B Les manifestations cliniques de la maladie cœliaque DOSSIER THÉMATIQUE

DOSSIER THÉMATIQUE
Maladie cœliaque
Les manifestations cliniques
de la maladie cœliaque
Clinical manifestations of celiac disease
Jacques Cosnes, Isabelle Nion-Larmurier*
B
ien qu’étant une maladie digestive, la maladie
cœliaque (MC) a une expression symptomatique protéiforme, et peut associer aux signes
intestinaux des manifestations cutanées, hématologiques, hépatiques, ostéoarticulaires ou neurologiques. L’intensité de la symptomatologie est
aussi extraordinairement variable : de silencieuse à
majeure, elle va jusqu’à menacer le pronostic vital.
Les 2 pics de fréquence du diagnostic sont dans la
petite enfance et chez l’adulte jeune entre 20 et
40 ans, mais il existe aussi des formes de révélation
tardive, après 60 ans. On estime qu’environ 1/3 des
MC sont découvertes à l’âge adulte. La MC est 2
à 3 fois plus fréquente chez la femme et affecte
essentiellement les sujets caucasiens.
Manifestations digestives
Diarrhée et retentissement nutritionnel
* Service de gastroentérologie et de
nutrition, hôpital Saint-Antoine, et
université Pierre-et-Marie-Curie,
Paris-VI, Paris.
La présentation classique de la MC associe, à des
degrés divers, diarrhée chronique, amaigrissement,
anémie et asthénie. C’est le mode de révélation le
plus fréquent chez le petit enfant ; il est souvent
associé à des vomissements alimentaires au premier
plan et à un retentissement rapide sur la croissance
staturopondérale. Le retard de croissance peut
parfois être isolé et être la seule manifestation chez
l’enfant. Chez l’adulte, le tableau est souvent incomplet, avec un retentissement nutritionnel moins
fréquent et moins marqué, mais la diarrhée reste
un symptôme majeur (1). L’amaigrissement doit
attirer l’attention, car il est souvent associé à une
hyperphagie paradoxale. Il est à noter qu’il est loin
d’être constant, et, au moment du diagnostic, 20 %
des malades cœliaques sont obèses. Le tableau I
indique les manifestations cliniques ayant conduit à
246 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 6 - novembre-décembre 2012
l’établissement du diagnostic dans une série consécutive française d’enfants et d’adultes atteints de
maladie cœliaque.
Syndrome de malabsorption majeure
La MC peut se présenter par un tableau sévère, associant diarrhée majeure, anorexie, amaigrissement,
déficit musculaire, syndrome œdémateux, hypo­
albuminémie et complications carentielles multiples :
anémie par carence martiale et/ou déficit en folates
et vitamine B12, syndrome hémorragique par déficit
en vitamine K, crises de tétanie par hypocalcémie,
douleurs osseuses, voire fractures multiples. Cette
présentation historique n'est plus aujourd’hui
observée que dans moins de 5 % des cas, car elle
est l’apanage de formes évoluées, aboutissement
d’une prise en charge trop tardive.
Syndrome de l’intestin irritable
Une partie des symptômes de la MC, tels que météorisme paroxystique, flatulences, douleurs abdominales parallèles aux évacuations, peut en imposer
pour un syndrome de l’intestin irritable. En fait,
une étude récente a montré que la prévalence de
la MC n’est pas augmentée dans une population de
patients ayant un syndrome de l’intestin irritable par
rapport à une population contrôle (2). Devant un
tableau isolé de troubles fonctionnels intestinaux,
il n’est donc pas justifié de rechercher une MC, mais
il faut accorder une importance particulière à des
signes atypiques ou à des anomalies biologiques,
même modestes (hypoferritinémie, hypertransaminasémie) [tableau II]. L’autre écueil devant une
telle symptomatologie est de conduire un patient
Points forts
Mots clés
»» Les manifestations de la maladie cœliaque sont extrêmement variées, avec une grande fréquence de
symptômes extra-digestifs.
»» Les malades cœliaques ont des maladies auto-immunes associées dans environ 15 % des cas.
»» L’ostéoporose doit être recherchée chez les cœliaques, au diagnostic et cours du suivi.
Tableau I. Signes cliniques et biologiques ayant conduit au diagnostic de maladie cœliaque (étude du GREC, 2008).
