
32 | La Lettre du Gynécologue • nos 372-373 mai-juin 2012
Points forts
sesse, une forte crise de migraine peut survenir dans
les premiers jours du post-partum. Si la patiente
reconnaît sa crise comme habituelle, aucun examen
n’est nécessaire. Les questions suivantes précisent
le mode d’apparition de la céphalée, brutal ou
progressif, et l’évolution de la douleur depuis son
installation. L’intensité de la douleur, son type, sa
localisation, l’association à des troubles digestifs ou
à une photophobie ne permettent pas de trancher
entre causes primaires et secondaires. En revanche,
toute anomalie à l’examen clinique est également en
faveur d’une céphalée secondaire : la fièvre oriente
vers une cause infectieuse, une hypertension arté-
rielle vers une éclampsie, un déficit neurologique
focal vers une lésion du parenchyme cérébral, une
nuque raide vers un syndrome méningé.
Si une céphalée secondaire est suspectée (tableau),
des examens complémentaires doivent être réalisés
avec une imagerie cérébrale (scanner cérébral
sans injection et/ou IRM complète d’emblée avec
séquences veineuses et angiographie) puis une ponc-
tion lombaire (analyse du liquide et mesure de la pres-
sion). Une hémorragie méningée est à suspecter en
premier lieu devant toute céphalée rapide ou brutale.
De nombreuses autres pathologies peuvent se révéler
par une céphalée inhabituelle, brutale ou progressive,
au cours de la grossesse ou du post-partum. Parfois,
il s’agit d’une affection dont la survenue lors de cette
période est fortuite : par exemple, une méningite virale
banale. En revanche, certaines affections doivent être
particulièrement recherchées.
Hémorragie sous-arachnoïdienne
C’est le premier diagnostic à envisager devant toute
céphalée brutale. La céphalée peut être isolée, sans
syndrome méningé (qui peut être retardé de plusieurs
heures) ni troubles de la conscience (dont l’appa-
rition dépend de l’abondance de l’hémorragie). Le
diagnostic repose sur la réalisation en urgence d’un
scanner cérébral sans injection et, dans tous les cas
où celui-ci est normal, d’une ponction lombaire (PL)
avec recherche de pigments biliaires. La principale
cause d’hémorragie méningée au cours de la gros-
sesse est la rupture d’un anévrysme. Contrairement à
une notion classique, la plupart des ruptures anévrys-
males surviennent durant la grossesse et sont rares
lors du travail et du post-partum immédiat.
Éclampsie
L’éclampsie est rare, mais demeure l’une des principales
causes de mortalité maternelle (2). La prééclampsie se
définit par la survenue durant la grossesse d’une hyper-
tension artérielle supérieure à 140/90 mmHg et d’une
protéinurie supérieure à 300 mg/24 heures. On parle
d’éclampsie quand surviennent des crises comitiales ou
un coma. Le tableau clinique est celui d’une encéphalo-
pathie hypertensive avec céphalées, troubles de la vigi-
lance, crises comitiales, troubles visuels et autres déficits
focaux. La céphalée précède souvent les autres signes
d’encéphalopathie. L’IRM cérébrale montre un œdème
cérébral vasogénique avec des hypersignaux symétriques
à prédominance postérieure, cortico-sous-corticaux, en
séquences FLAIR et T2 (leuco-encéphalopathie posté-
rieure). L’angiographie par résonance magnétique (ARM)
montre souvent une vasoconstriction segmentaire et
diffuse, similaire à celle observée dans l’angiopathie du
post-partum. Des infarctus cérébraux et des hémorragies
peuvent survenir. Le traitement nécessite généralement
une prise en charge en réanimation avec baisse contrôlée
de la pression artérielle, et parfois une interruption théra-
peutique de grossesse.
Thromboses veineuses cérébrales
Elles ont une incidence voisine de 10 pour
100 000 accouchements et surviennent volontiers
durant la deuxième ou la troisième semaine de post-
partum. Les céphalées sont le symptôme le plus
fréquent (90 %) et le plus précoce. Elles sont d’ex-
pression très variable, progressives et diffuses, témoi-
gnant d’une hypertension intracrânienne, brutales
et intenses “en coup de tonnerre”, ou à type de crise
de migraine avec ou sans aura. La céphalée peut être
strictement isolée et, dans ces cas, le scanner céré-
bral et le liquide cérébro spinal sont souvent normaux.
Le meilleur examen pour le diagnostic est l’IRM, qui
objective la thrombose elle-même (séquences T1 et
T2*), et l’obstruction d’un ou plusieurs sinus veineux
(veinographie).
»
Tout au long de la grossesse et du post-partum, la prise en charge des céphalées doit suivre les mêmes
règles qu’en dehors de la grossesse. La première étape est d’établir un diagnostic précis. L’imagerie céré-
brale, si elle est jugée nécessaire, ne doit pas être récusée.
»Une céphalée inhabituelle doit toujours faire rechercher une cause secondaire. Certaines pathologies,
telles que l’éclampsie et l’angiopathie du post-partum, surviennent électivement durant la grossesse et
le post-partum.
»Le plus souvent, la céphalée est primaire. La migraine est la cause la plus fréquente. Le traitement de
crise est le paracétamol associé en cas d’échec à la codéïne. En cas de crises fréquentes, un traitement
de fond peut être maintenu, ou parfois instauré en cours de la grossesse. Il doit privilégier l’amitriptyline
ou le propranolol.
Mots-clés
Céphalée
Migraine
Imagerie cérébrale
Grossesse
Post-partum
Highlights
»
The management of head-
aches during pregnancy and
postpartum follows the same
rules as outside these periods.
The first step is to make a
precise diagnosis. When judged
necessary, cerebral imaging has
to be performed.
»
An unusual acute or progres-
sive headache warrants the
search for a secondary cause.
Some conditions such as
eclampsia and postpartum
angiopathy are specific to preg-
nancy and postpartum.
»
In most cases, the headache
is primary. Migraine is the most
frequent cause. Treatment for
acute attacks relies on acet-
aminophen, and in case of
inefficiency of this first-line
treatment, on acetamino-
phen with codeine. Frequent
attacks require a prophylactic
treatment. Amitriptyline and
propranolol may be used
throughout all the pregnancy.
Keywords
Headache
Migraine
Cerebral imaging
Pregnancy
Postpartum
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