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Quelques données
épidémiologiques
La MC est beaucoup plus fréquente que
l’on croyait. Des études sérologiques
effectuées dans de grandes populations
d’adultes ou d’enfants sains font état d’une
prévalence variable entre 1 pour 100 sujets
et 1 pour 500 sujets (1-4). La prévalence
de la MC en France n’est pas connue, mais
ces chiffres, rapportés à la population fran-
çaise, donneraient une population d’envi-
ron 120 000 à 600 000 cœliaques.
La MC est possible à tout âge (même après
65 ans), mais elle est plus fréquente entre
6mois et 12 mois (peu après l’introduc-
tion de la gliadine alimentaire), entre 2 ans
et 5 ans, et vers 35 ans.
Quelles sont les circonstances
de découverte de la maladie
cœliaque ?
La forme classique révèle encore la mala-
die chez près d’un malade sur deux. Elle
correspond à une atteinte étendue de l’in-
testin grêle. Les malades présentent une
diarrhée chronique d’intensité variable (de
la stéatorrhée macroscopique sans aug-
mentation de la fréquence des selles jus-
qu’à la grande diarrhée sécrétoire corres-
pondant à une atteinte de la totalité de la
muqueuse de l’intestin grêle), une perte de
poids (dont l’importance dépend du niveau
de la malabsorption et de l’hyperphagie
compensatrice) et un météorisme abdo-
minal.
Les formes à présentation extradiges-
tive sont de plus en plus fréquemment
observées. Elles correspondent générale-
ment à une atteinte limitée du grêle proxi-
mal. La petite taille, les modifications de
la NFS (anémie ferriprive, microcytose,
macrocytose, double population érythro-
cytaire), l’ostéopénie, l’aphtose récur-
rente, l’élévation inexpliquée des trans-
aminases, les arthrites périphériques sont
les signes les plus fréquents.
Les formes silencieuses sont définies par
l’existence d’une atrophie villositaire
totale (AVT) sans symptômes. Le dia-
gnostic est porté chez des parents au pre-
mier degré de malades ou des patients
atteints de maladies associées à la MC. Le
diabète insulinodépendant, la cirrhose
biliaire primitive, l’hypothyroïdie, le défi-
cit sélectif en IgA et la trisomie 21 sont les
principales maladies associées à la MC.
On estime à 6 % la proportion de diabé-
tiques insulinodépendants et de malades
atteints de cirrhose biliaire primitive tou-
chés par la maladie cœliaque.
Les maladies cœliaques latentes défi-
nissent un état d’hypersensibilité au glu-
ten pouvant évoluer vers l’AVT. Leur
existence a été démontrée par le suivi
longitudinal de parents au premier degré
de cœliaques (5) et de patients atteints
de dermatite herpétiforme ayant deve-
loppé, après plusieurs années de suivi,
une AVT sous un régime riche en gluten
(6). Ces formes latentes sont asympto-
matiques et sérologiquement muettes.
Récemment, une équipe italienne a
décrit une série de 10 malades présen-
tant une diarrhée chronique sans atro-
phie villositaire, associée à des IgA anti-
endomysium et régressant sous un
régime sans gluten (7). Certains de ces
malades présentaient une atrophie villo-
sitaire en plages.
La maladie cœliaque recouvre donc des réa-
lités cliniques bien différentes. Cependant,
qu’appelle-t-on : “maladie cœliaque” ?
Certains auteurs restent fidèles à la défini-
tion classique ainsi qu’à ses trois critères :
–lésion caractéristique de la muqueuse de
l’intestin grêle,
–malabsorption,
–amélioration sous régime sans gluten (8).
81
Mise au point
Données récentes
sur la maladie cœliaque
F. Carbonnel*
Des avancées décisives ont été accomplies ces dernières années dans le diagnostic et la physiopathologie de la
maladie cœliaque (MC). Cette brève mise au point a pour
but de réactualiser les connaissances des lecteurs de
Gastroentérologie en insistant sur les données nouvelles.
*Service de gastroentérologie,
hôpital Rothschild, Paris.