Enfant (n = 507)
Adulte (n = 418)
Total (n = 925)
Diarrhée
255 (50 %)
199 (48 %)
454 (49 %)
Retard staturopondéral, altération de l’état général
340 (67 %)
76 (18 %)
416 (45 %)
30 (6 %)
124 (30 %)
154 (17 %)
Douleurs abdominales
28 (6 %)
77 (18 %)
105 (11 %)
Ballonnements
73 (14 %)
20 (5 %)
93 (10 %)
Vomissements
Anémie
69 (14 %)
5 (1 %)
74 (8 %)
Hypoferritinémie
4 (1 %)
36 (9 %)
40 (4 %)
Dépression, troubles de l’humeur
26 (5 %)
6 (1 %)
32 (3 %)
Dépistage devant une maladie autoimmune
9 (2 %)
23 (6 %)
32 (3 %)
Carence vitaminique
1 (0 %)
14 (3 %)
15 (2 %)
Ostéoporose
0 (0 %)
10 (2 %)
10 (1 %)
Cytolyse chronique
0 (0 %)
9 (2 %)
9 (1 %)
Œdèmes
4 (1 %)
4 (1 %)
8 (1 %)
Convulsions
8 (2 %)
0 (0 %)
8 (1 %)
Arthropathie
0 (0 %)
6 (1 %)
6 (1 %)
Troubles fonctionnels intestinaux
0 (0 %)
5 (1 %)
5 (1 %)
Reflux gastro-œsophagien
0 (0 %)
4 (1 %)
4 (0 %)
Aménorrhée, fausses couches
0 (0 %)
4 (1 %)
4 (0 %)
Occlusion intestinale aiguë
1 (0 %)
2 (0 %)
3 (0 %)
Migraines
1 (0 %)
2 (0 %)
3 (0 %)
Maladie cœliaque
Manifestations
cliniques
Ostéoporose
Stérilité
Cytolyse
Ferritinémie
Highlights
»» Clinical manifestations of
celiac disease are very various
with high frequency of extradigestive symptoms.
»» Associated autoimmune
diseases are found in around
15% of celiac patients.
»» Osteoporosis should be
screened at diagnosis and
during follow-up of celiac
patients.
Keywords
Celiac disease
Clinical manifestations
Osteroporosis
Fertility
Cytolysis
Ferritin
Tableau II. Manifestations cliniques et biologiques de la maladie cœliaque.
Signes fréquents
Manifestations moins fréquentes
Diarrhée
Fractures, ostéoporose, ostéomalacie
Vomissements
Aphtose buccale, glossite
Douleurs abdominales
Carence en vitamine K
Météorisme, ballonnement
Hypoplasie de l’émail dentaire
Amaigrissement malgré hyperphagie
Hyposplénisme (thrombocytose, corps de Howel-Jolly)
Retard de croissance (enfant)
Œdèmes des membres inférieurs, ascite
Anémie ferriprive, hypoferritinémie
Arthralgies, arthropathies
Anémie macrocytaire, macrocytose
Puberté tardive, ménopause précoce, aménorrhée, infertilité, fausses couches
Asthénie
Neuropathie périphérique, ataxie, épilepsie
Stéatorrhée
Anxiété, dépression, troubles du comportement
Hypertransaminasémie
Kératose folliculaire, hippocratisme digital, alopécie
inquiet ou mal conseillé à supprimer le gluten de son
alimentation. Un tel régime autoprescrit améliore
souvent les symptômes, car supprimer le gluten
conduit à de multiples autres modifications alimen-
taires, notamment la diminution des amidons non
digestibles, qui peuvent influer sur le confort digestif.
Le patient acquiert alors la certitude erronée qu’il
a une MC, et lui démontrer le contraire nécessitera
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 6 - novembre-décembre 2012 | 247
DOSSIER THÉMATIQUE
Maladie cœliaque
Les manifestations cliniques de la maladie cœliaque
éventuellement un typage HLA, ou, 2 mois après la
reprise du gluten, la recherche des anticorps, voire
une biopsie duodénale.
Autres signes digestifs
Dans de rares cas, la MC peut être découverte devant
un syndrome de reflux gastro-œsophagien, peut-être
parce que celui-ci conduit à une exploration endo­
scopique digestive haute, ce qui donne l’occasion
de pratiquer des biopsies duodénales.
