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Dossier : obésité
Chirurgie de l’obésité morbide
A. Gancel*
✎ L'obésité est une maladie dont les
conséquences étaient encore, il y a
peu de temps, sous-estimées. Son
caractère rebelle expliquait également la désaffection du corps soignant à son égard. Les progrès
actuellement enregistrés dans la
compréhension de la physiopathogénie et l'arrivée de nouvelles molécules laissent entrevoir une lueur
d'espoir pour une prise en charge
médicale plus efficace et la prévention des complications. Toutefois,
encore aujourd'hui, nous restons
ous ne reviendrons pas, ici, sur tous les
N
moyens mis à notre disposition pour la
prise en charge de l’obésité. Force est de
constater que ces moyens étant souvent mal
déployés et mal expliqués, les résultats
escomptés vont fréquemment à l'encontre de
ceux recherchés. Les régimes “yoyo” aboutissent souvent à la constitution d’obésités
morbides au caractère rebelle ou d’obésités
sévères associées à des complications préoccupantes. Les techniques chirurgicales ayant
beaucoup progressé ces dernières années,
elles peuvent désormais s'inscrire dans l’arsenal thérapeutique à proposer.
Trois interventions sont actuellement pratiquées en France. Deux consistent à réduire
le contenu gastrique, la troisième associe à
cette réduction un montage assurant une
malabsorption.
* Service de médecine interne, CHU de Rouen.
démunis devant des obésités importantes dont on sait qu'elles sont grevées d'un risque de morbi-mortalité
important, ce qui a conduit à envisager des solutions plus agressives
telles que le recours à la chirurgie
bariatrique. Vantées par les médias,
les nouvelles techniques comme le
gastric banding exercent une fascination d’ordre magique sur nos
patients obèses. Nous tenterons de
situer quelle place la chirurgie
bariatrique peut avoir dans la prise
en charge de l'obésité.
Figure 1. Gastric banding.
Interventions de réduction
gastrique
Gastric banding
D’introduction récente – et admise depuis peu
par la FDA –, l’intervention consiste à réduire
la partie haute de l’estomac à une petite
poche de 15 ml au maximum, à l’aide d’un
anneau modulable, dont les plus employés
sont le lapband ou l'anneau suédois (SAGB).
Reliés par un cathéter à un boîtier sous-cutané, ces anneaux peuvent être gonflés ou
dégonflés selon les besoins, réglant ainsi la
vidange de la poche. Avantage certain, et qui
a contribué à l'engouement pour cette technique, le gastric banding est réalisé par
cœlioscopie. La petite poche gastrique, lors
des repas, est vite remplie et les signaux de
satiété, souvent absents chez ces patients
obèses, sont volontiers rétablis, expliquant les
pertes de poids obtenues (figures 1 et 2).
Figure 2. Contrôle radiologique après la pose d’un
anneau gastrique.
Gastroplastie verticale calibrée
ou intervention de Mason
La gastroplastie verticale calibrée consiste à
réaliser une poche gastrique également de
petite taille (entre 15 et 20 ml) à l’aide d’un
69
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Dossier : obésité
agrafage vertical de la partie haute de l’estomac. L’orifice de sortie de cette poche est
obtenue soit par un bandage, soit par un
anneau Silastic. Cette intervention, au
caractère définitif, peut actuellement être
réalisée sous cœlioscopie (figure 3).
niveau de la petite courbure. Une anse intestinale en Y est anastomosée à la poche et
reliée au grêle proximal. Les secrétions
bilio-pancréatiques sont donc acheminées
selon un trajet normal (figure 4).
Autres interventions de chirurgie bariatrique
Elles ne sont que rarement réalisées en
France.
Indications
Figure 3. Gastroplastie verticale calibrée.
