L’ENDOSCOPIE TRACHEO-BRONCHIQUE GASCON Audrey JEAN Claire LECA Marion UE Dispositifs médicaux Lundi 9 Mars 2015 Plan 1) Généralités a) Le bronchoscope flexible b) Le bronchoscope rigide c) Complications liées à l’endoscopie 2) Matériel utilisé 3) Domaine d’application : traitement de l’emphysème pulmonaire a) Valve endobronchique Zephyr® b) Spirale endobronchique en nitinol 1) Généralités - endoscopie bronchique : examen qui explore les voies aériennes supérieures et les bronches - permet l’inspection et l’examen direct du larynx, de la trachée et des bronches à l’aide d’un bronchoscope flexible ou rigide - pratique actuelle : bronchoscope flexible (fibroscope) a) Le bronchoscope flexible (ou fibroscope) Définition - introduction par les voies respiratoires supérieures (nez ou bouche) d’un tube flexible et souple de petit diamètre (> 5 mm ≈ diamètre d’un crayon) appelé bronchoscope, dirigeable à son extrémité, dans les voies respiratoires (trachée et bronches de gros calibre), parfois relié à une caméra, après anesthésie locale - ce tube flexible permet, soit en vision directe, soit grâce à une caméra d’inspecter les bronches et d’y réaliser divers prélèvements (bactério-histologiques notamment) grâce à un petit canal présent sur ce tube Intérêts Diagnostique : rechercher des anomalies des bronches - visualisation d’anomalies anatomiques : sténose, tumeur, fistule, encombrement à l’aide d’une caméra fixée sur le fibroscope - recherche d’étiologie des expectorations prolongées, sanglantes, d’hémoptysie - réalisation de biopsie bronchique ou transbronchique déterminer le point d’origine et l’étendue du processus pathologique (infections et cancers broncho-pulmonaires) - vérification de la possibilité de résection chirurgicale d’une tumeur - réalisation d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA) Thérapeutique - désencombrement de l’arbre bronchique - ablation de petits corps étrangers - destruction et excision de lésions b) Le bronchoscope rigide Définition - introduction d’un tube rigide de la bouche jusqu’ à la trachée, à l’aide d’un télescope, permettant l’examen de la trachée et des bronches principales - le bronchoscope rigide est un tuyau rigide creux d’environ 50cm de longueur et 1cm de diamètre qui permet le passage, outre de l’optique et le câble d’illumination, de divers instruments permettant de recueillir des échantillons de mucus ou de tissus bronchique ou trachéal - conditions de sécurité maximale et sous anesthésie générale, elle permet la ventilation du patient Dutau H, Laroumagne S, Purek L, Astoul P. Traitement de l’obstruction bronchique. 2011, Elsevier Masson. Intérêts plus envisagée à visée diagnostique Sur le plan thérapeutique : - aspiration efficace des sécrétions, du sang - retrait de corps étrangers - passage d’outils divers lors d’opérations endo-bronchiques ou de mise en place de prothèses endo-bronchiques (pinces rigides, sondes laser ou de cryothérapie) - dilatation des sténoses ou des compressions extrinsèques - résection des tumeurs c) Complications liées à l’endoscopie Complications très rares. - réactions allergiques aux anesthésiques locaux (exceptionnel) - saignement au niveau de la narine lors de l’introduction du fibroscope - saignement au niveau des bronches à la suite de la réalisation de biopsie - aggravation de la difficulté à respirer qui impose l’arrêt de l’examen prématurément. - pneumothorax (rare, secondaire à une biopsie trans-bronchique qui implique toujours une radiographie de contrôle après le geste) - survenue ou aggravation d’une toux préexistante (prescription passagère d’un antitussif) - contamination infectieuse (si le matériel n’est pas entretenu selon des protocoles rigoureux et standardisés) 2) Matériel utilisé - appareil biomédical très complexe - taille restreinte par les dimensions limitées des ouvertures des cavités corporelles Bronchoscope - tubes interchangeables de diamètre croissant - tubes longs : bronchiques avec orifices latéraux pour ventiler