La MC peut aussi, exceptionnellement, se révéler
par des épisodes occlusifs à répétition en rapport
avec des invaginations intestinales aiguës.
Manifestations
extra-intestinales
Elles tendent à devenir plus fréquentes, peut-être en
partie du fait d’une meilleure connaissance de la MC
par les spécialistes non digestifs.
Carence martiale et anémie
C’est, après les formes digestives, l’expression la plus
fréquente de la MC, révélatrice chez plus de 1 patient
sur 5, surtout chez l’adulte. La MC expose à la carence
martiale, par le biais d’un déficit d’absorption du fer
et de l’exsudation entérocytaire. Sa traduction initiale
est l’hypoferritinémie isolée, responsable de fatigue
et d’un syndrome dépressif, précédant l’installation
d’une anémie microcytaire. De plus, la moitié et les
3/4, respectivement, des cœliaques ont une carence
en vitamine B12 et en folates retentissant sur l’hématopoïèse, avec macrocytose, neutropénie, thrombopénie, parfois glossite, puis, si la carence n’est pas
corrigée, anémie macrocytaire, troubles de l’humeur,
manifestations neurologiques. Une autre manifestation hématologique est l’hyposplénisme, observé
chez 30 % des malades cœliaques. Il est reconnu sur
l’hémogramme par la présence de corps de HowelJolly et par une hyperplaquettose. Il expose le patient
à des complications infectieuses et justifie les vaccinations contre la grippe et le pneumocoque (3).
Manifestations ostéoarticulaires
L’ostéoporose, définie par la diminution de la densité
minérale osseuse, est plus fréquente chez les patients
248 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 6 - novembre-décembre 2012
atteints de MC que chez les autres (3,4 % versus
0,2 %) [4]. Elle peut se révéler par des douleurs
osseuses et des fractures multiples, mais peut aussi
être asymptomatique. Ainsi, la fréquence de la MC
est de 3 % chez des patients ayant une ostéoporose asymptomatique, soit 10 fois plus élevée que
chez des consultants en médecine interne dans la
même institution. Il existe aussi chez les cœliaques
une augmentation du risque fracturaire, qui persiste
toute la vie, même des années après le diagnostic (5).
Le rachitisme chez l’enfant, l’ostéomalacie chez
l’adulte sont des complications classiques de la
carence profonde et prolongée en vitamine D,
encore observées aujourd’hui dans des contextes
particuliers, et parfois révélatrices. La présentation
sous forme d’une myopathie des racines, isolée, est
particulièrement trompeuse.
Enfin, la MC peut être diagnostiquée devant une
oligoarthrite ou une polyarthrite séronégative.
Signes cutanés
La dermatite herpétiforme, observée dans 2 % des
cas de MC, est caractérisée par des lésions papulo­
vésiculeuses prurigineuses qui sont localisées de
façon symétrique au niveau des bras, des jambes,
du tronc, du cou et du cuir chevelu, et évoluent par
poussées. La biopsie cutanée est diagnostique, avec
présence de dépôts d’IgA sous la basale épithéliale.
La dermatite herpétiforme est en fait l’expression
cutanée de la MC, car la biopsie duodénale de ces
patients montre habituellement au minimum une
hyperlymphocytose intraépithéliale.
Ont aussi été rapportées, comme manifestations
cutanées possibles, la kératose folliculaire et la
xérose, observées le plus souvent dans un contexte
de carences multiples. L’alopécie (alopecia areata),
le vitiligo, la vascularite nécrotique, le psoriasis
s’intègrent plutôt dans le cadre des affections autoimmunes associées que des manifestations de la MC.
Formes neurologiques
Six à 10 % des malades cœliaques développent des
manifestations neurologiques. Une origine carentielle,
particulièrement en vitamine E, vitamines du groupe
B et cuivre, est rarement en cause. Le plus souvent,
ces manifestations ont une forte composante inflammatoire, ne sont pas améliorées par la supplémentation vitaminique et peuvent progresser malgré un
suivi strict du régime et la guérison histologique de
DOSSIER THÉMATIQUE
l’entéropathie. Les plus fréquentes sont l’ataxie cérébelleuse, l’épilepsie, les neuropathies périphériques,
la démence progressive et la leucoencéphalopathie
multifocale. L’ataxie cérébelleuse, probablement
d’origine auto-immune (présence d’anticorps antiganglioside), est habituellement d’évolutivité faible.
