le traitement nécessite généralement
une prise en charge en réanimation avec baisse contrôlée
de la pression artérielle, et parfois une interruption théra-
peutique de grossesse.
Thromboses veineuses cérébrales
Elles ont une incidence voisine de 10 pour
100 000 accouchements et surviennent volontiers
durant la deuxième ou la troisième semaine de post-
partum. Les céphalées sont le symptôme le plus
fréquent (90 %) et le plus précoce. Elles sont d’ex-
pression très variable, progressives et diffuses, témoi-
gnant d’une hypertension intracrânienne, brutales
et intenses “en coup de tonnerre”, ou à type de crise
de migraine avec ou sans aura. La céphalée peut être
strictement isolée et, dans ces cas, le scanner céré-
bral et le liquide cérébro spinal sont souvent normaux.
Le meilleur examen pour le diagnostic est l’IRM, qui
objective la thrombose elle-même (séquences T1 et
T2*), et l’obstruction d’un ou plusieurs sinus veineux
(veinographie).
» Tout au long de la grossesse et du post-partum, la prise en charge des céphalées doit suivre les mêmes
règles qu’en dehors de la grossesse. La première étape est d’établir un diagnostic précis. L’imagerie céré-
brale, si elle est jugée nécessaire, ne doit pas être récusée.
»Une céphalée inhabituelle doit toujours faire rechercher une cause secondaire. Certaines pathologies,
telles que l’éclampsie et l’angiopathie du post-partum, surviennent électivement durant la grossesse et
le post-partum.
»Le plus souvent, la céphalée est primaire. La migraine est la cause la plus fréquente. Le traitement de
crise est le paracétamol associé en cas d’échec à la codéïne. En cas de crises fréquentes, un traitement
de fond peut être maintenu, ou parfois instauré en cours de la grossesse. Il doit privilégier l’amitriptyline
ou le propranolol.
Mots-clés
Céphalée
Migraine
Imagerie cérébrale
Grossesse
Post-partum
Highlights
» The management of head-
aches during pregnancy and
postpartum follows the same
rules as outside these periods.
The first step is to make a
precise diagnosis. When judged
necessary, cerebral imaging has
to be performed.
» An unusual acute or progres-
sive headache warrants the
search for a secondary cause.
Some conditions such as
eclampsia and postpartum
angiopathy are specific to preg-
nancy and postpartum.
» In most cases, the headache
is primary. Migraine is the most
frequent cause. Treatment for
acute attacks relies on acet-
aminophen, and in case of
inefficiency of this first-line
treatment, on acetamino-
phen with codeine. Frequent
attacks require a prophylactic
treatment. Amitriptyline and
propranolol may be used
throughout all the pregnancy.
Keywords
Headache
Migraine
Cerebral imaging
Pregnancy
Postpartum
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DOSSIER
Angiopathie du post-partum
C’est une forme clinique du syndrome de vaso-
constriction cérébrale réversible, qui associe des
céphalées sévères, parfois accompagnées de crises
comitiales et/ou de déficits focaux, à une vasocons-
triction réversible des artères cérébrales (3). Les
céphalées typiques sont “en coup de tonnerre”, à la
fois très intenses et brutales, volontiers déclenchées
par la toux ou l’effort, et se répètent en salves pendant
1 à 3 semaines. Elles commencent généralement au
cours de la première semaine, après une grossesse
normale ou après une pré-éclampsie. Dans la moitié
des cas, on retrouve une prise de vasoconstricteurs :
dérivés ergotés utilisés en traitement d’une hémor-
ragie de la délivrance ou pour inhiber la lactation,
norépinéphrine utilisée dans les protocoles d’anes-
thésie épidurale ou inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine mis en route pour une dépression. Le
scanner et la PL peuvent être strictement normaux.
Des lésions cérébrales sont trouvées dans environ un
Figure. Angiopathie du post-partum. Une femme de 42 ans accouche d’un enfant en
bonne santé, au terme d’une grossesse compliquée d’une prééclampsie. Trois jours après
l’accouchement, elle a une céphalée en coup de tonnerre. L’IRM en T2* (à gauche) réalisée
2 jours après le début de la céphalée montre une hémorragie méningée inter-hémisphé-
rique. L’artériographie pratiquée le lendemain montre des sténoses segmentaires des
branches de second, troisième et quatrième ordre des artères cérébrales antérieures
(à droite), moyennes et postérieures. L’angiographie de contrôle à 2 mois est normale.
