U Un échec des anti-VEGF… Cas clinique Anti-VEGF failure…
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Cas clinique Rétine Un échec des anti-VEGF… Anti-VEGF failure… Maculopathie • Anti-VEGF. Maculopathy • Anti-VEGF. F. De Bats, L. Kodjikian (Service d’ophtalmologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon) U ne femme âgée de 75 ans consulte après échec d’un traitement par injections intravitréennes d’anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) pour une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative. Examen L’acuité visuelle était de 20/40 à droite et de 20/400 à gauche. La rétinophotographie couleur de l’œil droit retrouvait de nombreux exsudats lipidiques associés à des hémorragies sous-rétiniennes péripapillaires (figure 1a). À gauche, le pôle postérieur semblait fortement remanié avec une large cicatrice fibrogliale (figure 1b). La patiente nous a expliqué que son œil gauche n’était plus traité compte tenu de la basse vision et de l’atteinte ancienne. Cependant, elle était très inquiète de l’atteinte de son œil droit, le seul encore fonctionnel. Cet œil droit a bénéficié de 8 injections intravitréennes sans aucune amélioration fonctionnelle ni anatomique. Face à cette résistance aux anti-VEGF, une angiographie au vert d’indocyanine (ICG) a été réalisée. Les temps intermédiaires de l’ICG (figure 2) ont mis en évidence des formations rondes hyperfluorescentes péripapillaires très évocatrices de vasculopathie polypoïdale choroïdienne idiopathique (VPCI). Au niveau de l’œil gauche, il y avait aussi un petit polype péripapillaire au sein de la fibrose cicatricielle (figure 3). Les clichés B-scan en tomographie par cohérence optique (OCT) ont retrouvé un décollement séreux maculaire persistant (figure 4a, p. 44) et de petits décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) aux bords abrupts (figure 4b, p. 44) évocateurs de polypes encore actifs. Un traitement combiné a été réalisé par photothérapie dynamique (PDT) à demi-fluence centrée sur les polypes péripapillaires (figure 5, p. 44) associée à une injection intravitréenne d’anti-VEGF le même jour. Le contrôle à 1 mois révèle une amélioration fonctionnelle et anatomique, avec la disparition du décollement séreux rétinien (DSR) maculaire en OCT (figure 6, p. 44). Discussion La VPCI doit toujours être évoquée en cas d’échec des anti-VEGF dans une DMLA exsudative. La VPCI peut être associée à la DMLA mais aussi à d’autres pathologies telles que l’épithéliopathie rétinienne diffuse ou le syndrome du “tilted disc”. Le fond d’œil montre des lésions rondes, orangées et des DEP souvent hémorragiques. L’angiographie à la fluorescéine n’est pas spécifique, avec de nombreux pin points. C’est l’ICG qui visualise au mieux, dès les temps précoces, les formations polypoïdales hyperfluorescentes associées à un réseau vasculaire choroïdien anormal (1). Le traitement recommandé pour occlure les polypes est un traitement combiné par PDT à demifluence associée à des injections intravitréennes d’anti-VEGF (2). II Références bibliographiques 1. Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson J, Orlach DA. Indocyanine green videoangiography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1995;15(2):100-10. 2. Kusashige Y, Otani A, Sasahara M et al. Two-year results of photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol 2008;146(4):513-9. 42 Images en Ophtalmologie • Vol. VII • no 3 • mai-juin 2013 Légendes Figure 1. Rétinophotographies couleur : œil droit avec exsudats lipidiques et hémorragies péripapillaires (a) ; œil gauche avec large lésion cicatricielle fibrogliale (b). Figure 2. Œil droit : cliché en autofluorescence montrant une atteinte péripapillaire hétérogène (a) ; angiographie à la fluorescéine à 10 minutes montrant une hyperfluorescence inhomogène péripapillaire avec gros pin points (b) ; angiographie au vert d’indocyanine montrant des polypes péripapillaires hyperfluorescents (c et d). Figure 3. Angiographie au vert d’indocyanine (ICG) de l’œil gauche montrant un polype suprapapillaire. F. De Bats déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Cas clinique Rétine 1a 1b 2a 2b 2c 2d 3a 3b Images en Ophtalmologie • Vol. VII • no 3 • mai-juin 2013 43 Cas clinique Rétine 4a 4b Légendes Figure 4. Tomographie par cohérence optique (OCT B-scan) : décollement séreux maculaire (a) ; visualisation des lésions polypoïdales sous la forme de petits décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) [flèche blanche] auxquels s’associent une réaction intrarétinienne marquée (b). Figure 5. Cliché en angiographie au vert d’indocyanine (ICG) avec cercle vert représentant l’aire de traitement par la photothérapie dynamique (PDT). Figure 6. Tomographie par cohérence optique (OCT B-scan) : 1 mois après le traitement combiné, le décollement séreux rétinien (DSR) maculaire a disparu. 6 44 Images en Ophtalmologie • Vol. VII • no 3 • mai-juin 2013 5