La comitialité est la plus fréquente des manifestations
neurologiques, souvent associée dans le cadre du
syndrome de calcifications cérébrales, surtout dans
les populations d’origine italienne. Inversement, il
n’est pas exceptionnel de découvrir une MC en cas
d’épilepsie réfractaire au traitement conventionnel,
et la MC est 10 fois plus fréquente en cas de comitialité que dans la population générale. La neuropathie
périphérique revêt une expression clinique variable
et elle est peu ou pas améliorée objectivement par
le régime sans gluten [6].
Enfin, les troubles cognitifs et les manifestations
psychiatriques peuvent être au premier plan du
tableau clinique.
Les troubles de la fécondité
Les patientes cœliaques ont une augmentation
significative du retard pubertaire, de la ménopause précoce, et de l’aménorrhée secondaire (8).
Par ailleurs, les données cliniques et épidémiologiques montrent que la MC est associée à un risque
augmenté de fausses couches spontanées (15 versus
6 %), de diminution de la fertilité (1,9 versus 2,5
naissances), et de faible poids de naissance. La pathogénie de ces troubles est inconnue, mais le régime
sans gluten chez la femme adulte diminue le taux
de fausses couches spontanées et la fréquence des
naissances d’enfants de faible poids (8). La recherche
systématique des anticorps antitransglutaminase
est positive dans 6 % des cas de fausses couches à
répétition, de mortinatalité ou de stérilité inexpliquée, et dans 9 % des cas de retard de croissance
intra-utérine, versus 1,3 % dans une population
contrôle (9).
Hépatopathie
Maladies associées
On distingue 2 formes d’atteinte hépatique liées à
la MC. D’une part, l’hypertransaminémie isolée, et
d’autre part, les hépatopathies d’origine auto-immune.
Une élévation généralement modérée des transaminases est l’atteinte hépatique la plus fréquente,
retrouvée chez près de 50 % des MC non traitées.
Inversement,10 % des élévations chroniques inexpliquées des transaminases seraient dues à une MC.
L’élévation des transaminases est l’expression d’une
hépatite réactionnelle non spécifique, de mécanisme
physiopathologique inconnu ou “hépatite cœliaque”,
se normalisant après 6 à 12 mois de régime sans
gluten. Dans de rares cas, il existe une hépatopathie
plus sévère caractérisée par une hépatite chronique et
parfois une cirrhose. De façon surprenante, et parfois
controversée, une amélioration de la fonction hépatique a également été décrite sous régime sans gluten
dans ces formes sévères avec régression de l’ascite, de
l’ictère, ce qui a permis d’éviter une transplantation
hépatique dans 3 cas rapportés sur 4 avec régression
de la fibrose à l’histologie (7). En cas de persistance
des perturbations des tests hépatiques, malgré un
régime sans gluten bien suivi, après avoir éliminé
une mauvaise observance du régime, une ponction
biopsie hépatique est à envisager afin d’éliminer une
hépatopathie auto-immune associée. Ainsi, la MC
est retrouvée dans 3 à 7 % des cas de cirrhose biliaire
primitive, 3 à 6 % des hépatites auto-immunes et 2 à
3 % des cholangites sclérosantes primitives.
La MC est associée à de nombreuses affections.
Parmi celles-ci, il faut surtout noter, outre les
maladies auto-immunes, le syndrome de Turner
et la trisomie 21. Quinze à 25 % des cœliaques,
soit 5 à 10 fois plus que la population générale,
ont au moment du diagnostic, ou développeront,
une autre maladie auto-immune : essentiellement
diabète insulinodépendant et thyroïdite, mais aussi
maladies inflammatoires chroniques de l’intestin,
connectivites, syndrome de Sjögren, hépatopathies
et cholangiopathies auto-immunes, etc. Une MC
asymptomatique peut être diagnostiquée lors d’un
dépistage chez un patient ayant une telle affection :
on peut trouver ainsi 6 à 7 % de MC dans une population de diabétiques insulinodépendants et 4 à 5 %
chez des patients atteints de thyroïdite.