Elle est asymptomatique après 12 mois de suivi.
Tableau. Céphalées secondaires de la grossesse et du post-partum.
Manifestations cliniques Examens permettant le diagnostic Orientation
Hypertension intracrânienne
idiopathique (grossesse)
Céphalée progressive, acouphènes,
éclipses visuelles
IRM cérébrale strictement normale
Pression élevée du LCS avec composition normale
PL soustractive
Limiter la prise de poids
Acétazolamide
Hémorragie sous-arachnoï-
dienne (grossesse plus que
travail ou post-partum)
Céphalée brutale diffuse
Syndrome méningé
Parfois paralysie du III (nerf moteur
oculaire commun)
Parfois céphalée isolée
Scanner
PL si le scanner est normal IRM (FLAIR, T2*)
Artériographie à la recherche d’un anévrysme(80 %)
Embolisation ou chirurgie
sianévrysme
Antalgiques (morphine)
Nimodipine
Éclampsie (grossesse après
20SA plus que post-partum)
Céphalée précédant les signes
d’encéphalopathie
(troubles de la conscience,
déficits focaux, épilepsie)
Pression artérielle élevée
Protéinurie
Œdèmes cérébraux en IRM ( Posterior Reversible Ence-
phalopathy Syndrome [PRES] )
Parfois hémorragies ou infarctus cérébraux
Hospitalisation en réanimation
Baisse de la pression artérielle
Magnésium
Angiopathie du post-partum
(syndrome de vasoconstriction
cérébrale réversible)
Céphalées en coup de tonnerre répé-
tées soit spontanées,
soit lors d’efforts avec Valsalva
Parfois signes focaux ou épilepsie
Imagerie et angiographie précoces peuvent être
normales
IRM normale ou petite hémorragie corticale(30 %),
ou œdème vasogénique type PRES(10 à 40 %),
hématome(10 à 20 %), infarctus(5 à 30 %)
Angiographie : vasoconstriction artérielle segmentaire
diffuse, PL normale ou élévation légère des GB/GR
Repos strict
Arrêt des médicaments
adrénergiques et
sérotoninergiques
Antalgiques
Nimodipine
Thrombose veineuse
cérébrale (post-partum)
Céphalée progressive (rarement
céphalée brutale)
Parfois signes focaux
Parfois épilepsie
Scanner souvent normal
PL normale ou pression élevée et/ou élévation GB/GR
IRM (thrombus)
VRM ou angioscanner veineux (obstruction veineuse)
PL soustractive avant
anticoagulation si hyper-
tension intracrânienne
Héparine
Antalgiques
Nécrose pituitaire
(post-partum)
Céphalée brutale
Troubles visuels IRM Antalgiques, corticothérapie
Hypotension du LCS par
brèche durale (post-partum)
Céphalée orthostatique dans les
24 à 72heures suivant la péridurale Pas d’examen nécessaire si tableau typique
Epidural blood patch puis repos
pendant 3 à 4jours
GB : globules blancs ; GR : globules rouges ; LCS : liquide cérébrospinal ; PL : ponction lombaire ; VRM : veinographie par résonance magnétique.
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DOSSIER Neurologie et gynécologie
tiers des cas : œdème vasogénique, petites hémor-
ragies méningées de la convexité (figure), hémor-
ragies ou infarctus cérébraux. L’évolution peut être
catastrophique avec infarctus multiples et décès, y
compris chez des patientes vues initialement pour
des céphalées isolées. Le diagnostic nécessite une
angiographie cérébrale (par IRM, scanner, rarement
conventionnelle), montrant des rétrécissements arté-
riels segmentaires et diffus (figure), puis un contrôle
montrant la normalisation des artères en 1 à 3 mois.
L’angiopathie du post-partum peut également être
associée à une dissection d’une ou de plusieurs artères
cervicales. Dans ce cas, les céphalées sont volontiers
associées à des cervicalgies. Le traitement repose sur
le repos strict, l’arrêt des médicaments vaso-actifs,
les traitements symptomatiques (antalgiques, antié-
pileptiques) et la nimodipine.