Court-circuit gastrique
Le court circuit gastrique associe à la fois
une intervention de réduction gastrique et
un montage intestinal, assurant une malabsorption. La poche gastrique est obtenue le
plus souvent par un agrafage vertical au
Les indications de la chirurgie bariatrique
sont, dans l’ensemble, bien codifiées avec
un consensus professionnel (ANAES 2000,
1 : 6). Cette chirurgie est réservée à des
patients ayant une obésité morbide supérieure ou égale à 40, ou à des patients ayant
une obésité sévère, définie par un index de
masse corporelle supérieur à 35 et associée
à des comorbidités sévères ou pouvant
mettre en jeu le pronostic vital. L’intervention chirurgicale ne doit être envisagée
qu’après une évaluation sérieuse, ayant permis d’éliminer les causes secondaires de
l’obésité, telles que les causes endocriniennes. Les patients doivent avoir suivi une
diététique avec contrôle médical, et ce au
minimum un an avec la notion d’échec, le
plus souvent renouvelé. L’obésité doit être
stable ou en progression depuis plus de
5 ans, sans doute le caractère le plus difficile à préciser ou à faire admettre.
Contre-indications
Figure 4. Court-circuit gastrique ou by-pass.
Elles sont en fait peu nombreuses. On
retiendra certaines pathologies psychiatriques comme les psychoses ou des perturbations graves du comportement alimentaire, les dépressions sévères, les conduites
addictives avérées.
Le reflux gastro-œsophagien ou les hernies
hiatales importantes sont, pour certains, une
limitation à la mise en place d’un anneau.
Les comportements boulimiques modérés
ne portant pas que sur les sucres ne parais-
sent pas être une contre-indication à la chirurgie bariatrique, contrairement à ce qui
avait été mentionné initialement. Un âge
avancé, pour certains jusqu’à 70 ans, ne
contre-indiquerait pas l’intervention (15).
En revanche, il paraît peu raisonnable d’envisager une intervention avant l’âge de 18
ans, sauf exception.
Bilan préopératoire
Tout le monde s’accorde sur la nécessité
d’une prise en charge pluridisciplinaire (5).
L’indication opératoire ne sera retenue
qu’après l’accord des différents intervenants :
sont donc souhaités un avis psychiatrique
ou psychologique, une enquête nutritionnelle, un avis endocrinologique et, bien entendu, un avis chirurgical qui sera à même de
préciser l’acte chirurgical le plus souhaitable. Dans notre pratique, une hospitalisation de 24 heures est programmée et sont
pratiqués un bilan métabolique, endocrinien, une fibroscopie gastrique, une
recherche de syndrome d’apnée du sommeil
par un interrogatoire et l’étude de la saturation d’oxygène nocturne complétée, selon
les résultats, par une évaluation plus poussée, une consultation psychiatrique, une
enquête nutritionnelle, un avis chirurgical…
Au terme de ce bilan, l’indication opératoire
est retenue ou non, avec une évaluation au
mieux des comorbidités et leur traitement si
nécessaire comme, par exemple, l’appareillage d’un syndrome d’apnées du sommeil avant intervention.
Résultats
Sur la perte de poids
Dans l’ensemble, les résultats sur la perte de
poids sont assez spectaculaires, même s’ils
ne sont pas toujours à la hauteur des espérances de nos patients. Il faut cependant
préciser d’emblée qu’ils peuvent être très
variables d’un sujet à l’autre, sans que l’explication en soit parfaitement claire (2).
70
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Dossier : obésité
Tableau I. Évolution du poids après chirurgie
(d’après Karlson, 1998).
Chirurgie
n = 487
IMC départ
– hommes
– femmes
Témoins
n = 487
40,8 (40,1-41,5) 38,7 (38-39,5)
42,3 (41,9-42,7) 40,7 (40,1-41,2)
IMC à 2 ans
– hommes
31,5 (30,7-32,3) 38,5 (37,6-39,3)
– femmes
32,5 (32,0-33) 40,3 (39,7-40,9)
En termes de réduction pondérale, le courtcircuit gastrique donne les meilleurs résultats (3). La gastroplastie calibrée donne de
meilleurs résultats à court terme que l’anneau gastrique mais, après 2 ans les diffé-
130
120
110
100
(21). Citons encore l’amélioration de la
fonction cardiaque, la stabilisation des
lésions rhumatismales dégénératives et,
résultat important, l’amélioration de la sensation de bien-être (14). Cet aspect, souvent
difficile à appréhender, est volontiers évoqué par nos patients et ce en dépit de
contraintes alimentaires ou d’effets secondaires digestifs tels que douleurs ou vomissements (figures 6 et 7).