Colite microscopique
La colite microscopique est définie par une diarrhée
hydrique associée à un infiltrat inflammatoire de la
muqueuse colique avec hyperlymphocytose intra­
épithéliale, avec (colite collagène) ou sans (colite
lymphocytaire) épaississement de la membrane
basale sous-épithéliale. Elle doit être distinguée de la
présence en excès de lymphocytes parfois observée
dans le côlon au cours d’une MC banale. Avoir une
MC multiplie par 8 le risque de développer une colite
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 6 - novembre-décembre 2012 | 249
DOSSIER THÉMATIQUE
Maladie cœliaque
Les manifestations cliniques de la maladie cœliaque
microscopique (10). Une fois constituée, la colite
microscopique évolue pour son propre compte et
n’est pas améliorée par le régime sans gluten. Elle
est, en revanche, sensible au budésonide, avec un
risque élevé de corticodépendance.
Affections malignes
Les patients atteints de MC ont une augmentation
du risque global d’affections malignes : d’une part,
les lymphomes, dont le lymphome T, et, d’autre part,
les cancers digestifs – carcinome de l’œsophage et
de l’oropharynx, adénocarcinome du grêle, cancer
du côlon, carcinome hépatocellulaire et adénocarcinome du pancréas. Ce peut être le mode de découverte d’une MC auparavant silencieuse.
Autres affections
Les malades cœliaques auraient un risque d’accident
cardiovasculaire augmenté, peut-être en relation
avec l’hyperhomocystéinémie trouvée plus fréquemment dans la MC que dans la population générale (20
versus 5 %). Des cas de cardiomyopathie dilatée ont
été rapportés. Le risque de thrombose veineuse est
par ailleurs augmenté.
La MC est également associée à d’autres affections
rares, notamment l’hémosidérose pulmonaire idiopathique, la sarcoïdose, certaines pneumopathies
interstitielles, la pancréatite aiguë, l’hyperplasie
nodulaire régénérative.
Conclusion
La MC, autrefois découverte seulement devant une
symptomatologie riche associant signes digestifs et
nutritionnels ou devant une complication, est maintenant mieux connue des médecins, et diagnostiquée
plus souvent et plus tôt, éventuellement dans un
contexte extradigestif (stérilité, ostéoporose, neuropathie), ou même devant une anomalie biologique
isolée (hypoferritinémie, hypertransaminasémie). Ce
progrès devrait permettre l’instauration plus précoce
du régime sans gluten chez les sujets à risque et, en
conséquence, la prévention des principales complications de la maladie, en particulier l’ostéoporose
et les affections malignes.
■
Références bibliographiques
1. Murray JA, Watson T, Clearman B, Mitros F. Effect of a
gluten-free diet on gastrointestinal symptoms in celiac
disease. Am J Clin Nutr 2004;79:669-73.
2. Cash BD, Rubenstein JH, Young PE et al. The prevalence of
celiac disease among patients with nonconstipated irritable
bowel syndrome is similar to controls. Gastroenterology
2011;141:1187-93.
3. Corazza GR, Zoli G, Di Sabatino A, Ciccocioppo R, Gasbarrini G. A reassessment of splenic hypofunction in celiac
disease. Am J Gastroenterol 1999;94:391-7.
4. Meyer D, Stavropolous S, Diamond B, Shane E, Green PH.
Osteoporosis in a North American adult population with
celiac disease. Am J Gastroenterol 2001;96:112-9.
5. Ludvigsson JF, Michaelsson K, Ekbom A, Montgomery
SM. Coeliac disease and the risk of fractures – a general
population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther
2007;25:273-85.
6. Chin RL, Sander HW, Brannagan TH et al. Celiac neuropathy. Neurology 2003;60:1581-5.
7. Kaukinen K, Halme L, Collin P et al. Celiac disease in
250 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 6 - novembre-décembre 2012
patients with severe liver disease: gluten-free diet may
reverse hepatic failure. Gastroenterology 2002;122:881-8.
8. Eliakim R, Sherer DM. Celiac disease: fertility and
pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2001;51:3-7.
9. Kumar A, Meena M, Begum N et al. Latent celiac disease
in reproductive performance of women. Fertil Steril
2011;95:922-7.
10. Williams JJ, Kaplan GG, Makhija S et al. Microscopic
colitis-defining incidence rates and risk factors: a populationbased study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:35-40.