Apoplexie pituitaire
Également nommée “syndrome de Sheehan”, l’apo-
plexie pituitaire est rare. Elle associe des cépha-
lées brutales et intenses et des troubles visuels. Le
diagnostic peut être difficile sur le scanner cérébral,
l’IRM étant plus sensible. L’apoplexie pituitaire peut
entraîner une hémorragie méningée de faible abon-
dance, la PL montrant alors un liquide hémorragique.
Céphalées par hypertension intracrânienne
Elles sont progressives, diffuses, de fin de nuit ou
matinales, augmentées par la toux et les efforts de
poussées, avec nausées, et parfois troubles visuels
(diplopie, éclipses visuelles). Le fond d’œil montre un
œdème papillaire (qui peut être retardé). L’imagerie
cérébrale doit rechercher une lésion tumorale ou une
thrombose veineuse. La grossesse peut entraîner une
augmentation de volume de certaines tumeurs, telles
les adénomes hypophysaires, les méningiomes et les
neurofibromes. En l’absence de lésion à l’imagerie, une
PL permet de mesurer la pression du liquide et d’établir
le diagnostic d’hypertension intracrânienne idiopa-
thique en cas de pression élevée (plus de 25 cm d’eau)
et de composition normale. Cette affection touche
préférentiellement les jeunes femmes en surpoids et
peut débuter ou s’aggraver durant la grossesse. Les
céphalées sont typiquement associées à des acou-
phènes et des éclipses visuelles. Le traitement repose
sur la PL soustractive, si besoin répétée. L’acétazola-
mide est classé en catégorie C par la Food and Drug
Administration (FDA) durant la grossesse (un risque
ne peut être écarté). Cependant, en l’absence d’effet
tératogène rapporté, il est utilisé en cas de nécessité.
Céphalées après une ponction durale
Elles représentent environ 5 % des céphalées du post-
partum. Elles sont liées à une hypotension intra-
crânienne par fuite persistante de liquide céphalospinal
au travers d’une brèche durale accidentelle lors d’une
anesthésie péridurale. La céphalée typique est de
type orthostatique, apparaissant dès le lever ou la
mise en position assise, augmentant ensuite pour
devenir intense ou très intense, avec nausées, cervi-
calgies et parfois malaise. Au pire, la station debout
est impossible. La céphalée s’améliore dès la mise
en décubitus (tête à plat, sans coussin) et disparaît
en 10 à 15 minutes à plat. Ce type de céphalée est
quasi pathognomonique d’une hypotension du liquide
céphalospinal par brèche durale.
Le traitement repose sur l’epidural blood patch, qui
ne contre-indique pas la réalisation future d’une
nouvelle anesthésie péridurale.
Céphalées au cours d’une dépression
du post-partum
Elles sont volontiers bilatérales, diffuses, décrites
comme intenses, et accompagnent le syndrome
dépressif. Si la céphalée est mise en avant par une
patiente réticente à admettre des troubles psycholo-
giques, des explorations devront éliminer une cause
secondaire, avant de conclure à un syndrome dépressif.
Gestion de la migraine
tout au long de la grossesse
Évolution de la migraine
pendant la grossesse
Environ 1 femme sur 3 est migraineuse et des liens
étroits unissent migraine et vie hormonale féminine.
Pendant la grossesse, la migraine s’améliore chez
55 à 90 % des patientes, le plus souvent à partir
du deuxième trimestre. Mais la migraine peut aussi
rester inchangée ou même s’aggraver durant la gros-
sesse, notamment la migraine avec aura. Une telle
aggravation ne concerne que 3 à 7 % des migrai-
neuses, mais pose souvent des problèmes thérapeu-
tiques. Enfin, une première crise de migraine, le plus
souvent avec aura peut survenir pendant la gros-
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sesse. À la moindre suspicion de migraine avec aura
symptomatique (en pratique, à la moindre petite
atypie sémiologique de la crise ou si la patiente est
vue pendant ou au décours immédiat de la crise),
une imagerie cérébrale est nécessaire (4).
