U Un purpura fébrile lié à une maladie émergente Cas clinique
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Cas clinique Culture et peau Un purpura fébrile lié à une maladie émergente Febrile purpura associated with an emerging disease V. Descamps (Service de dermatologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris) Purpura • Sodoku • Septicémie • Fièvre par morsure de rat. Purpura • Sodoku • Septicemia • Rate bite fever. U ne jeune femme de 24 ans est hospitalisée pour l’apparition récente de lésions cutanées purpuriques. Elle n’a eu jusqu’à présent aucun problème médical. Depuis plusieurs jours, elle signale des myalgies diffuses, des arthralgies des poignets et des chevilles évoluant dans un contexte fébrile (38-39 °C) avec une grande asthénie. Histoire clinique À l’examen sont notées des macules purpuriques et des pustules hémorragiques prédominant aux extrémités : doigts, pieds, orteils et coudes (figures 1, 2, 3, 4). Une lésion un peu plus nécrotique est visible sur un doigt (figure 1). Le reste de l’examen clinique est normal. Les examens biologiques montrent une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et un syndrome inflammatoire. Le tableau clinique est celui d’un “purpura fébrile” dans un contexte septicémique. Plusieurs premières hypothèses infectieuses bactériennes sont évoquées. La première est une possible gonococcémie La patiente est célibataire et affirme ne pas avoir eu récemment de rapport sexuel. L’examen gynécologique et buccal est normal et les prélèvements bactériologiques gynécologiques ne révèlent pas d’infection à gonocoque. Une méningococcémie est évoquée. L’examen neurologique est normal, sans syndrome méningé. L’éruption ne correspond pas à celle observée au cours d’une méningococcémie chronique plutôt à type d’éruption maculopapuleuse. À titre systématique une endocardite est recherchée. La patiente n’a pas d’antécédents de soins dentaires récents ou autre porte d’entrée. Aucun souffle n’est perçu à l’auscultation cardiaque. La patiente ne rapporte aucune piqûre d’insecte ou morsure de tique en faveur d’une rickettsiose, et aucune escarre nécrotique ou éruption “boutonneuse” n’est visible. Une vascularite systémique est discutée. Les lésions purpuriques des coudes évoquent sans grande conviction une maladie de Wegener. Mais l’examen otorhinolaryngologique est normal sans aucun antécédent de sinusite. Le bilan immunologique est normal. Aucune protéinurie n’est détectée. De plus, le tableau clinique ne s’accorde pas vraiment avec celui d’une connectivite. La patiente ne prenait aucun médicament. Les premiers prélèvements et hémocultures bactériologiques sur les pustules sont stériles. Ce n’est qu’au bout de 48 heures et en réinterrogeant la patiente sur d’éventuelles morsures ou griffures de chat ou chien sur l’aspect d’une lésion du majeur gauche que la patiente nous informe qu’elle partage sa vie avec deux “animaux domestiques” : deux petits rats qu’elle a récemment adoptés. Un de ses compagnons l’a mordue à ce doigt plusieurs jours auparavant. Le diagnostic de fièvre par morsure de rat, ou sodoku, est alors évoqué malgré la négativité des prélèvements bactériologiques. Une antibiothérapie par pénicilline intraveineuse est commencée conduisant à une rapide résolution des symptômes. 20 Images en Dermatologie • Vol. II • n° 1 • janvier-février-mars 2009 Légendes Figure 1. Lésions purpurique et nécrotique du doigt. Figures 2 et 3. Papules purpuriques du dos du pied et des orteils. Figure 4. Papules érythèmes du coude. Figures 5 et 6. Macules purpuriques des paumes. Cas clinique Culture et peau 1 2 3 4 5 6 Images en Dermatologie • Vol. II • n° 1 • janvier-février-mars 2009 21 Cas clinique Culture et peau Discussion La fièvre à la suite d’une morsure ou d’une griffure de rat peut être la conséquence de l’inoculation de deux types possibles de germes : Streptobacillus moniliformis ou Spirillum minus. Outre le mode de contamination par morsure ou griffure, l’ingestion d’aliments ou d’eaux contaminées peut être une source d’épidémie. Ces germes à l’origine de cette zoonose ont pour réservoir principal le nasopharynx du rat. Le portage est évalué entre 10 et 100 % suivant qu’il s’agisse d’animaux sauvages ou de laboratoire. La prévalence de la maladie est inconnue. Deux grandes épidémies ont été la conséquence d’une contamination d’eau (Haverhill en 1926) ou de lait (Essex 1983). La majorité des cas sont isolés. Le tableau clinique est celui présenté par cette jeune femme : fièvre, arthralgies, éruption cutanée maculopapuleuse souvent purpurique avec atteinte des paumes (figures 5 et 6) et des plantes après une incubation de 2 à 10 jours. Il s’agit d’une septicémie à point de départ le plus souvent cutané. Les examens biologiques montrent une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. On peut remarquer un faux VDRL positif dans 25 % des cas. Cet examen n’avait pas été réalisé chez la patiente. Le diagnostic repose sur les prélèvements bactériologiques cutanés et les hémocultures. Les germes sont fragiles et parfois difficiles à isoler. Une étude par PCR est possible. Le traitement repose sur les pénicillines, ou bien, les tétracyclines en cas d’allergie aux pénicillines. Les rats redeviennent étonnamment des “animaux de compagnie”. Il est possible que, après la pratique obsédante du sudoku, le sodoku devienne lui aussi une maladie émergente. Références bibliographiques 1. Kimura M, Tanikawa T, Suzuki M et al. Detection of Streptobacillus spp. in feral rats by specific polymerase chain reaction. Microbiol Immunol. 2008 52:9-15. 2. Booth CM, Katz KC, Brunton J. Fever and a rat bite. Can J Infect Dis. 2002;13:269-72. N o u v e l l e s d e l ’i n d u s t r i e p h a r m a c e u t i q u e Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique Eucerin® Omega La dermatite atopique est une pathologie chronique qui touche 12 à 15 % de la population en France, et aussi bien les enfants que les adultes. Les poussées inflammatoires de cette affection retentissent sur la qualité de vie du patient. Cette pathologie fonctionne comme un cercle vicieux qui s’auto-alimente. Pour rompre ce cercle vicieux, la recherche des laboratoires dermatologiques Eucerin innove avec la gamme de soins Eucerin® Omega, qui associe un couple d’actifs agissant en synergie : la licochalcone et les oméga 6. La licochalcone, actif exclusif développé par les laboratoires dermatologiques Eucerin, a une triple action : anti-inflammatoire, anti-irritante et antibactérienne. L’action 22 anti-inflammatoire de la licochalcone se fait à travers la diminution de la sécrétion de médiateurs inflammatoires. Elle a également une action antirougeur reconnue au travers de l’expertise de la gamme Eucerin antirougeur. Chaque produit contient un pourcentage d’oméga 6 (acides linoléique et gamma-linoléique), offrant une combinaison idéale entre efficacité et cosméticité et permettant de corriger le déficit en acides gras essentiels, qui sont le ciment de la barrière cutanée. Au cours de la dermatite atopique, l’altération de la barrière cutanée favorise l’adhésion des germes et permet aux Staphylococcus aureus de coloniser la peau. Cette colonisation est à l’origine de l’aggravation de la pathologie. La restauration de la barrière cutanée obtenue grâce à l’association de Images en Dermatologie • Vol. II • n° 1 • janvier-février-mars 2009 licochalcone et d’oméga 6 permet une réduction significative de cette colonisation. 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