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 3, mars 1999 82
D’autres adoptent une définition plus large
et définissent la maladie cœliaque comme
un “état d’immunité anormale vis-à-vis du
gluten et des prolamines apparentées
observé chez des individus génétiquement
prédisposés” (9).
Comment confirmer le diagnostic
de maladie cœliaque ?
Le diagnostic initial de MC repose sur le
résultat des biopsies duodénojéjunales et
la recherche des anticorps anti-endomy-
sium dans le sérum. La repousse villosi-
taire sous régime sans gluten, constatée
sur des biopsies duodénojéjunales effec-
tuées un an après le début, fournit la preuve
de la MC. Le fécalogramme et le transit
du grêle ne sont pas nécessaires au dia-
gnostic initial de MC. L’étude histologique
de la muqueuse rectale après exposition
au gluten n’est pas de pratique courante et
appartient au domaine de la recherche cli-
nique.
IgA anti-endomysium
L’endomysium est le tissu conjonctif dis-
posé autour des fibres musculaires lisses
du tube digestif. L’activité anti-endomy-
siale est révélée par immunofluorescence
sur coupes d’œsophage de singe ou sur
cordon ombilical. C’est donc un test sub-
jectif et sa fiabilité dépend de l’expérience
du médecin qui lit le test. Dans des mains
entraînées, la sensibilité et la spécificité
sont proches de la perfection (tableau I).
Les IgA anti-endomysium sont négatifs chez
les malades ayant une maladie cœliaque
associée à un déficit sélectif en IgA.
L’antigène reconnu par les IgA anti-endo-
mysium est la transglutaminase (11). Cet
enzyme qui est fabriqué par les macro-
phages et les lymphocytes activés, catalyse
la formation de ponts glutamine-lysine
entre les protéines de la matrice extracellu-
laire et joue un rôle important dans les pro-
cessus de cicatrisation et d’apoptose. Deux
études récentes ont montré que les anticorps
antitransglutaminases ont une sensibilité et
une spécificité semblables à celles des IgA
anti-endomysium ; leur taux est corrélé à
celui des anti-endomysium et diminue sous
RSG (12, 13). Les anticorps antitransgluta-
minases sont détectés par ELISA, un test
plus objectif que l’immunofluorescence.
Biopsies duodénojéjunales
La maladie cœliaque touche d’abord le
duodénum puis s’étend progressivement
vers l’intestin grêle distal. C’est au niveau
de l’angle de Treitz que les biopsies duo-
dénales ont le meilleur rendement. Les
lésions caractéristiques associent :
–une atrophie villositaire (sub)totale,
–une hypertrophie des cryptes,
–une dystrophie entérocytaire,
–une lymphocytose intraépithéliale,
–et un infiltrat de la lamina propria (éosi-
nophiles, lymphocytes, plasmocytes).
Corrélation entre histologie et IgA
anti-endomysium
Les malades ayant des IgA anti-endomy-
sium ont généralement une atrophie villo-
sitaire totale (AVT) ou subtotale (AVP)
(tableau II) (10). Sous régime sans gluten
strict, les lésions d’atrophie régressent et
les IgA anti-endomysium disparaissent pro-
gressivement.
Quelques mots
sur la physiopathologie
de la maladie cœliaque
La maladie cœliaque est le fruit de la ren-
contre entre un antigène alimentaire, le glu-
ten et les prolamines apparentées, et un indi-
vidu génétiquement prédisposé. La gliadine
va stimuler les lymphocytes T de la lamina
propria,qui vont induire la plupart des ano-
malies muqueuses caractéristiques de la MC.
Le gluten et les prolamines apparentées
Les céréales toxiques chez les patients
atteints de MC sont, par ordre de toxicité
décroissante, le blé, le seigle et l’orge.
L’avoine paraît bien tolérée chez les
cœliaques (14). Le riz, le maïs, le sorgho
et le millet ne présentent aucun danger.
