Valves et spirales implantées par endoscopie en cas d`emphysème

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Pneumologie
Valves et spirales implantées par
endoscopie en cas d’emphysème
pulmonaire avancé
Thomas Geiser, Sebastian Ott
Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital, Bern
Introduction
La broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO) est une maladie présentant une morbidité et
une mortalité élevées. Selon l’OMS, la BPCO s’élèvera au
rang de troisième cause de décès au cours des prochaines
années. La maladie est traitée en première ligne par
des médicaments; l’arrêt du tabagisme et la réhabilita-
tion pulmonaire représentent en outre d’autres points
d’intervention thérapeutiques essentiels. Malgré ces
eorts, les patients présentant un emphysème
avancé restent souvent symptomatiques, ce qui
signie qu’ils sourent d’une dyspnée qui entrave
considérablement leur quotidien.
Outre l’obstruction des voies respiratoires et la per-
turbation des échanges gazeux, l’hyperination,
principalement en cas d’eorts (hyperination dy-
namique), est considérée comme responsable de la dys-
pnée. Sur le plan de la fonction pulmonaire, l’hyperin-
ation se manifeste par une augmentation du volume
résiduelet, sur le plan radiologique, par un diaphragme
aplati et bas. La résection chirurgicale de certaines par-
ties du poumon qui ne contribuent plus de manière
essentielle aux échanges gazeux permet d’atténuer
l’hyperination et ainsi la dyspnée.
Au cours des dernières années, des procédés endosco-
piques (réduction endoscopique du volume pulmonaire,
ELVR) ont été développés avec pour objectif d’atteindre
des résultats cliniques et fonctionnels comparables,
sans que le patient sourant de dicultés respiratoires
ne doive se soumettre à une intervention chirurgicale.
Au premier plan se trouvent d’une part les valves endo-
bronchiques et d’autre part les spirales, qui peuvent
être posées au niveau du parenchyme pulmonaire em-
physémateux. Ces dernières années, de plus en plus
d’expériences avec ces deux procédés ont été recueil-
lies chez des patients atteints d’emphysème avancé.
Plusieurs études prouvent leur ecacité avec un risque
de complications acceptable, à condition que les patients
aient été sélectionnés avec soin et selon des critères
bien dénis.
Un ux d’air unidirectionnel
grâce aux valves
De par leur construction, les valves endobronchiques
ou intrabronchiques entraînent un ux d’air unidirec-
tionnel à travers la bronche, c’est-à-dire que la valve
permet l’expiration mais pas l’inspiration de l’air dans
les zones correspondantes du poumon. Cela favorise
ainsi la formation d’une atélectasie, qui contribue au
nal à diminuer l’hyperination et donc à améliorer la
dyspnée. Cette méthode requiert toutefois l’absence
d’une ventilation collatérale interlobaire, car sinon, au-
cun collapsus des parties traitées du poumon ne peut
être attendu. Par conséquent, il convient, avant l’inter-
vention, de contrôler par tomodensitométrie l’intégrité
des ssures interlobaires et d’exclure une ventilation
collatérale interlobaire au moyen d’une mesure endo-
bronchique directe.
Compression du tissu pulmonaire
à l’aide de spirales
Les spirales sont des ls en nitinol de diérentes lon-
gueurs, qui sont mis en place à l’état étiré via un bron-
choscope et prennent une forme prédénie en spirale
après l’implantation (g. ). Cela permet de resserrer
letissu pulmonaire emphysémateux. Il est supposé
qu’outre une réduction de l’hyperination, l’augmen-
tation de la force de rappel élastique, qui permet de
maintenir les voies respiratoires ouvertes, est égale-
ment responsable de l’amélioration de la dyspnée. Alors
que les valves peuvent généralement être retirées en
cas de complications, l’implantation de spirales est
enprincipe irréversible.
Thomas Geiser
Au cours des dernières années, des procédés
endoscopiques ont été développés avec pour
objectif d’atteindre des résultats cliniques et
fonctionnels comparables, sans que le patient
ne doive se soumettre à une opération
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Uniquement réservé à un groupe
depatients strictement sélectionné
Dans les premières études, les résultats portant sur la
fonction pulmonaire se sont avérés plutôt modestes et
peu signicatifs sur le plan clinique. En revanche, la sé-
lection des patients pouvant proter d’une réduction
endoscopique du volume pulmonaire a pu être conti-
nuellement optimisée sur la base des expériences
dupassé et des analyses de sous-groupes. Grâce à une
sélection correcte des patients et à un schéma diagnos-
tique structuré, il a été possible d’améliorer considé-
rablement les résultats cliniques et fonctionnels []. A
l’avenir, les valves aussi bien que les spirales seront ré-
servées à un groupe de patients atteints d’emphysème
strictement sélectionné.
