E-Learning Strasbourg Med Sport jan 2001
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Médecine du Sport Docteur Jehan LECOCQ Pôle Locomoteur Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital de Hautepierre HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG La médecine du sport étant une médecine transversale concernant tous les aspects de la médecine jusque dans ses domaines les plus spécialisés, il n’est pas possible ici de faire un panorama de tous ses aspects et nous nous limiterons à quelques situations parmi les plus courantes en médecine générale concernant les sportifs de loisir, compétiteurs ou non, sachant que les sportifs inscrits sur les listes de haut niveau sont soumis à des réglementations particulières et à des suivis spécialisés, et concernant la pratique de l’activité physique ou sportive comme facteur de santé. Les motifs de consultation les plus fréquents sont : - la demande de certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive. la prescription médicamenteuse pour des affections diverses chez des sportifs compétiteurs. les conseils et prescription d’activité physique au cours de diverses affections chroniques et situations morbides. la petite traumatologie lors des consultations du « lundi » et les pathologies de surmenage ou sur-utilisation de l’appareil locomoteur, comme par exemple les tendinopathies ou les fractures de fatigue, ne seront pas abordées mais pourraient faire l’objet d’un enseignement en ligne ultérieur de même que les notions de nutrition du sportif. CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE D’UN SPORT (CMNCI) Aspects généraux et juridiques : Ce certificat régi par plusieurs textes de loi peut être délivré par tout médecin, hormis 6 catégories de sports à risques particuliers (les sports sous-marins, l’alpinisme de pointe, les sports mécaniques à moteur, les sports aériens, les sports utilisant des armes à feu et les sports de combat où la mise « hors combat » est autorisée) et pour les sportifs inscrits sur les listes du haut niveau ou espoirs ainsi que les sportifs professionnels. Ce CMNCI est nécessaire lorsqu’il est demandé pour la première fois une licence auprès d’une fédération sportive (plus de 100 fédérations). La périodicité est choisie par chaque fédération sportive, le plus souvent annuelle. Pour la licence compétition, ce certificat est obligatoirement annuel. Il n’est valable que pour une activité sportive qui doit être précisée. Un certificat de moins d’1 an peut également être demandé par les organisateurs de compétitions se faisant en dehors d’un cadre fédéral ainsi que par des structures sportives non affiliées à une fédération. Il est délivré annuellement en France environ 16 millions de licences sportives dont 10 millions pour la compétition. Ce CMNCI s’établit après un examen complet personnalisé tenant compte de l’état de santé du sportif et de ses ambitions de pratique sportive. Il engage la responsabilité du médecin. Régulièrement, des décisions de justice ont lourdement pénalisé des médecins, notamment pour défaut d’information. Sa rédaction doit donc être prudente et précise. Buts du CMNCI : Le principal but est comme son nom l’indique de rechercher des contre-indications à la pratique sportive et non pas d’évaluer l’aptitude à cette pratique. En effet, l’évaluation d’une aptitude à une tâche et donc le niveau de performance espéré est complexe, s’appuyant sur les explorations fonctionnelles d’effort en milieu spécialisé. Le but du législateur a été que soient recherchées des affections inapparentes susceptibles de se révéler à l’activité physique ou des affections connues du patient mais pouvant s’aggraver ou se décompenser, entraînant un risque d’altération de l’état de santé et parfois même un risque vital ou pouvant être source de risques pour autrui. Ce sont donc en premier lieu des affections cardiovasculaires qui peuvent être inapparentes dans les activités de la vie quotidienne et même professionnelle ou scolaire et donc non diagnostiquées et qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital lors de pratiques physiques intenses (mort subite dont il sera question plus loin). C’est souligner d’emblée l’importance de l’examen cardiovasculaire. Le 2ème but ou intérêt de ce CMNCI est de profiter de ce moment privilégié pour informer, éduquer à la santé, voire orienter sur le plan des activités physiques et sportives (APS), en particulier, les sujets présumés sains qui consultent peu ou pas leur médecin. La conduite de cet examen médical s’appuie en premier lieu sur l’interrogatoire qui est primordial puis sur l’examen physique qui pourra être complété éventuellement par des examens complémentaires. Un protocole d’examen a été spécifiquement conçu par la Société Française de Médecine du Sport (SFMS) à l’intention des médecins généralistes. Ce protocole reproduit ci-dessous n’est qu’un canevas qui laisse toute liberté aux médecins de développer certains points en fonction du sportif et/ou de son activité sportive. Il peut être également téléchargé sur le site www.sfms.asso.fr. L’interrogatoire : Comprend deux temps, un temps médical qui peut s’appuyer sur le questionnaire de la SFMS, qui peut être utilisé comme un auto-questionnaire à signer par le sportif ou les parents pour les mineurs, puis un temps concernant les conditions de pratique sportive. 2 Société Française de Médecine du Sport FICHE D’EXAMEN MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE à la PRATIQUE D’UN SPORT DOSSIER MEDICAL CONFIDENTIEL : questionnaire préalable à la visite médicale à remplir et signer par le sportif Document à conserver par le médecin examinateur Nom : ..................................................................... Prénom : .................................................................... Date de naissance : ............................................... Sport pratiqué : ......................................................... Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle : Avez-vous déjà été opéré ? .......................................................................................... ı non ....................... ı oui Précisez et si possible joindre les compte rendus opératoires. Avez-vous déjà été hospitalisé pour traumatisme crânien .................................ı non.................. ı oui perte de connaissance ...............................ı non.................. ı oui épilepsie ...................................................ı non.................. ı oui crise de tétanie ou spasmophilie................