le poumon opposé lors d’une intubation sélective - tubes courts : trachéaux, sans orifice de ventilation - diamètres interne et externe gravés sur chaque tube - en fonction des besoins, il est possible d’adapter à la tête du bronchoscope le tube dont on a besoin Fibroscope - tube souple inséré par le nez ou la bouche du patient - fibres optiques amenant la lumière à l’extrémité distale source lumineuse couramment utilisée lampe au xénon Le connecteur est inséré dans la source de lumière et transmet la lumière par un faisceau de fibres optiques dans le guide lumière jusqu’à l’extrémité distale du tube d’insertion - les plus performants : mini-caméra reliée à un écran vidéo Accessoires Cathéter d’aspiration - rôle : palper les lésions, aspirer les débris, les sécrétions et la fumée (résection laser), réaliser des aspirations bronchiques et d’injecter xylocaïne, sérum physiologique et adrénaline - diamètre ≤ 3 mm - transparent : visualiser les produits aspirés, éviter d’absorber le rayonnement laser http://www.bronchotraining.org Pinces - pinces à biopsie - pinces optiques - pinces à corps étrangers http://www.bronchotraining.org Ciseaux, Bistouri, Coupe fil - ciseaux : sectionner des fils, de couper des granulomes ou de faire des incisions radiaires dans les sténoses trachéales - bistouri : délicat à manier, rétracter dans sa gaine, découper une sténose ou une lésion endotrachéale ou bronchique - coupe fil : présenté comme un hameçon dont la courbe interne est coupante http://www.bronchotraining.org Résecteur endoscopique - tube fenêtré dans lequel coulisse un autre tube coupant - sous contrôle optique, il est possible de sectionner de volumineux granulomes ou des tumeurs de texture très solide http://www.bronchotraining.org Ballons Les ballons ne sont pas très efficaces pour dilater des sténoses, le tube du bronchoscope étant bien plus pratique. très onéreux, parfois nécessaires pour faire se développer une prothèse et l’impacter dans la paroi. On peut également utiliser un dilatateur mécanique qui a les mêmes effets mais a l’avantage d’être réutilisable. Le laser 3) Domaine d’ application : traitement de l’ emphysème pulmonaire Définition - définition anatomique -augmentation anormale et permanente du volume des voies aériennes terminales touchant principalement les alvéoles pulmonaires avec une destruction de leurs parois (hyperinflation pulmonaire) -BPCO Physiopathologie perte des structures élastiques des tissus entourant les alvéoles réduction des débits expiratoires altération des échanges gazeux dyspnée Etiologies - prédisposition génétique (déficit en α1 antitrypsine) - facteurs exogènes (tabagisme++) - facteurs environnementaux, professionnels Diagnostic - auscultation - radiographie pulmonaire - gazométrie artérielle anormale - épreuves fonctionnelles respiratoires Evolution -pathologie chronique - irréversible - aggravation de la dyspnée - insuffisance respiratoire Thorax « normal » Thorax distendu (emphysème sévère) diaphragme Traitements Aucun traitement médical ne permet d’interrompre la dégradation de la fonction respiratoire. Règles hygiéno-diététiques et traitements médicaux - priorité = arrêt total et définitif du tabac pour ralentir l’évolution - bronchodilatateurs par voie inhalée pour améliorer la dyspnée efficacité modeste - corticoïdes inefficaces sur l’évolution, utiles en cas de poussée spastique - supplémentation en α1-AT : traitement contraignant et coûteux efficace si déficit génétique sévère documenté, non recommandé dans les autres cas - kinésithérapie respiratoire - oxygénothérapie Traitements chirurgicaux L’inefficacité du traitement médical a conduit à proposer plusieurs techniques chirurgicales pour ralentir l’évolution de la maladie. - réduction du volume pulmonaire (RVP) : découper les zones du poumons les plus atteints pour permettre aux zones les moins atteintes de mieux fonctionner bénéfice fonctionnel démontré par l’étude NETT mais morbi-mortalité élevée - transplantation pulmonaire : nombre de greffon réduit G. Desleea, C. Barbeb, A. Bourdinc, I. Durand-Zaleskid, et al. Évaluation médico-économique de la réduction. 