La pose de valves convient principalement aux patients
présentant un emphysème hétérogène et sans ventila-
tion collatérale. Selon les résultats les plus récents, une
amélioration du VEMS (volume expiratoire maximal
seconde) de +,%, une réduction du VR (volume rési-
duel) de ml comme signe de réduction de l’hyper-
ination, ainsi qu’une augmentation de la distance
parcourue durant le test de marche de six minutes de
+m, ont pu être mises en évidence dans ces condi-
tions, six mois après la pose d’une valve (unilatérale)
[]. La pose de spirales a permis d’obtenir des résultats
fonctionnels similaires, bien que les patients présen-
tant un emphysème homogène et hétérogène puissent
tout autant bénécier de cette technique. En cas de
sélec tion optimale des patients, le taux de réponse est
également impressionnant: suite à la pose d’une spirale,
un eet clinique signicatif a été démontré chez près
de la moitié des patients traités (% des patients pré-
sentant une augmentation du VEMS de plus de %
après six mois) [].
La ventilation collatérale ne joue aucun rôle dans la pose
de spirales. Toutefois, la méthode est contre-indiquée
en cas d’emphysème prononcé ou de structure pul-
monaire résiduelle minimale. Concernant les compli-
cations possibles, des exacerbations et pneumonies
peuvent survenir après une ELVR, avec en outre de fré-
quents pneumothorax suite à la pose de valves et des
hémoptysies modérées dans le cas des spirales, princi-
palement durant les premiers jours suivant l’ELVR.
C’est pourquoi une surveillance stationnaire des pa-
tients en hôpital pendant trois à cinq jours est généra-
lement indiquée. De premières données à long terme
indiquent qu’en présence de valves et spirales, les com-
plications à long terme sont certes faibles, mais que
l’eet clinique et fonctionnel diminue au l des années.
L’ELVR peut ainsi représenter une option thérapeu-
tique supplémentaire pour les patients atteints d’une
Figure 1: Représentation du thorax d’un patient atteint d’em-
physème pulmonaire avancé après implantation séquentielle
d’une spirale (avant, après implantation unilatérale et après
implantation bilatérale).
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BPCO sévère (GOLD  et ) et présentant un emphy-
sème avancé, pour autant que les mesures convention-
nelles (arrêt du tabagisme, traitement médicamenteux,
réhabilitation pulmonaire) aient seulement permis
d’atteindre une amélioration insusante de la dyspnée.
Les conditions fonctionnelles pulmonaires (VEMS –
%, VR >%) et morphologiques nécessaires à la pose
de valves ou de spirales doivent être réunies [].
Etablir l’indication avec soin
La mise au point diagnostique interdisciplinaire, struc-
turée et minutieuse des patients dans un centre d’in-
tervention endoscopique ainsi que la possibilité de
pouvoir proposer à chaque patient la meilleure option
(valves ou spirales) sont décisives pour la réussite de
l’intervention. Il est donc indispensable d’établir l’indi-
cation avec soin, non seulement pour des raisons mé-
dicales, mais également au vu des coûts considérables
de ces implants. D’autres techniques, telles que l’abla-
tion thermique par vapeur ou l’insertion endobron-
chique de mousse polymère, ayant pour objectif de
sceller les bronches sélectionnées et d’aboutir ainsi à
une ELVR, sont en cours d’évaluation clinique.
En Suisse, les patients sont en outre enregistrés par les
centres eectuant les interventions, an de pouvoir
poursuivre l’optimisation de la pose de l’indication et
des techniques dans le cadre de collaborations inter-
nationales. Ainsi seulement sera-t-il possible, avec ces
nouvelles techniques endoscopiques, d’obtenir des ré-
sultats optimaux pour les patients atteints d’emphy-
sème pulmonaire avancé.
Disclosure statements
Les auteurs ne déclarent aucun soutien nancier ni d’autre conit
d’intérêt en relation avec cet article.
Références
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 Hartman J, Klooster K, Gortzak K, ten Hacken N, Slebos DJ. Long-
term follow-up aer bronchoscopic lung volume reduction
treatment in coils in patient with severe emphysema. Respirology.
;:–.
Correspondance:
Prof. Thomas Geiser
Direktor und Chefarzt,
Universitätsklinik für
Pneumologie, Inselspital
CH-Bern
thomas.geiser[at]insel.ch
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