ı non.................. ı oui Avez-vous des troubles de la vue ? .............................................................................. ı non ....................... ı oui si oui, portez-vous des corrections : ........................................................... ı lunettes ................. ı lentilles Avez-vous eu des troubles de l’audition ........................................................................................ ı non................................ı oui Avez-vous eu des troubles de l’équilibre....................................................................................... ı non................................ı oui Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants : Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l’âge de 50 ans Oui Non Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Oui Non Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants : Malaise ou perte de connaissance Oui Non Douleur thoracique Oui Non Palpitations (coeur irrégulier) Oui Non Fatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non Avez-vous Une maladie cardiaque Oui Non Une maladie des vaisseaux Oui Non té opéré du coeur ou des vaisseaux Oui Non Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui Non Une hypertension artérielle Oui Non Un diabète Oui Non Un cholestérol élevé Oui Non Suivi un traitement régulier ces deux dernières années (médicaments, compléments alimentaires ou autres) Oui Non Une infection sérieuse dans le mois précédent Oui Non Avez-vous déjà eu : - un électrocardiogramme ........................................................................... ı non ....................... ı oui - un échocardiogramme .............................................................................. ı non ....................... ı oui - une épreuve d’effort maximale ................................................................. ı non ....................... ı oui Avez-vous déjà eu ? - des troubles de la coagulation ................................................................... ı non ....................... ı oui quand remonte votre dernier bilan sanguin ? ............................................................ (le joindre si possible) Fumez-vous ? .............................................................................................................. ı non ....................... ı oui, si oui, combien par jour ? .............................. Depuis combien de temps ? .............................. 3 13. Avez-vous - des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme) non oui - des allergies cutanées non oui - des allergies à des médicaments non oui si oui, lesquelles .......................................................................................... 14. Prenez-vous des traitements ? - pour l’allergie ? (si oui, lesquels) .............................................................. non oui - pour l’asthme ? (si oui, lesquels)............................................................... non oui 15. Avez-vous des maladies ORL répétitives : angines, sinusites, otites non oui 16. Vos dents sont-elles en bon état ? (si possible, joindre votre dernier bilan dentaire non oui 17. Avez-vous déjà eu ? - des problèmes vertébraux : non oui - une anomalie radiologique non oui 18. Avez-vous déjà eu : ( précisez le lieu et quand ) - une luxation articulaire non oui - une ou des fractures non oui - une rupture tendineuse non oui - des tendinites chroniques . non oui - des lésions musculaires non oui - des entorses graves non oui 19. Prenez-vous des médicaments actuellement ? non oui 20. Avez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement non oui 21. Avez-vous une maladie non citée ci-dessus .................................................................. ................................. 22. Avez-vous eu les vaccinations suivantes : Tétanos polio non oui Hépatite non oui Autres précisez :……………………………. .............................................................................. 23. Avez-vous eu une sérologie HIV : non oui RENSEIGNEMENTS COMPL MENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES. quel âge avez-vous été réglée ? ................................................................................ Avez-vous un cycle régulier ? non oui Avez-vous des périodes d’aménorrhée ? non oui Combien de grossesses avez-vous eu ?......................................................................... Prenez-vous un traitement hormonal ? non oui Prenez-vous une contraception orale ? non oui Consommez-vous régulièrement des produits laitiers ? non oui Suivez-vous un régime alimentaire ? non oui Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue ? non oui Dans votre famille, y-a-t-il des cas d’ostéoporose ? non oui Avez-vous une affection endocrinienne ? non oui Si oui, laquelle ? ........................................................................................................... Combien effectuez-vous d’heures d’entraînement par semaine ? ................................ Je soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus Nom : ------------------------------------- Date ------------------------------ 4 Les questions d’ordre médical recherchent plus particulièrement des facteurs de risques cardiovasculaires et des éléments pouvant faire évoquer une affection cardiovasculaire inapparente, notamment la recherche de signes fonctionnels à l’effort (lipothymie, perte de connaissance, douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée, fatigue excessive, …). Il ne faudra cependant pas négliger les autres appareils, notamment l’appareil locomoteur avec la recherche d’antécédents traumatiques et de lésions de surmenage. En cas de prise régulière de médicaments, il est important de s’assurer qu’ils ne pourraient pas positiver un contrôle du dopage. Le deuxième temps de l’interrogatoire concerne la pratique sportive, chacune d’entre elle présentant des contraintes physiques et des risques lésionnels. Il n’est pas question de se substituer aux techniciens du sport mais on peut se faire une idée des contraintes et risques en fonction du niveau de pratique sportive et des objectifs du sportif (loisir, compétition de différents niveaux, professionnel, « sports-santé ». Passé sportif, interruptions sportives, fréquence et nombre d’heures d’entraînement hebdomadaire,…), ce qui permettra de mieux cibler la recherche de contre-indication ou d’éléments à surveiller. Il faudra aborder le type de gestes sportifs répétitifs, le milieu dans lequel évolue le sportif (eau, altitude, chaleur, froid,…), les risques de collision des sports collectifs ou au contraire le risque lié à l’isolement d’autres sports, les risques des sports de combat, des sports utilisant des engins pouvant être dangereux, des sports à catégorie de poids pouvant amener à des comportements alimentaires particuliers,…. L’examen clinique de base : Peut s’appuyer sur le plan de la fiche proposée par la SFMS. Cet examen comporte deux axes principaux : cardiovasculaire et respiratoire d’une part, morphologique et ostéoarticulaire d’autre part. Le reste de l’examen est fonction du type de sportif (puberté, affections chroniques) et de la discipline pratiquée (examen ORL, de la vue, …). L’analyse d’urine par bandelette réactive sera systématique pour dépistage. Les tests dynamiques comme le test de Ruffier Dickson qui n’a pas de valeur prédictive sur le plan cardiovasculaire et n’apprécie que globalement la condition physique du sujet ne sont pas nécessaires, sauf s’ils sont demandés précisément par une fédération sportive. Société Française de Médecine du Sport FICHE D’EXAMEN MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION APPARENTE LA PRATIQUE D’UN SPORT Document à conserver par le médecin examinateur Nom : ................................................................ Prénom : .......................................................................... Adresse : .......................................................... ......................................................................................... Tél. : ...................................................Date de naissance : ..............................âge :.......................... Club ou structure: ............................................. Discipline pratiquée : ...................................................... Niveau de pratique…………………………….Titres ou classement…………………………………….. Heures d’activités physiques par semaine : ………………………………………………………………. Scolarité………………………………objectifs sportifs………………………………………………… CARNET de SANTE présenté : oui- non SAISON PRECEDENTE Maladies :........................................................................ Traitements :................................................. 5 Traumatismes :...................................................................................................................................... Période(s) d’arrêt :……………………. Vaccinations : DTP ou autre .......... ....................... HB........................... .......................AUTRES……………………………………….. VISION OD ................ OG...........................Corrections.............. ı lunettes ı lentilles MORPHOLOGIE Taille :....................... Poids : ................... IMC: ...................... Stade pubertaire : ......…………… N cycles/an.......................... RACHIS : S fonctionnels :……. Cyphose : ………Scoliose :………. Lordose :………… DDS :……….. Lasègue actif :.................... Talon-fesse en procubitus :………. Membres supérieurs.. .................................................................. ......................................... Membres inférieurs : ................................................................…………………………. tat musculaire :…………………………………………………………………………… tat tendineux : ……………………………………………………………………………. Signes fonctionnels ostéo-articulaires :……………………………………………………… APPAREIL CARDIOVASCULAIRE Recherche d’un souffle cardiaque (position couchée et debout) Palpation des fémorales Signes cliniques de syndrome de Marfan Mesure de la Pression artérielle aux deux bras (position assise) Facteurs de risque : ............................. Signes fonctionnels : .......................... Fréquence cardiaque de repos :..................... :……………………...................................... ECG si nécessaire: ..... .................................................................. ......................................... Test d’effort si nécessaire APPAREIL RESPIRATOIRE Perméabilité nasale : .................................................................. ......................................... Auscultation : .......... .................................Asthme : .................. ......................................... TAT DENTAIRE ET ORL .................................. .................................................................. ......................................... BILAN PSYCHOLOGIQUE : OBSERVATIONS– CONCLUSION : ........................ L’électrocardiogramme de repos : Actuellement, il n’y a aucune obligation légale d’effectuer un ECG pour le CMNCI hormis pour les sportifs de haut niveau et espoirs et pour leur suivi, contrairement à l’Italie où un ECG 12 dérivations est une obligation tous les deux ans. Des discussions sont actuellement en cours aux ministères de tutelle pour rendre l’ECG de repos nécessaire sous certaines conditions. A la suite de la Société Européenne de Cardiologie, la Société Française de Cardiologie préconise « chez tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition, il est utile de pratiquer, en plus de l’interrogatoire et de l’examen physique, un ECG de repos 12 dérivations à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, renouvelé ensuite tous les 3 ans, puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusqu’à 35 ans. ». Avant 12 ans, l’ECG peut présenter des particularités uniquement liées à l’âge et en dehors du QT long, nombre de pathologies génétiques ne sont pas encore exprimées. Après 35 ans, la maladie coronaire est la principale cause des accidents survenus lors de la pratique sportive et c’est davantage la place de l’ECG d’effort qui doit alors être discutée. 6 Quoiqu’il en soit, dès qu’il existe des facteurs de risques cardiovasculaires et/ou des signes fonctionnels de repos ou d’effort, ou des signes d’examen clinique cardiovasculaire ou des antécédents familiaux, un ECG de repos est indiqué. Il est également préférable de le réaliser en cas de pratique d’un sport intensif en compétition (de l’ordre d’au mois 1 à 2 H d’entraînement/jour), en cas de sport à forte sollicitation cardiaque avec une fréquence cardiaque proche de la fréquence maximale (220 - âge). A la reprise du sport ou d’un début d’un sport à partir de 3540 ans chez l’homme et 45-50 ans chez la femme, il est plus logique de proposer la réalisation d’un ECG d’effort. En fonction des compétences de chacun dans ce domaine, l’ECG de repos peut être réalisé par le médecin généraliste ou bien le médecin peut adresser le sportif à un cardiologue a fortiori lorsqu’il existe des signes cliniques d’appel, ce qui permettra à ce dernier de juger de la nécessité de poursuivre les investigations par une échocardiographie et/ou une épreuve d’effort cardiologique. L’interprétation de l’ECG de repos chez l’enfant et chez les sportifs pratiquant du sport intensif peut être délicate, et nécessite une formation appropriée. La Société Française de Cardiologie propose des critères établissant des limites de l’ECG au-delà desquelles un avis cardiologique est nécessaire (www.sfcardio.fr/recommandations/sfc/ ). L’incidence de la mort subite non traumatique sur les terrains de sport est de