C’est la fraction protéique appelée pro-
lamine, soluble dans l’alcool, qui est res-
ponsable de la toxicité des céréales. Les
prolamines du blé portent le nom de glia-
dines, celles du seigle de sécalines, celles
de l’orge d’hordéines et celles de
l’avoine d’avenines. Les avenines ne
représentent que 10 % du contenu pro-
téique de l’avoine, alors que les gliadines
représentent 50 % du contenu protéique
Mise au point
IgA IgA IgA IgG
anti-endom. anti-réticuline anti-gliadine anti-gliadine
Sensibilité 100 91 91 76
Spécificité 99 99 85 88
VPP 91 91 45 46
VPN 100 99 99 97
Tableau I. Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN) des
marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque (10).
Patient IgA anti-
(n) endomysium+
Régime N1 (21) AVT (20) 18
AVP (1) 1
RSG strict (24) AVP (1) 1
N1 (23) 0
RSG non strict AVP (9) 6
(14) N1 (5) 1
Tableau II. IgA anti-endomysium : prévalence en
fonction du régime (10).

83
du blé. On distingue quatre fractions de
la gliadine selon leur poids moléculaire
et leur richesse en sulfures : l’alpha-glia-
dine, la gamma-gliadine, l’oméga-glia-
dine et les gliadines de haut poids molé-
culaire. Les trois premières sont
immunogènes. Ces protéines ont la par-
ticularité d’être particulièrement riches
en résidus glutamine et lysine. Des expé-
riences in vitro ont permis de mettre en
évidence certaines séquences pepti-
diques d’une dizaine d’acides aminés,
qui pourraient représenter les épitopes
reconnus par les lymphocytes T CD4+
de la lamina propria de cœliaques (15).
De tels résultats font espérer la mise au
point de blé transgénique toléré par les
cœliaques.
Génétique de la maladie cœliaque (16)
Complexe majeur d’histocompatibilité de
classe II : la plupart des individus atteints
de MC sont porteurs du phénotype DQ2,
codé par les allèles DQβ1*0201 et
DQα1*0501. En Norvège, 95 % des MC
et de 20 % à 30 % des témoins sains sont
porteurs de l’hétérodimère. Celui-ci peut
être porté en cis (c’est-à-dire que ces
deux allèles sont portés par le même
chromosome), chez les individus DQ2
DR3, phénotype majoritaire en Europe
du Nord. Dans d’autres cas, l’hétérodi-
mère peut être porté en trans (les deux
allèles ne sont pas portés par le même
chromosome) chez les sujets DQ2
DR7/DR11 ou DQ2 DR7/DR12, phéno-
type plus fréquent en Europe du Sud. Le
risque relatif de maladie cœliaque est de
50 % chez les porteurs de l’hétérodimère.
Une petite minorité de patients ne sont
pas porteurs de l’hétérodimère. La plu-
part d’entre eux sont DQ8 (DQβ1*0302
et DQα1*0302)/DR4. En France, 82 %
des cœliaques sont porteurs de l’allèle
DQβ1*0201 ; la spécificité est de 84 %
pour l’allèle HLA DQβ1*0201 associé à
DR3 ou DR7. Toutefois, la portée pra-
tique de ce test est limitée par une valeur
prédictive médiocre, égale à 52 % (17).
Autres gènes de prédisposition : la concor-
dance de la MC est de 70 % chez les
jumeaux monozygotes, elle n’est que de
30 % chez les apparentés du premier degré
HLA-identiques. Ces résultats suggèrent
l’existence d’autres gènes de prédisposi-
tion à la MC. Des travaux sont en cours
pour préciser quels seraient ces gènes.