2012, Elsevier Masson Concept de traitement endoscopique 2 stratégies développées - modifier le flux ventilatoire locorégional pour obtenir un effet de réduction volumique valves unidirectionnelles : elles bloquent l’entrée de l’air au niveau du lobe traité en inspiration tout en permettant la sortie en expiration technique de by-pass : elle met en communication les zones emphysémateuses et les bronches - réaliser un effet de rétraction locorégionale soit directement, par la mise en place de spirales endobronchiques en nitinol soit indirectement par l’instillation de composés biologiques ou de vapeur chimique Giraud F, Quetant S. Endoscopique bronchique. 2011, Elsevier Masson. a) Valve endobronchique Zephyr®(Pulmonx) Principe - dispositif de blocage bronchique unidirectionnel qui empêche l’air de pénétrer dans la zone cible lors de l’inspiration tout en lui permettant de sortir air et secrétions lors de l’expiration. - permet l’exclusion des territoires peu ou pas fonctionnels et le meilleur fonctionnement des zones plus saines - augmentation du rapport ventilation-perfusion et meilleure mécanique ventilatoire - peuvent être retirées à tout moment si intolérance ou inefficacité La VEB Zephyr, disponible sur le marché en Europe et sur d’autres marchés internationaux, est un dispositif expérimental aux États-Unis. Giraud F, Quetant S. Endoscopique bronchique. 2011, Elsevier Masson. Composition Composée d’un tuteur cylindrique métallique autoexpansible en nitinol (alliage de nickel et de titane) à mémoire de forme à l’interieur duquel se trouve une valve unidirectionnelle en silicone en forme de bec de canard Méthode - implantation de valves endobronchiques auto extensibles au moyen d’un •fibroscope souple - le cathéter porteur de la valve Zephyr® est introduit dans le canal opérateur du bronchoscope, ce qui permet au médecin de visualiser directement l’implantation de chaque valve - une jauge de mesure est attachée à l’extrémité du cathéter pour déterminer plus facilement la taille de la valve à utiliser - une procédure exige trois valves et prend environ 30 minutes https://www.youtube.com/watch?v=ykuMPK56zO4 Etude VENT (Valve EndobroNchique pour le Traitement palliatif de l’emphysème) - 1ère grande étude internationale prospective, randomisée et multicentrique - évaluation de l’intérêt de la valve endobronchique Zephyr® dans l’emphysème sévère Critères d’inclusion - âge compris entre 40 et 75 ans - emphysème sévère et hétérogène Critères principaux d’évaluation - volume expiré maximal par seconde (VEMS):fonction respiratoire - test de marche (nombre de mètres effectué en 6 minutes) Deslée G. Traitement endoscopique de l’emphysème : un domaine en ébullition ! 2013, Elsevier Masson Cohorte américaine - 321 patients inclus entre décembre 2004 et avril 2006, - 220 sont traités et 101 font partie du groupe contrôle Résultats - gain de VEMS statistiquement plus élevé que dans le groupe contrôle (+ 1,9%) - amélioration du de 19,1m durant test de marche -amélioration significative de la dyspnée, de la puissance maximale à l’exercice, de la qualité de vie et une diminution des besoins en oxygène dans le groupe traité par valves endobronchiques pertinence jugée discutable, non approuvée par la FDA Cohorte européenne - 171 patients - 111 sont traités par réduction de volume unilatérale par insertion de valves dans un lobe et 60 font partie du groupe contrôle Résultats - gain de VEMS statistiquement plus élevé que dans le groupe contrôle mais modeste - gain de distance parcourue au test de marche de 6min - amélioration de la qualité de vie Dans les 2 cohortes : - la mise en place des valves n’a pas entraîné de surcroît de mortalité, et le risque de complications majeures (hémoptysie massive, détresse respiratoire) n’était pas augmenté de manière significative par rapport au groupe non traité - identification d’un sous-groupe de haut-répondeurs (25 à 30% des patients traités) Limites des valves - existence d’une ventilation collatérale très fréquente dans l’emphysème - malposition très fréquente des valves Sélectionner les patients répondeurs par l’analyse de la ventilation collatérale. Chez les patients répondeurs : efficacité très significative - 65% des patients ayant une augmentation > 15% du VEMS - Et 45% ayant une augmentation > 60m au test de 6min b) Spirales endobronchiques en nitinol Présentation -spirales en Nitinol (métal à mémoire de forme) . -tailles comprises entre 100 et 150 mm (50 à 70 mm quand elles sont déployées) -mises en place via un cathéter, placé dans le canal opérateur d’un fibroscope -installation en position « redressée » dans la zone pulmonaire cible puis reprise de leur forme (spirale), une fois déployées. En reprenant leur forme de spirale accrochage du poumon emphysémateux et réduction de son volume. -8 à 10 spirales par lobe réduction volumique efficace et à restauration des forces de rétraction élastiques. -La mise en place des spirales est réalisée sous contrôle de la vue et radiologique. -durée moyenne d’une procédure est de 30 à 60 minutes sous anesthésie générale. -Un seul côté est traité par procédure. le traitement contro-latéral étant réalisé lors d’une 2ème séance, un à trois mois plus tard. -durée moyenne d’hospitalisation est de l’ordre de 3 jours. - une fois expulsées du cathéter, elles reprennent leur forme initiale (spirale) en accrochant les tissus poumon emphysémateux et réduisent son volume Etude REVOLENS - étude de supériorité, prospective, randomisée, multicentrique en ouvert - 10 centres participent en France à cette étude coordonnée par le CHU de Reims : Amiens, Grenoble, Marseille, Montpellier, Nice, Paris (Bichat), Reims, Rouen, Saint-Étienne, Strasbourg Objectif principal Démontrer que la réduction volumique par voie endoscopique au moyen de spirales, associée au traitement médical, permet d’améliorer l’état de santé du patient, en obtenant à 6 mois : - une amélioration des capacités à l’effort supérieure à celle obtenue avec le traitement médical seul - et une amélioration significative définie par un gain d’au moins 54 m du périmètre du test de marche de 6 min Giraud F, Quetant S. Endoscopique bronchique. 2011, Elsevier Masson. inclusion de 100 patients 50 patients 50 patients traités par réduction volumique par spirales associée au traitement médical traités par traitement médical seulement Durée totale de l’étude : 24 mois 12 mois 12 mois inclusion suivi des patients M1 - début des inclusions janvier 2013 M3 M6 M12 Evaluations systématiques Principaux critères d’inclusion - emphysème bilatéral sur l’analyse du scanner thoracique - volume expiré maximal par seconde (VEMS) < 50 % de la théorique après bronchodilatation - symptomatologie : dyspnée ≥ 2 sur l’échelle mMRC Résultats - test de marche 18 mois après l'intervention, les patients parcourent en moyenne 44 mètres de plus qu'avant leur prise en charge - VEMS 18 mois après l'intervention, le VEMS passe de 27 à 48 % en moyenne http://www.euroemphysema.com/ind ex.html Avantages de l’utilisation des spirales par rapport à la chirurgie - technique peu invasive pas d'incision (spirales placées via un cathéter placé dans un bronchoscope) - temps d'hospitalisation court 24h à l'hôpital (contre > 1 semaine si chirurgie) - complications nettement inférieures morbidité largement inférieure à la chirurgie, moins de complications (pneumothorax) Conclusion - domaine du traitement endoscopique de l’emphysème en développement ces dernières années - nécessité de poursuivre les efforts (en incluant au maximum les patients dans les études cliniques), car des interrogation subsistent : sélection des patients répondeurs et l’évolution à long terme - les résultats des différentes études randomisées en cours devraient permettre de mieux déterminer la place des différentes thérapeutiques dans l’arsenal thérapeutique de l’emphysème