90
80
70
-1
0
1
R
2
3
4
5
6
7
8
Intervention
Année
Témoins
Gastroplastie verticale
calibrée
Gastric banding
Court circuit gastrique
Figure 5. Évolution de la perte pondérale selon le
type d’intervention chirurgicale. Extrait de
Sjöström, Hypertension 2000 ; 36 : 20-2.
Réduction des comorbidités
La perte de poids permet une diminution
des comorbidités (19, 22). L’intolérance aux
hydrates de carbone mais surtout le diabète
voient leurs fréquences diminuées (7, 17).
Quel que soit l’âge, les patients sous insuline ont une diminution importante de leur
besoin en insuline. Les antidiabétiques
oraux sont également réduits, voire supprimés. Par ailleurs, la mortalité des diabétiques de type 2 ayant subi un bypass gastrique est trois fois moindre qu’un groupe
de patients non opérés (12). Le syndrome
d’apnéess du sommeil est également amélioré, ainsi que l’hypoventilation associée à
l’obésité. Les anomalies lipidiques se normalisent le plus souvent (20). En revanche,
pour l’hypertension, les résultats sont d’interprétation plus délicate. Les premières
années, l’amélioration est nette mais, après
quelques années, les chiffres tensionnels
rejoignent ceux des patients non opérés
Pression artérielle systolique
150
145
140
135
Témoins
Patients
opérés
70
-1
Pression artérielle diastolique
Évolution du poids après
chirurgie
La perte de poids est, en moyenne, supérieure à 30 kg en douze mois (30,7 ± 14 à
25 kg en 4 ans) (14). Il est important de
signaler que 20 % des patients ne perdent
pas de poids, le plus souvent par le non respect des règles hygiéno-diététiques, parfois
à cause de mauvaises indications ou à des
complications de la chirurgie ayant rendu le
procédé inefficace. Après deux ans, il est
fréquent de constater une reprise de poids,
qui reste le plus souvent modeste et, à huit
ans, les résultats sont dans l’ensemble satisfaisants. Encore une fois, soulignons que le
succès de la réduction pondérale est le fait
d’une réduction des ingestats et il n’est pas
rare que la ration calorique nécessite d’être
inférieure à 800 calories (tableau I).
rences entre les deux techniques paraissent
s’estomper (figure 5).
Poids (kg)
L’étude suédoise Swedish Obese Subjects
(SOS) est certainement une étude des plus
démonstratives pour étayer ce fait. Plusieurs
études, à partir de la large cohorte incluse
depuis 1987, ont fait l’objet de publications
(9-10, 14, 19-21). Toutes chirurgies confondues, les résultats de la chirurgie sont supérieurs à ceux d’un régime et se maintiennent, même si après un an ou deux, il est
assez fréquent d’assister à une reprise de
poids.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
90
88
86
84
Témoins
82
Patients
opérés
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Année
Figure 6. Évolution des chiffres tensionnels en
fonction du temps. Extrait de Sjöström,
Hypertension 2000 ; 36 : 20-5.
Évolution des complications
après chirurgie bariatrique
(tableau II)
La chirurgie bariatrique n’empêche pas le
déroulement d’une grossesse et améliore
même la fertilité des patientes. Bien entendu, le suivi de ces grossesses nécessite une
surveillance attentive, car une malnutrition
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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume VI, n° 2, mars-avril 2002
Dossier : obésité
35
DIABETE
HYPERTENSION
30
25,8
26,4
25
Pourcentage
18,5
20
15
9,9
10
4,7
3,2
3,6
5
0,0
0
p:
2 ans
0,0012
8 ans
0,0001
Témoins
2 ans
0,032
8 ans
0,91
Patients opérés
Figure 7. Évolution du diabète et de l’hypertension artérielle à 2 ans et 8 ans.
pourrait avoir un effet délétère sur le déroulement de la grossesse.