l’ordre de 1/20.000 pratiquants, soit 1000 à 1200 morts/an, près de 90 % d’hommes. Sur une étude française de 705 cas la moyenne d’âge est de 47 ans et 15 cas sont survenus chez de jeunes compétiteurs. Dans environ 90 % des cas, la mort subite est d’origine cardiovasculaire. Il y a 20 fois plus de morts subites chez les sportifs occasionnels que chez les sportifs de haut niveau. La moitié des cas environ survient en dehors d’enceintes sportives. La cause immédiate de la mort subite est en règle une arythmie cardiaque (d’où l’importance de l’accès rapide à un défibrillateur automatique ou semi-automatique, les 3 actions à faire étant : appeler, masser, défibriller). Avant 35 ans, les cardiomyopathies sont le plus souvent en cause suivies des anomalies de naissance des artères coronaires, de la maladie coronarienne, puis des myocardites. Après 35 ans, une cause prédomine très largement, la maladie coronaire. L’activité physique ne crée pas la pathologie cardiaque mais la révèle. Un sportif qui meurt sur un terrain de sport de pathologie vasculaire est donc un cardiaque ignoré. C’est dire l’importance des démarches de prévention dont fait partie le CMNCI et l’ECG au moindre doute. La prévention de ces morts subites et des accidents cardiovasculaires en général consiste aussi en conseils donnés aux sportifs, notamment au cours de la visite du CMNCI, ce qui constitue donc le 2ème volet de cette visite, qui outre la recherche de contre-indications est l’occasion d’informer, de donner des conseils et d’éduquer à la santé ces sportifs. le Club des cardiologues du Sport a ainsi établi 10 »règles d’or » pratiques et facilement compréhensibles dans le tableau ci-dessous que le médecin peut donner au sportif (www.clubcardiosport.com/presentation/regle-dor.htm) : Règles 1, 2, 3 : Je signale à mon médecin toute douleur thoracique, toute palpitation ou tout malaise survenant à l’effort. Ne pas négliger un symptôme suspect tel que douleur dans la poitrine, arythmie ou malaise survenant à l’effort est une priorité en terme de prévention. En effet, il est fréquent que l’accident aigu soit précédé de signes avant-coureurs. Un arrêt immédiat de la pratique 7 dans ce cas de figure, suivi d’un bilan cardiovasculaire exhaustif permettraient d’éviter l’accident dans un grand nombre de cas. Règle 4 : Je respecte toujours un échauffement et une récupération de 10 minutes lors de mes activités sportives. L’échauffement est indispensable pour permettre une vasodilatation coronaire progressive de qualité et, donc, une bonne oxygénation du muscle cardiaque. L’arrêt doit également être progressif, le risque d’arythmie ventriculaire dangereuse étant favorisé lors d’un arrêt brutal. Règle 5 : Je bois 3 à 4 gorgées d’eau toutes les 30 minutes, à l’entraînement comme en compétition. Une hydratation régulière au cours de l’effort prolongé limite le risque de bas débit cardiaque ou rénal, d’arythmie ventriculaire ainsi que celui de survenue d’une hyperthermie sévère, tous susceptibles de générer des complications gravissimes. Règle 6 : J’évite les activités sportives intenses par des températures extérieures < 5°C ou > 30°C et lors des pics de pollution. La pratique sportive intense dans des conditions hostiles est dangereuse. Le froid ou les chaleurs intenses sont particulièrement sollicitantes pour un cœur fragilisé par une ou plusieurs anomalies quiescentes. Le risque est également majoré lors des pics de pollution atmosphérique. L’abstention d’une pratique sportive soutenue dans ces périodes permet de limiter significativement le risque d’infarctus du myocarde ou d’arythmie dangereuse. Règle 7 : Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures après une activité sportive. La pratique d’une activité sportive s’accompagne d’une diminution de la fluidité sanguine durant l’effort et les dizaines de minutes qui suivent. Le tabac est un facteur facilitant les spasmes artériels. Il convient donc d’éviter de rétrécir le calibre des artères coronaires alors que le sang qu’elles véhiculent est plus visqueux, sinon, le risque de constitution d’un thrombus occlusif est réel. Règle 8 Je ne consomme jamais de substances dopantes et j’évite l’automédication en général. Le retentissement délétère au niveau cardiovasculaire de nombre de substances dopantes est bien identifié : risque augmenté de thrombus artériel, de spasme vasculaire, d’arythmies létales. L’automédication, beaucoup plus répandue, constitue également un risque non négligeable pour certaines familles médicamenteuses dans certaines circonstances. Règle 9 : Je ne fais pas de sport intense si j’ai de la fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre + courbatures). Le risque de survenue d’un trouble du rythme mortel à l’effort en cas de présence d’un virus banal au sein du myocarde est bien connu. L’abstention de toute activité soutenue lors de la période à risque a prouvé son efficacité en terme de diminution des décès. Règle 10 : Je pratique un bilan médical avant de reprendre une activité sportive intense si j’ai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes. La reprise d’une activité après un arrêt prolongé est clairement identifiée comme une période à risque cardiovasculaire. Les recommandations plaident donc pour un bilan cardiologique préalable dans les tranches d’âge suscitées afin de dépister les éventuelles anomalies et de guider le sportif dans son effort. Hormis ces aspects cardiologiques, d’autres explorations, notamment d’imagerie pourront être demandées avant d’établir le CMNCI. Les contre-indications à la pratique sportive : Chaque fédération sportive établit ses propres listes de contre-indications spécifiques. Elles sont accessibles soit sur le site web de la fédération soit sur les sites qui répertorient les contre-indications par sport : http//www.entremed.fr/rubrique/contre-indications_sportives.php Les contre-indications absolues c’est-à-dire quel que soit le niveau de pratique sportive (compétition ou non) et définitives sont rares et concernent des affections graves et/ou non ou mal équilibrées ou contrôlées par le traitement. Il s’agit 8 essentiellement des maladies cardiovasculaires et pleuropulmonaires ou d’affections neurologiques ou psychiatriques sévères. L’avis du spécialiste de l’affection concernée est requis d’autant que ces affections sont en règle générale connues et suivies. Dans ces cas, la fédération sportive concernée sera contactée au niveau national (union nationale des médecins fédéraux : www.unmf.org) ou régional (les coordonnées des fédérations, le nom des médecins fédéraux régionaux et leurs coordonnées peuvent êtres obtenus auprès du médecin conseiller de la direction régionale Jeunesse et Sports [en Alsace, [email protected], 14 rue du Maréchal Juin 