Prise en charge de la migraine
De nombreux traitements de crise et de fond de
la migraine sont utilisables en cas de grossesse et
permettent, dans la majorité des cas, aux jeunes
femmes migraineuses de vivre cette période sereine-
ment. Dans la mesure du possible, les migraineuses
en âge de procréer doivent être informées avant la
grossesse des médicaments antimigraineux qu’elles
pourront prendre lorsqu’elles seront enceintes. En
effet, certains traitements sont à éviter absolument
en cas de grossesse : les AINS en traitement de crise,
la flunarizine, le méthysergide, le topiramate et,
surtout, le valproate de sodium en traitement de
fond. En pratique, ces traitements doivent être
associés chez les femmes en âge de procréer à une
contraception efficace. Si une femme migraineuse
exprime un désir de grossesse à brève ou moyenne
échéance, il vaut mieux choisir un traitement de
fond compatible.
Traitements de la crise de migraine
au cours de la grossesse
Selon les recommandations du CRAT, de nombreux
traitements non spécifiques ou spécifiques sont
utilisables. Cependant, les propositions du CRAT
divergent notablement des recommandations offi-
cielles. Le paracétamol est utilisable sans restriction,
quel que soit le terme. En revanche, il faut rappeler
que l’utilisation ponctuelle ou chronique de tous les
AINS (y compris l’aspirine ≥ 500 mg/j et les inhibi-
teurs de COX-2) est formellement contre-indiquée
à partir du début du 6
e
mois de grossesse (24 SA).
L’aspirine peut être utilisée ponctuellement pendant
les 5 premiers mois, il est en revanche préférable
d’éviter tous les autres AINS avant 24 SA, même
en traitement ponctuel.
En cas d’inefficacité du paracétamol, on peut utiliser,
quel que soit le terme de la grossesse, des antal-
giques de palier 2 (codéine ou tramadol), en se
souvenant que ces lointains dérivés morphiniques
peuvent augmenter les nausées.
La possibilité d’utiliser les triptans, antimigraineux
spécifiques, quel que soit le terme, en cas d’échec
du paracétamol, est retenue par le CRAT contre
les recommandations usuelles. Elle repose sur des
données humaines et animales. Elle concerne en
premier lieu le sumatriptan (Imigrane®), dispo-
nible depuis 1991. Les données obtenues chez les
femmes enceintes exposées au sumatriptan au cours
du premier trimestre sont très nombreuses, issues
de vastes registres, et rassurantes. Aux deuxième et
troisième trimestres, les données disponibles sont
moins nombreuses, mais aucun élément inquiétant
n’a été signalé à ce jour. Malgré ces données rassu-
rantes et la prise de position du CRAT, la prescription
de triptan reste contre-indiquée pendant la grossesse.
En pratique, si une patiente migraineuse a pris du
sumatriptan ou un autre triptan alors qu’elle ne se
savait pas enceinte, il convient de la rassurer quant
au risque malformatif. Par la suite, chez la majorité
des patientes, les crises de migraine s’améliorent et
deviennent sensibles au paracétamol. Si tel n’est pas
le cas, les dérivés morphiniques doivent être utilisés.
Parfois, un traitement des nausées et des vomisse-
ments peut être nécessaire, on préférera la doxy-
lamine (Donormyl®). En France, la doxylamine n’a
pas l’Autorisation de mise sur le marché dans cette
indication, mais au Canada c’est l’antiémétique de
référence chez la femme enceinte. Si la doxylamine
se montre inefficace ou mal tolérée, le métoclo-
pramide peut être utilisé quel que soit le terme de
la grossesse.
Traitement de fond
au cours de la grossesse
Lorsque les crises migraineuses persistent ou s’ag-
gravent, un traitement de fond est nécessaire. Des
méthodes non médicamenteuses doivent être utili-
sées en première intention, notamment le repos, le
respect des horaires de coucher et des repas réguliers,
l’acupuncture ou la relaxation si possible. Si l’instau-
ration ou la poursuite d’un traitement de fond est
nécessaire, l’amitriptyline, le propranolol ou le méto-
prolol sont utilisables. Si la patiente désire allaiter,
on préférera l’amitriptyline ou le propranolol. Avant
d’instaurer un traitement de fond pendant la gros-
sesse, il faut se souvenir des objectifs et des limites
d’un tel traitement. Un traitement de fond est utilisé
en cas de crises fréquentes (plus de 2 par mois) depuis
au moins 2 mois, longues et/ou rebelles au traite-
ment de crise. Un traitement de fond efficace permet
de réduire la fréquence des crises de 50 % et cette
efficacité sera évaluée après 2 mois de traitement,
car le délai d’action est long. Le traitement doit être
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