U Un échec des anti-VEGF… Cas clinique Anti-VEGF failure…

Rétine
Images en Ophtalmologie • Vol. VII • n
o
3 • mai-juin 2013
42
Cas clinique
Un échec des anti-VEGF…
Anti-VEGF failure…
F. De Bats, L. Kodjikian
(Service d’ophtalmologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon)
Une femme âgée de 75 ans consulte après échec d’un traitement par
injections intravitréennes d’anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor) pour une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative.
Examen
L’acuité visuelle était de 20/40 à droite et de 20/400 à gauche. La rétinophoto graphie
couleur de l’œil droit retrouvait de nombreux exsudats lipidiques associés à des
hémorragies sous-rétiniennes péripapillaires (fi gure1a) . À gauche, le pôle postérieur
semblait fortement remanié avec une large cicatrice fi brogliale (fi gure1b) . La patiente
nous a expliqué que son œil gauche n’était plus traité compte tenu de la basse vision et
de l’atteinte ancienne. Cependant, elle était très inquiète de l’atteinte de son œil droit,
le seul encore fonctionnel. Cet œil droit a bénéfi cié de 8injections intravitréennes
sans aucune amélioration fonctionnelle ni anatomique. Face à cette résistance aux
anti-VEGF, une angiographie au vert d’indocyanine (ICG) a été réalisée. Les temps
intermédiaires de l’ICG (fi gure2) ont mis en évidence des formations rondes hyper-
fl uorescentes péripapillaires très évocatrices de vasculopathie poly poïdale choroï-
dienne idiopathique (VPCI). Au niveau de l’œil gauche, il y avait aussi un petit polype
péripapillaire au sein de la fi brose cicatricielle (fi gure3) . Les clichés B-scan en tomo-
graphie par cohérence optique (OCT) ont retrouvé un décollement séreux maculaire
persistant (fi gure4a, p. 44) et de petits décollements de l’épithélium pigmentaire
(DEP) aux bords abrupts
(fi gure4b, p. 44) évocateurs de polypes encore actifs. Un
traitement combiné a été réalisé par photothérapie dynamique (PDT) à demi-fl uence
centrée sur les polypes péripapillaires
(fi gure5, p. 44) associée à une injection intra-
vitréenne d’anti-VEGF le même jour. Le contrôle à 1mois révèle une amélioration
fonctionnelle et anatomique, avec la disparition du décollement séreux rétinien (DSR)
maculaire en OCT (fi gure6, p. 44) .
Discussion
La VPCI doit toujours être évoquée en cas d’échec des anti-VEGF dans une DMLA exsu-
dative. La VPCI peut être associée à la DMLA mais aussi à d’autres pathologies telles
que l’épithéliopathie rétinienne diffuse ou le syndrome du
“tilted disc” . Le fond d’œil
montre des lésions rondes, orangées et des DEP souvent hémorragiques. L’angio-
graphie à la fl uorescéine n’est pas spécifi que, avec de nombreux pin points . C’est l’ICG
qui visualise au mieux, dès les temps précoces, les formations polypoïdales hyper-
fl uorescentes associées à un réseau vasculaire choroïdien anormal (1) . Le traitement
recommandé pour occlure les polypes est un traitement combiné par PDT à demi-
fl uence associée à des injections intravitréennes d’anti-VEGF (2) . IIII
Références bibliographiques
1. Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson J, Orlach DA. Indocyanine green videoangiography of
idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1995;15(2):100-10.
2. Kusashige Y, Otani A, Sasahara M et al. Two-year results of photodynamic therapy for polypoidal
choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol 2008;146(4):513-9.
Maculopathie • Anti-VEGF.
Maculopathy • Anti-VEGF.
Légendes
Figure 1. Rétinophotographies couleur : œil
droit avec exsudats lipidiques et hémor ragies
péripapillaires (a) ; œil gauche avec large
lésion cicatricielle fi brogliale (b) .
Figure 2. Œil droit : cliché en autofluo-
rescence montrant une atteinte péripapillaire
hétérogène (a) ; angiographie à la fluo-
rescéine à 10 minutes montrant une hyper-
fl uorescence inhomogène péri papillaire avec
gros pin points (b) ; angiographie au vert
d’indocyanine montrant des polypes péri-
papillaires hyperfl uorescents (c et d) .
Figure 3. Angiographie au vert d’indo-
cyanine (ICG) de l’œil gauche montrant un
polype suprapapillaire.
F. De Bats déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Rétine
Images en Ophtalmologie • Vol. VII • n
o
3 • mai-juin 2013
43
2c 2d
2a 2b
1a 1b
3a 3b
Cas clinique

Rétine
6
5
Légendes
Figure 4. Tomographie par cohérence
optique (OCT B-scan) : décollement séreux
maculaire (a) ; visualisation des lésions poly-
poïdales sous la forme de petits décollements
de l’épithélium pigmentaire (DEP) [flèche
blanche] auxquels s’associent une réaction
intrarétinienne marquée (b) .
Figure 5. Cliché en angiographie au vert
d’indocyanine (ICG) avec cercle vert repré-
sentant l’aire de traitement par la photo-
thérapie dynamique (PDT).
Figure 6. Tomographie par cohérence
optique (OCT B-scan) : 1 mois après le trai-
tement combiné, le décollement séreux réti-
nien (DSR) maculaire a disparu.
Images en Ophtalmologie • Vol. VII • n
o
3 • mai-juin 2013
44
4a
4b
Cas clinique