67000 Strasbourg] ou auprès du Comité Régional Olympique et Sportif [en Alsace www.crosa.com ]) soit en adressant directement un certificat d’inaptitude au médecin fédéral national ou régional, soit en leur demandant de statuer eux-mêmes sur cette inaptitude définitive, en général après avis d’une commission d’expert. Les contre-indications absolues et temporaires sont liées à un état physiologique (grossesse) ou un état pathologique passager le plus souvent évident comme une lésion traumatique (fracture, …) ou une maladie aiguë ou en phase de poussée (infection, …) ou de maladies en cours de diagnostic, d’investigations ou dont le traitement n’est pas encore équilibré ou efficace ou les pathologies de croissance (ostéochondrose, ostéochondrite). Le patient devra être revu, la principale difficulté étant de donner un délai précis de reprise sportive. Les contre-indications relatives sont la majorité. La pratique sportive doit être adaptée et même comme cela sera détaillé plus loin, la pratique des activités physiques voire sportives est même conseillée sous certaines conditions. Ces contre-indications relatives peuvent être définitives pour des maladies chroniques notamment cardiovasculaires ou pour des handicaps définitifs, physiques, sensoriels ou mentaux. Ces contre-indications relatives sont souvent temporaires et peuvent concerner quasiment l’ensemble de la pathologie et relèvent souvent du simple bon sens. En synthèse, en cas de doute sur la non contre-indicationn qui dépasse quelques semaines, il est préférable de demander un avis soit d’un médecin spécialiste de l’affection en cause soit d’un médecin du sport qu’il s’agisse du médecin fédéral, national ou régional, ou travaillant dans une unité ou centre de médecine du sport. Rappelons que pour 6 catégories de sports, le législateur a prévu des dispositions particulières. Rédaction du CMNCI On ne peut que certifier ce que l’on a constaté. Ce certificat daté et tamponné par le cachet du médecin et dont un double est gardé peut être rédigé par exemple ainsi : « Je soussigné Dr…, certifie avoir examiné M… né le…, demeurant… et n’avoir pas constaté à ce jour de signes cliniques apparents évocateurs de contreindication médicale à la pratique (indiquer 1 ou plusieurs sports), en compétition ou en loisir ». Le surclassement est une autorisation spéciale pour qu’un enfant puisse pratiquer la compétition dans une catégorie d’âge supérieur ou avec des adultes selon un règlement propre à chaque fédération. Seul le simple surclassement peut être décidé par le Médecin Généraliste. Le minimum est de s’assurer qu’il n’y a pas d’anomalie de croissance et de préciser l’intensité et le volume d’activités physiques et sportives qui est souvent (trop) important chez les enfants. Il est souvent souhaitable de s’adresser au médecin fédéral régional ou à une consultation spécialisée de médecine du sport d’autant qu’il est utile de préciser les capacités d’adaptation à l’effort. 9 LUTTE ANTI-DOPAGE Il n’est pas question ici de rentrer dans les arcanes de l’arsenal juridique français de la lutte antidopage mais d’indiquer les obligations qui s’appliquent à tout médecin et de donner quelques conseils pour la pratique quotidienne de la médecine générale. Selon la loi, « le médecin qui est amené à déceler des signes évoquant une pratique de dopage est tenu de refuser la délivrance d’un des certificats définis aux articles… », c’est-à-dire en pratique le CMNCI. Il doit en outre informer son patient des risques qu’il encoure et lui proposer de le diriger vers l’antenne médicale de prévention du dopage de sa région (en Alsace : espace Prévention du dopage, Centre psychothérapique, 2A rue du Jura 68100 Mulhouse tél : 03 89 65 15 22), l’essentiel restant bien sûr la prise en charge médicale de l’intéressé par son médecin traitant. Le médecin a l’obligation, certes un peu théorique, de demander à tous ses patients s’ils pratiquent du sport en compétition. A l’inverse, les patients sont aussi dans l’obligation de signaler à leur médecin s’ils pratiquent de la compétition. Si c’est le cas, le médecin doit pour toute prescription de médicaments s’assurer qu’ils ne soient pas sur la liste des substances et procédés interdits élaborée par l’Agence Mondiale Antidopage (AMA) et transcrite par décret en France par l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD), autorité publique indépendante chargée de définir et de mettre en œuvre les actions de lutte contre le dopage. Outre les renseignements disponibles par le dictionnaire Vidal, cette liste est accessible sur leurs sites (www.afld.fr et www.wadaama.org/fr). la dernière mise à jour annuelle, a été publiée par décret le 18 décembre 2010. La liste différencie les substances et méthodes interdites en permanence, donc en et hors compétition (anabolisants, hormones peptidiques, facteurs de croissance et apparentés, bêta-2 agonistes, antagonistes et modulateurs hormonaux, diurétiques et autres agents masquants, méthodes améliorant le transfert d’oxygène, manipulations chimiques et physiques, dopage génétique) de celles interdites uniquement en compétition (stimulants, narcotiques, cannabinoïdes, glucocorticoïdes) et pour certaines uniquement pour certains sports (alcool, bêta-bloquants). Si ce médicament prescrit est indispensable et ne peut pas être remplacé par un autre, il appartient au sportif de faire une demande d’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT) auprès de l’AFLD. Le formulaire est disponible en ligne sur le site Internet de l’AFLD mais également auprès de la Fédération du sportif et des Directions Régionales Jeunesse et Sports. Il sera rempli et signé par le sportif et son médecin en fournissant un certain nombres de pièces médicales dont l’ordonnance concernée de moins d’1 an et selon le cas les examens médicaux de moins de 2 ans. L’AFLD statuera dans les 30 jours. A partir du 01/01/11, les glucocorticoïdes par voie non systémique (voie intraarticulaire, périarticulaire, péritendineuse, épidurale, intradermique et par voie inhalée) ainsi que certains bêta 2 mimétiques par voie inhalée à dose thérapeutique pour l’asthme (salbutamol et salmétérol) ne nécessitent plus de déclaration d’usage auprès de l’AFLD, ni aucune autre démarche. Si le patient ne souhaite pas demander d’AUT, il faut savoir qu’il peut être contrôlé aussi bien au cours des compétitions que sur les lieux d’entraînement et de pratique hors compétition (et que même pour les sportifs de haut niveau, ils 10 doivent transmettre leurs horaires à l’AFLD qui pourra réaliser ainsi des contrôles inopinés). Il est dans ces cas préférable que le médecin informe par écrit l’intéressé de l’incompatibilité de la prise médicamenteuse avec la pratique sportive et qu’il en garde un