Tableau II. Adapté de Greenway. Endocrinol
Metab Clin North Am 1996 ; 25 : 1005.
Complications
Incidence
préopératoire
(%)
Évolution
favorable
> 2 ans
postopératoire
(%)
Diabète/
Intolérance HC
34
85
HTA
26
66
HyperTG/HDL bas
40
85
Apnéess
du sommeil
H
F
22
1
40
40
Syndrome
d’hypoventilation
12
76
Perte d’emploi
62
35
Complications de la chirurgie
bariatrique
Complications
du gastric banding
(2, 11, 13, 16)
◗ Mortalité
La mortalité postopératoire est très faible et
estimée à 0,07 %.
◗ Complications
Le pourcentage de complications varie
beaucoup d’une étude à l’autre et se situe
autour de 10 %.
– Complications peropératoires
Des plaies du foie ont été observées, le plus
souvent liées à des difficultés d’exposition
du champ opératoire par de gros foies
gauches. Des perforations gastriques, des
plaies de rate, des conversions en laparotomie constituent des complications qui restent peu fréquentes.
– Complications postopératoires précoces
Elles sont, le plus souvent, liées à un problème soulevé par le boîtier sous-cutané
(malposition, infection). Les migrations de
l’anneau sont rares. Des réinterventions
pour hémorragie ou perforation gastrique
restent exceptionnelles.
– Complications tardives
La dilatation de la poche gastrique représente la complication la plus fréquente. Toutefois, cette complication est actuellement
nettement moindre avec la réduction de
cette poche à une taille de 15 ml. On peut
lui rapprocher le slipping ou glissement de
l’anneau qui se traduit par des douleurs
abdominales, des vomissements ou des
manifestations de reflux qui peuvent se rencontrer, même tardivement. Ces complications, fonction également de l’expérience de
l’opérateur, varient de 1,3 % à 13,1 % et
nécessitent une réintervention.
Des érosions gastriques et des reflux gastroœsophagiens s’observent également. En
revanche, les déficits nutritionnels restent
tout à fait exceptionnels.
Complications de la gastroplastie
verticale calibrée
Lorsqu’elle est réalisée par laparotomie, les
complications postopératoires précoces sont
plus fréquentes en rapport avec des complications pariétales. Les complications tardives sont volontiers le fait d’un lâchage des
agrafes ou d’une ulcération au niveau de
l’orifice de la poche.
Complications du court-circuit
gastrique
Techniquement plus difficile, le court-circuit gastrique comporte cependant moins de
complications postopératoires que la gastroplastie verticale calibrée (27 % versus
14 %) (3). Plus spécifiques sont cependant
les complications nutritionnelles avec la
survenue fréquente d’un dumping syndrome
pouvant aller jusqu’à 70 % des cas. Un suivi
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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume VI, n° 2, mars-avril 2002
Dossier : obésité
nutritionnel est également nécessaire, car il
existe des carences en vitamine B12, en
folates et en fer.
Conclusion
La chirurgie bariatrique, avec des indications bien “pesées”, constitue une prise en
charge adaptée des obésités morbides ou
des obésités sévères associées à des comorbidités. Les bénéfices de la perte de poids,
même s’ils s’amoindrissent, se maintiennent
dans le temps avec des reculs de plus de
10 ans. C’est par le biais d’une réduction de
l’apport calorique, et peut-être en partie par
la restitution de signaux de satiété, qu’elle
fonctionne. Il devient donc vraisemblable
que les progrès de la pharmacologie permettent d’obtenir, dans un avenir proche, des
résultats analogues avec des complications
moindres. Il ne faut pas, en effet, oublier
que cette chirurgie n’est pas dénuée de
risques et qu’elle est parfois inefficace. Les
indications doivent donc être fixées par une
équipe pluridisciplinaire. Les résultats
seront d’autant plus satisfaisants qu’un suivi
nutritionnel sera assuré.
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