Immunopathologie
de la maladie coeliaque
Il existe actuellement un consensus pour
penser que la MC est médiée par les lym-
phocytes T de la lamina propria. L’expé-
rience clé a été effectuée par Mac Donald
et Spencer, au Saint-Bartholomew Hos-
pital à Londres, un siècle après la pre-
mière description clinique de la maladie
(18). Des explants d’intestin fœtal ont été
cultivés in vitro. La stimulation élective
des lymphocytes T par l’anticorps mono-
clonal anti-CD3 ou par le “pokeweed
mitogen” provoquait une hypertrophie
cryptique et une atrophie villositaire
caractéristiques de l’entéropathie. Ces
phénomènes pouvaient être inhibés par
l’ajout de ciclosporine au milieu de cul-
ture. La mise en contact de la gliadine
avec des biopsies jéjunales de cœliaques
observant le RSG réalise un modèle in
vitro de MC. De nombreuses expériences
de ce type ont été effectuées et ont
confirmé le rôle fondamental des lym-
phocytes T CD4+ de la lamina propria
dans la genèse des lésions intestinales de
MC. Les résultats accumulés permettent
de construire le modèle suivant (19).
➊Pour des raisons encore mal comprises,
la gliadine franchit la barrière épithéliale.
➋Dans la lamina propria,la gliadine
forme un complexe avec la transglutami-
nase qui déamide certains résidus gluta-
mine de la gliadine ; ce faisant elle accroît
l’immunogénicité de la gliadine.
➌L’ensemble transglutaminase-gliadine
déamidée-antigènes de classe II du CMH
est présenté par les macrophages aux lym-
phocytes T CD4+ de la lamina propria,
qui vont être activés.
➍Ces cellules vont :
–activer les plasmocytes à IgA de la
muqueuse, qui vont former les anticorps
anti-endomysium ;
–sécréter des cytokines parmi lesquelles
l’interféron gamma semble jouer un rôle clé.
➎L’interféron gamma pourrait activer les
macrophages qui vont secréter des métal-
loprotéinases, lesquelles vont destructurer
la matrice extracellulaire et provoquer
l’hypertrophie des cryptes.
➏La lymphocytose intraépithéliale paraît
être un phénomène indépendant de l’acti-
vation des lymphocytes T CD4+ de la
lamina propria et persiste chez les
cœliaques au RSG.
Le régime sans gluten (RSG)
Objectif du régime sans gluten
Le régime sans gluten permet d’obtenir la
rémission clinique, biologique et histolo-
Suivi (années) Suivi (années)
de 1 à 9 ≥10
Observé/Attendu p Observé/Attendu p
RSG strict 44 < 0,001 0 ns
Régime N1
ou appauvri en gluten 100 < 0,001 80 < 0,001
Tableau III. Maladie cœliaque : risque de lymphome en fonction du régime (20).

Mise au point
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 3, mars 1999 84
gique de la MC. L’amélioration clinique
se dessine dès les premières semaines de
RSG, l’amélioration biologique dans les
trois mois suivant l’instauration du RSG.
La repousse villositaire doit être docu-
mentée un an après le début du RSG.
Le RSG suivi strictement pendant au
moins cinq ans diminue fortement le
risque néoplasique (20). Suivi pendant dix
ans ou plus, il met les cœliaques au même
niveau de risque de lymphome que les
témoins sains (tableau III).
Modalités du RSG
Le régime sans gluten consiste en la sup-
pression du blé, du seigle et de l’orge de l’ali-
mentation. Malgré les progrès importants
réalisés dans la palatabilité des pains, farines
et patisseries sans gluten, ce régime repré-
sente toujours une contrainte importante. Les
repas pris en collectivité ou au restaurant sont
à risque et nécessitent une vigilance de tous
les instants de la part des malades.
Aussi le concours d’une diététicienne
entraînée est-il indipensable à l’instaura-
tion et au suivi du RSG. L’Association
française des intolérants au gluten
(AFDIAG, 2, rue de Vouillé 75015 Paris)
met à la disposition des patients une docu-
mentation et des conseils. Un rembourse-
ment forfaitaire de 200 F par mois est
accordé par la Sécurité sociale aux patients
atteints de MC, pour l’acquisition des
pains et farines sans gluten.
Quels malades nécessitent le RSG ?
Le régime sans gluten est recommandé
chez les malades ayant une MC dans sa
forme classique ou à présentation extra-
digestive.