double. Il est également à noter que des sportifs non licenciés qui pratiquent des compétitions non agréées par une fédération, comme par exemple les innombrables courses sur route, peuvent être contrôlés. Au total, les risques ne sont pas négligeables de faire des erreurs en toute bonne foi ou par ignorance, aussi bien le médecin que le sportif. Comme pour le CMNCI la responsabilité du médecin peut être engagée. C’est pourquoi en cas de difficulté ou d’hésitation, il est possible de se renseigner au niveau national sur le site de l’AFLD ou au téléphone de « Ecoute Dopage » (numéro vert 0 800 15 2000 : appel gratuit, anonyme et confidentiel accessible à tous, y compris les professionnels de santé) ainsi qu’au niveau régional auprès de la direction Jeunesse et Sports (en Alsace, auprès du médecin conseiller, [email protected] et auprès du médecin chargé de la lutte antidopage [email protected]) ainsi qu’auprès de l’antenne régionale antidopage. L’ACTIVITE PHYSIQUE OU SPORTIVE, FACTEUR DE SANTE : LA PRESCRIPTION Etat des lieux L’activité physique (AP) ou sportive, comme vu précédemment pour le CMNCI peut avoir des effets délétères en fonction du niveau et de l’intensité de cette AP rapportée aux capacités du pratiquant, mais à l’inverse il est actuellement bien démontré par de nombreuses études que l’AP pratiquée dans certaines conditions a des effets bénéfiques quel que soit l’âge et représente un important facteur de santé avec la nutrition, et surtout sur lequel il est relativement aisé de jouer (et peu coûteux). En France, les contextes et effets sur la santé de l’AP ont fait l’objet en 2008 d’une expertise collective sous l’égide de l’INSERM faisant un état des lieux approfondi (811 pages) de l’ensemble de la littérature (peut être commandé à www.lavoisier.fr). Globalement et de manière non exhaustive, l’AP permet l’amélioration de la performance cardiaque et une meilleure vascularisation des tissus, une meilleure oxygénation cellulaire, une meilleure utilisation des lipides et un meilleur profil lipidique (HDL), une augmentation de la force musculaire et une prévention de l’ostéoporose, une diminution du risque de dépression et une diminution de l’anxiété, un meilleur sommeil et contrôle de soi. Ces bénéfices observés dans la population générale ont un intérêt majeur de prévention primaire de nombreuses affections mais expliquent également que l’AP ait un rôle de prévention tertiaire et participe au traitement curatif de nombreuses affections chroniques et de cancers. Par exemple, pour les cancers il existe un niveau de preuve convaincant à partir de plusieurs dizaines d’études sur les cancers du côlon et du sein que le risque de survenue est diminué de 20 % à 40 %. Ce pourcentage est du même ordre en prévention tertiaire, donc pour prévenir la récidive et diminuer le risque de mortalité. Pour d’autres cancers, le niveau de preuve est encore limité. Le bénéfice de l’AP sur les affections métaboliques comme le diabète de type II, les dyslipidémies, l’obésité est maintenant bien établi scientifiquement. Pour l’obésité, l’AP permet essentiellement le maintien du poids perdu par le régime. 11 Les chiffres de tension artérielle systolique et diastolique diminuent chez les sujets normotendus et encore plus nettement chez les sujets hypertendus. L’ensemble de ces éléments explique la réduction de 20 à 35 % de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Un gain des fonctions cognitives a été objectivé à tous les âges et l’AP est associée à un risque plus faible de maladie d’Alzheimer et de démence ainsi qu’à un moindre déclin des fonctions cognitives avec l’âge. Concernant l’appareil locomoteur, outre le bénéfice sur l’ostéoporose, l’AP permet de prévenir en partie la perte de masse et de force musculaire observée avec l’avancée en âge (sarcopénie) qui est un des facteurs de chutes et de perte d’autonomie. L’AP sous certaines conditions a une action préventive primaire et tertiaire sur la lombalgie commune, l’arthrose des membres inférieurs et la fibromyalgie. Plus globalement, plusieurs études ont montré qu’une activité physique modérée est associée à une réduction de 30 % de la mortalité toutes causes confondues et ainsi à un gain de longévité. Le plus important est que ce gain de longévité se fait avec un gain de qualité de vie lié au maintien de l’autonomie afin d’« ajouter de la vie aux années plutôt que des années à la vie ». A l’opposé de ces constatations, il est démontré que la sédentarité, c’est-à-dire un état actif mais dont la dépense énergétique est proche de celle de repos et au cours duquel l’AP par exemple ne dépasse pas 3000 pas/jour, augmente dans nos sociétés occidentales. Il est estimé qu’environ 50 % de la population française à l’âge adulte a un niveau insuffisant d’AP favorable à la santé. Tous les âges sont concernés, notamment les enfants. La sédentarité s’accompagne de modifications des comportements alimentaires à l’origine d’un véritable cercle vicieux qui participe à l’augmentation de l’incidence du surpoids et de l’obésité. Un élément déterminant est qu’il a été montré qu’il existe une corrélation entre la quantité d’activités physiques pratiquées et la réponse bénéfique en terme de santé (effet « dose–dépendant »), et surtout qu’il est constaté qu’un bénéfice maximum est retiré lorsque l’on passe de la sédentarité à au moins une activité modérée, d’où l’importance accordée dans les recommandations à l’exercice d’intensité modérée C’est pourquoi les pouvoirs publics ont mis en place un certain nombre de plans nationaux, soit de manière spécifique comme le plan national de prévention par l’activité physique ou sportive (www.santesportsgouvfr/IMG/pdf/RapPreventionActivite-2008pdf), soit des plans dans lesquels l’AP est incluse ou renforcée comme le plan bien vieillir, le plan obésité et la version 3 en cours d’élaboration du plan national nutrition santé (PNNS) dont une partie des tableaux ci-dessous sont tirés(www.mangerbouger.fr et www.santé.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions42_activite.pdf). Il a également été souligné l’importance de la place centrale du médecin traitant pour motiver les patients à la reprise d’une AP. En pratique, que peut-on faire au quotidien en pratique de médecine générale ? 12 La phase diagnostique correspond à l’évaluation du niveau d’activités physiques et de manière déterminante à comprendre quels sont les freins à cette AP. L’évaluation du niveau de sédentarité ou d’AP du patient peut se faire globalement à partir de questions simples comme cela existe dans le tableau ci-dessous à gauche ou à partir de questionnaires plus ou moins complexes. Il est proposé cidessous à droite le questionnaire d’auto-évaluation de Ricci et Gagnon permettant de déterminer le profil d’activités en 3 niveaux. On peut éventuellement proposer d’évaluer le nombre de pas faits par jour à partir de podomètres du commerce dont le coût est minime, permettant plusieurs niveaux d’activités comme cela est indiqué dans le tableau ci-dessous. 