Chez les malades ayant une MC silen-
cieuse ou latente, l’indication est contro-
versée. La contrainte représentée par le
RSG est importante, et le bénéfice, incer-
tain. La description de lymphomes T intes-
tinaux chez des malades ayant une MC
silencieuse ou latente incite toutefois à
recommander le RSG.
Le RSG doit-il être poursuivi
indéfiniment ?
Maladie cœliaque diagnostiquée dans
l’enfance : la proportion d’adolescents ou
de jeunes adultes ayant une MC détectée
dans l’enfance et poursuivant un RSG
strict est de 30 % à 80 % selon les études
(21-23). Ces sujets sont en rémission cli-
nique, biologique et histologique. Une
proportion élevée de malades ayant aban-
donné le RSG strict présente des signes
cliniques (de 21 % à 53 %, selon la fré-
quence des écarts de régime) et biolo-
giques (de 60 % à 72 %) de MC (21-23).
L’atrophie villositaire totale est observée
chez 80 % à 90 % de ces malades (21-23).
La proportion de malades tolérant le glu-
ten à long terme n’est que de 7 % à 10 %.
La présence de symptômes et/ou d’une
atrophie villositaire partielle ou totale chez
un adulte ayant une maladie cœliaque dia-
gnostiquée dans l’enfance impose la
reprise du RSG.
Maladie cœliaque de l’adulte : le risque
néoplasique, élevé à l’âge adulte, impose
un RSG strict et définitif (20).
Complications de la maladie
cœliaque (tableau IV)
Les maladies cœliaques résistantes au
régime sans gluten (encore appelées
sprues réfractaires par certains) corres-
pondent à des entités différentes (24). Il
faut, tout d’abord, être sûr du diagnos-
tic initial de MC, puis éliminer une
colite microscopique associée à la MC,
avant de conclure à une MC résistante.
Dans la majorité des cas, l’état général
est préservé et le malade continue à
ingérer (souvent à son insu) de petites
quantités de gluten. Dans d’autres cas,
l’état général est massivement altéré, et
la dénutrition est majeure malgré le suivi
d’un régime strict sans gluten. Ces
sprues réfractaires graves sont souvent
associées à une jéjunite ulcéreuse. Hor-
mis les ulcérations, elles ne présentent
pas de particularité histologique par rap-
port aux MC sensibles au RSG. Rare-
ment, elles peuvent être associées à une
atrophie cryptique ou à un épaississe-
ment de la bande collagène (sprue col-
lagène). Des résultats récents de notre
groupe suggèrent que ces MC sont asso-
ciées à un infiltrat monoclonal de lym-
phocytes T de la muqueuse duodénale
(25). L’évolution vers le lymphome est
possible et, chez un malade ayant des
cellules lymphomateuses circulantes, le
même clone T a été mis en évidence
dans le sang et dans la muqueuse intes-
tinale. Une autre équipe a mis en évi-
dence une expansion de lymphocytes
intraépithéliaux anormaux (CD3+,
CD4-, CD8-) dans la muqueuse duodé-
nale de ces patients (26). L’ensemble de
ces données suggère que certaines MC
résistantes au RSG représentent un lym-
phome T cryptique développé à partir
d’une population de lymphocytes intraé-
pithéliaux anormaux. La prise en charge
de ces patients est difficile et souvent
tâtonnante. Elle associe la nutrition arti-
ficielle, les corticoïdes et, parfois, les
immunosuppresseurs (azathioprine,
ciclosporine, méthotrexate).
Lymphome non hodgkinien T
Jénunite ulcéreuse
MC réfractaire au RSG
Cancers épithéliaux : grêle, pharynx,
œsophage
Fibrose pulmonaire, dilatation
des bronches
Atteintes encéphaliques
calcifications cérébrales - épilepsie
affections démyélinisantes
syndromes démentiels
polyneuropathies sensitivo-motrices, etc.
Hyposplénisme, cavitation mésentérique
Tableau IV. Principales complications de la mala-
die cœliaque.

85
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Cité des Congrès de Nantes
du 20 au 24 mars 1999
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