13 Un carnet peut être fait pour évaluer son activité physique et plus précisément de marche sur la semaine. A cette évaluation d’AP, s’ajoutera l’évaluation plus classique de l’hygiène de vie (sommeil, tabac, alcool,…) et de l’alimentation. L’évaluation et la prise en compte des freins ou obstacles à la reprise d’une AP est plus complexe mais est une démarche capitale. Hormis les aspects strictement médicaux liés aux affections chroniques ou transitoires, les tableaux ci-dessous présentent les principaux obstacles à la pratique de l’AP et proposent des réponses 14 Cette étape motivationnelle, décisive, recherche l’instauration d’une confiance mutuelle, l’autonomie du patient et sa collaboration par persuasion directe et non par confrontation et l’évocation du changement qui doit venir de la personne ellemême. Lorsque le niveau de motivation à changer les habitudes d’AP aura été précisé (contemplatif, pré-contemplatif, actif), il sera déterminant pour l’observance que les premiers conseils soient en adéquation avec le niveau constaté en restant accessibles, afin de progresser par étapes, de niveau en niveau. Le stade diagnostique comporte aussi un examen clinique qui s’intègre dans le suivi habituel d’une patientèle et si besoin d’éventuelles explorations paracliniques. Il correspond à ce qui a été développé précédemment dans le cadre du CMNCI et a pour but d’une part de s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indication absolue à l’AP et surtout d’adapter la prescription d’AP à l’état de santé de l’individu. La prescription d’activités physiques A partir du bilan diagnostique précédent, il est nécessaire de fixer avec le patient un objectif personnalisé et réaliste en procédant par étapes. Au-delà des premiers conseils toujours utiles, l’AP sera prescrite comme un médicament en précisant la fréquence, l’intensité, la durée et le type de cette AP en s’appuyant sur les recommandations actuelles. Les recommandations qui sont évolutives sont celles de l’American College of Sports Medicine (http://journals.lww.com/acsmmsse/Fulltext/2010/07000/American_College_of_Sports_Medicine_Roundtable_on. 23.aspx%29). Actuellement, l’AP nécessaire au maintien de la santé et à la prévention des pathologies chroniques dans la population générale doit être au minimum de 150 mn/semaine d’exercices en endurance d’intensité modérée type marche rapide ou 75 mn d’exercices d’endurance à intensité élevée ou toute combinaison des deux types d’activités, l’important étant d’atteindre le niveau global d’activités recommandées. Elles associent aussi aux activités d’endurance des exercices de renforcement musculaire 2 fois/semaine de type gymnastique, port de charges, etc… qui entretiennent la masse musculaire, élément majeur chez les sujets âgés pour le maintien de l’autonomie et la prévention des chutes (réduction de 15 à 20 %). L’important dans un premier temps est d’encourager le mouvement au cours de la vie quotidienne comme indiqué dans le tableau ci-dessous du guide « La santé vient en bougeant ». 15 L’AP ne doit pas être assimilée à une activité sportive qui n’est qu’une forme d’AP. Il faut privilégier l’endurance d’intensité modérée de 150 mn/semaine, ce qui représente 30 mn/jour, 5 jours par semaine. Il est essentiel de souligner que le bénéfice semble le même si cette AP régulière est fractionnée en périodes de 10 mn minimum. On peut également proposer, pour ceux qui ont un podomètre, de réaliser au moins 10 000 pas par jour, ce qui comprend alors la totalité des déplacements même ceux inférieurs à 10 mn. C’est un argument important pour promouvoir les déplacements dits actifs (marche, vélo) qu’ils soient à but professionnel ou non. Le tableau suivant liste des AP en fonction de leur intensité. L’essentiel est que ces AP soient ludiques et plaisantes, variées pour éviter la lassitude, faisables compte tenu de l’environnement, des moyens, du climat et saisons…, et qu’elles ne comportent qu’un faible risque traumatique : 16 L’intensité modérée d’une AP se traduit par une accélération de la respiration jusqu’à un léger essoufflement tout en laissant la possibilité de parler. Il n’y a pas de transpiration ou minime dans les conditions climatiques habituelles. Pour les personnes âgées, la simple marche sans chercher à avoir une vitesse rapide est déjà une AP modérée. Un moyen plus précis et plus médicalisé consiste à se baser sur la fréquence cardiaque (FC) qui pour une AP modérée correspond de 0,5 à 0,7 fois la FC maximale théorique définie par 220 – l’âge. Pour être plus précis, 50 % de la réserve de FC représente la limite entre les intensités modérées et élevées d’AP en endurance qui est une activité en aérobie car elle correspond globalement à la limite entre la voie énergétique uniquement aérobique et la mise en jeu supplémentaire et progressive de la voie anaérobique lactique. La réserve de FC est définie par la FC maximale théorique – la FC de repos. Par exemple, pour un sujet de 50 ans dont la FC maximale théorique est de 220 – 50 = 170 battements/mn et la FC de repos de 70 b./mn, la réserve de FC est de 100 b./mn. 50 % de cette réserve de FC correspond à 50 b/mn. La FC de travail à ne pas dépasser pour ce sujet correspond donc à 70 b/mn (FC de repos) + 50 b/mn (50 % de la réserve) soit 120 b/mn. On peut éventuellement conseiller l’utilisation d’un cardiofréquencemètre dont il existe des modèles simples et relativement peu coûteux et qui sera surtout utile chez les personnes âgées ou ayant une pathologie chronique. Chez les personnes de 65 ans et plus en bonne santé les mêmes recommandations seront faites. Comme dit précédemment, il sera important d’y associer des exercices non seulement de renforcement musculaire 2 fois/semaine mais également des exercices d’assouplissement par du stretching. Il faudra privilégier l’AP d’endurance d’intensité modérée par rapport à celle d’intensité élevée (www.anaes.fr) : recommandations pour la pratique clinique. Massokinésithérapie dans la conservation des capacités motrices chez le sujet âgé fragile à domicile). Pour les enfants et adolescents jusqu’à 18 ans, il est recommandé au moins une heure d’AP par jour d’intensité modérée à élevée sous forme de sport, de jeux ou d’AP de la vie quotidienne auxquels il faut ajouter 2 à 3 fois/semaine des activités physiques d’intensité élevée pendant au moins 20 mn par séance sous forme d’AP individuelle ou de sport collectif et pour les adolescents d’entraînements musculaires en résistance (musculation) associés à des assouplissements. Il est essentiel de privilégier les exercices en charge qui participent avec d’autres facteurs à l’acquisition définitive du capital osseux qui se fait jusqu’à 20 – 25 ans. Les élements-clé de cette démarche sont l’ancrage sur les établissements scolaires mais aussi à l’extérieur d’eux et la prise en compte de l’environnement sociofamilial. La lutte contre la sédentarité chez les jeunes est capitale comme chez l’adulte, mais en plus il a été démontré que certains bienfaits se prolongent jusqu’à l’âge adulte (comme c’est le cas pour le capital osseux) mais aussi parce qu’il est démontré que l’AP de l’enfant si elle est pratiquée avec plaisir prédit le niveau de pratique d’AP du futur adulte, c’est donc le meilleur moyen de prévenir la sédentarité de l’adulte. Cette sédentarité des jeunes est en augmentation régulière en France, avec par exemple une présence devant un écran de 5,5 H/jour en moyenne et avec comme corollaire une augmentation de la prévalence de l’obésité de l’enfant qui actuellement est de l’ordre de 19 %. Pour la population générale en bonne santé ou ayant une pathologie chronique peu importante et bien contrôlée, il est important quel que soit l’âge de limiter autant que possible la médicalisation de cette AP. Plusieurs fédérations sportives ont ouvert des sections « sport-santé » encadrées par des « coachs » (par exemple 17 athlé-santé pour l’athlétisme) formés à ce type de pratique telles que la Fédération Française (FF) EP Gymnastique Volontaire, la FFEPMM Sport pour tous, la FF Randonnée pédestre, la FF Retraite sportive, la FF Sport adapté, l’UFOLEP, l’UNSSS,… et d’autres FF sportives telles que les arts martiaux, la natation, l’aviron, la gymnastique, l’athlétisme,…. Cela permet un apprentissage des AP et des activités d’endurance autres que celles de la vie quotidienne telles que par exemple la natation, le vélo ou la marche nordique particulièrement intéressante car mettant en jeu un grand nombre de muscles des membres supérieurs et inférieurs. Cela est aussi particulièrement intéressant pour les activités gymniques de musculation ou de stretching. De plus ces activités en groupe, si possible intergénérationnel, favorisent l’observance et l’émulation. A côté de ces clubs affiliés aux fédérations sportives, il peut exister d’autres associations sportives ou club de « fitness » qui peuvent proposer le même niveau de prestation ou des structures organisant des campagnes comme par exemple dans la région strasbourgeoise « mieux dans nos baskets ! dans notre assiette ! » ou « bouge toi pour ta santé ». Chaque médecin peut ainsi, en fonction de son environnement, établir une collaboration avec des professionnels du sport et avoir ainsi un carnet d’adresse approprié. La situation est différente lorsqu’il s’agit de patients fragilisés par une pathologie chronique plus sévère ou par le grand âge mais qui peuvent néanmoins profiter de d’une AP adaptée. Dans ces cas, le bilan médical doit être plus poussé pouvant comporter une épreuve d’effort cardiologique voire complete avec une mesure de la VO² max, ce qui permettra de préciser les seuils ventilatoires, d’analyser au mieux le ou les facteurs limitant et de personnaliser les objectifs et le niveau d’intensité de l’AP. A côté des activités de la vie quotidienne qu’il reste important de promouvoir, il faut intégrer cette AP à un projet de soins personnalisé et élaboré avec le patient d’une part dans le cadre d’une éducation thérapeutique mais aussi dans des structures appropriées à l’AP adaptée aux pathologies chroniques et encadrée par des professionnels formés, qu’il s’agisse de kinésithérapeutes ou d’éducateurs médico-sportifs. Il faut développer des relais et collaborations entre les professionnels de santé et les professionnels du sport. C’est pourquoi se mettent en place des réseaux entre ces deux mondes. Il existe encore peu de tels réseaux d’une certaine ampleur, l’un des plus important actuellement étant celui de la région Midi-Pyrénées, l’EFFORMIP qui permet actuellement de faire collaborer 120 médecins avec 250 éducateurs sportifs de fédérations sportives (www.efformip.canalblog.com). D’autres réseaux existent comme SIEL BLEU qui s’est développé initialement en Alsace et dans l’Est de la France, de même le réseau SAPHYR en Lorraine. Des réseaux nationaux ou régionaux sont dédiés à une seule pathologie ou type d’AP, par exemple l’association « TRANS-FORME » qui concerne les sportifs transplantés et dialysés, l’association « ANCRED » qui coordonne les réseaux diabètes. Au niveau régional et alsacien, on peut citer, entre autres, le réseau « RESOO » qui s’adresse aux patients obèses et/ou diabétiques, le CAMES qui propose aux seniors un entraînement médicalisé de type fractionné sur cyclergomètre. Le suivi régulier des patients et l’évaluation des résultats lors de chaque consultation sont déterminants pour maintenir l’observance et s’assurer de la bonne tolérance de cette AP. La motivation en est renforcée et une éventuelle « rechute » de la sédentarité peut être dépistée. Les objectifs peuvent être ainsi modulés en plus ou en moins en fonction des premiers résultats qui ont pu être consignés sur un carnet. Le suivi porte sur l’observance de la prescription d’AP en matière de fréquence, intensité, durée et l’évaluation peut étayer sur la qualité de 18 vie ressentie ou évaluée par questionnaire (SF36) mais également sur des critères cliniques (poids, TA et FC au repos et éventuellement au cours d’un step-test qui consiste à monter et descendre d’une marche de 40 cm de hauteur pendant 3 min et à mesurer FC et TA au repos, à l’arrêt de l’exercice et 1 min après l’arrêt) et sur des critères paracliniques ainsi que sur les prises médicamenteuses. En synthèse, il est essentiel d’intègrer l’AP comme un élément incontournable de la prise en charge de nombreuses pathologies chroniques et qu’elle doit faire partie des prescriptions thérapeutiques. La lutte contre la sédentarité est donc le principal objectif. L’AP doit être prescrite sur ordonnance comme tout traitement qui doit donc être suivi et évalué de la même manière. La régularité est le facteur déterminant, l’arrêt de l’AP faisant perdre rapidement chez l’adulte et le senior les bénéfices acquis. Pour motiver au mieux les patients, il faut insister sur la possibilité d’obtenir d’importants effets bénéfiques en matière de santé par une augmentation modeste de l’AP, en passant de l’état de sédentarité à un niveau modeste d’AP et que, d’autre part, cette AP régulière peut être fractionnée par périodes de 10 min, ce qui est aisé à intercaler au cours des activités de la vie quotidienne et professionnelle. C’est souligner le rôle éducatif des médecins dans leurs relations avec les patients. 19
