Valves et spirales implantées par endoscopie en cas d`emphysème

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Pneumologie
Valves et spirales implantées par
endoscopie en cas d’emphysème
pulmonaire avancé
Thomas Geiser, Sebastian Ott
Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital, Bern
Introduction
Un flux d’air unidirectionnel
grâce aux valves
La broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO) est une maladie présentant une morbidité et
De par leur construction, les valves endobronchiques
une mortalité élevées. Selon l’OMS, la BPCO s’élèvera au
ou intrabronchiques entraînent un flux d’air unidirec-
rang de troisième cause de décès au cours des prochaines
tionnel à travers la bronche, c’est-à-dire que la valve
années. La maladie est traitée en première ligne par
permet l’expiration mais pas l’inspiration de l’air dans
des médicaments; l’arrêt du tabagisme et la réhabilita-
les zones correspondantes du poumon. Cela favorise
tion pulmonaire représentent en outre d’autres points
ainsi la formation d’une atélectasie, qui contribue au
d’intervention thérapeutiques essentiels. Malgré ces
final à diminuer l’hyperinflation et donc à améliorer la
efforts, les patients présentant un emphysème
avancé restent souvent symptomatiques, ce qui
signifie qu’ils souffrent d’une dyspnée qui entrave
considérablement leur quotidien.
Outre l’obstruction des voies respiratoires et la perturbation des échanges gazeux, l’hyperinflation,
Au cours des dernières années, des procédés
endoscopiques ont été développés avec pour
objectif d’atteindre des résultats cliniques et
fonctionnels comparables, sans que le patient
ne doive se soumettre à une opération
principalement en cas d’efforts (hyperinflation dynamique), est considérée comme responsable de la dys-
dyspnée. Cette méthode requiert toutefois l’absence
pnée. Sur le plan de la fonction pulmonaire, l’hyperin-
d’une ventilation collatérale interlobaire, car sinon, au-
flation se manifeste par une augmentation du volume
cun collapsus des parties traitées du poumon ne peut
résiduel et, sur le plan radiologique, par un diaphragme
être attendu. Par conséquent, il convient, avant l’inter-
aplati et bas. La résection chirurgicale de certaines par-
vention, de contrôler par tomodensitométrie l’intégrité
ties du poumon qui ne contribuent plus de manière
des fissures interlobaires et d’exclure une ventilation
essentielle aux échanges gazeux permet d’atténuer
collatérale interlobaire au moyen d’une mesure endo-
l’hyperinflation et ainsi la dyspnée.
bronchique directe.
Au cours des dernières années, des procédés endoscopiques (réduction endoscopique du volume pulmonaire,
ELVR) ont été développés avec pour objectif d’atteindre
des résultats cliniques et fonctionnels comparables,
Thomas Geiser
Compression du tissu pulmonaire
à l’aide de spirales
sans que le patient souffrant de difficultés respiratoires
Les spirales sont des fils en nitinol de différentes lon-
ne doive se soumettre à une intervention chirurgicale.
gueurs, qui sont mis en place à l’état étiré via un bron-
Au premier plan se trouvent d’une part les valves endo-
choscope et prennent une forme prédéfinie en spirale
bronchiques et d’autre part les spirales, qui peuvent
après l’implantation (fig. 1). Cela permet de resserrer
être posées au niveau du parenchyme pulmonaire em-
le tissu pulmonaire emphysémateux. Il est supposé
physémateux. Ces dernières années, de plus en plus
qu’outre une réduction de l’hyperinflation, l’augmen-
d’expériences avec ces deux procédés ont été recueil-
tation de la force de rappel élastique, qui permet de
lies chez des patients atteints d’emphysème avancé.
maintenir les voies respiratoires ouvertes, est égale-
Plusieurs études prouvent leur efficacité avec un risque
ment responsable de l’amélioration de la dyspnée. Alors
de complications acceptable, à condition que les patients
que les valves peuvent généralement être retirées en
aient été sélectionnés avec soin et selon des critères
cas de complications, l’implantation de spirales est
bien définis.
en principe irréversible.
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Uniquement réservé à un groupe
de patients strictement sélectionné
Dans les premières études, les résultats portant sur la
fonction pulmonaire se sont avérés plutôt modestes et
peu significatifs sur le plan clinique. En revanche, la sélection des patients pouvant profiter d’une réduction
endoscopique du volume pulmonaire a pu être continuellement optimisée sur la base des expériences
du passé et des analyses de sous-groupes. Grâce à une
sélection correcte des patients et à un schéma diagnostique structuré, il a été possible d’améliorer considérablement les résultats cliniques et fonctionnels [1]. A
l’avenir, les valves aussi bien que les spirales seront réservées à un groupe de patients atteints d’emphysème
strictement sélectionné.
La pose de valves convient principalement aux patients
présentant un emphysème hétérogène et sans ventilation collatérale. Selon les résultats les plus récents, une
amélioration du VEMS (volume expiratoire maximal
seconde) de +22,7%, une réduction du VR (volume résiduel) de 830 ml comme signe de réduction de l’hyperinflation, ainsi qu’une augmentation de la distance
parcourue durant le test de marche de six minutes de
+106 m, ont pu être mises en évidence dans ces conditions, six mois après la pose d’une valve (unilatérale)
[2]. La pose de spirales a permis d’obtenir des résultats
fonctionnels similaires, bien que les patients présentant un emphysème homogène et hétérogène puissent
tout autant bénéficier de cette technique. En cas de
sélection optimale des patients, le taux de réponse est
également impressionnant: suite à la pose d’une spirale,
un effet clinique significatif a été démontré chez près
de la moitié des patients traités (48% des patients présentant une augmentation du VEMS de plus de 12%
après six mois) [3].
La ventilation collatérale ne joue aucun rôle dans la pose
de spirales. Toutefois, la méthode est contre-indiquée
en cas d’emphysème prononcé ou de structure pulmonaire résiduelle minimale. Concernant les complications possibles, des exacerbations et pneumonies
peuvent survenir après une ELVR, avec en outre de fréquents pneumothorax suite à la pose de valves et des
hémoptysies modérées dans le cas des spirales, principalement durant les premiers jours suivant l’ELVR.
C’est pourquoi une surveillance stationnaire des patients en hôpital pendant trois à cinq jours est généralement indiquée. De premières données à long terme
indiquent qu’en présence de valves et spirales, les comFigure 1: Représentation du thorax d’un patient atteint d’emphysème pulmonaire avancé après implantation séquentielle
d’une spirale (avant, après implantation unilatérale et après
implantation bilatérale).
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plications à long terme sont certes faibles, mais que
l’effet clinique et fonctionnel diminue au fil des années.
L’ELVR peut ainsi représenter une option thérapeutique supplémentaire pour les patients atteints d’une
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BPCO sévère (GOLD 3 et 4) et présentant un emphy-
En Suisse, les patients sont en outre enregistrés par les
sème avancé, pour autant que les mesures convention-
centres effectuant les interventions, afin de pouvoir
nelles (arrêt du tabagisme, traitement médicamenteux,
poursuivre l’optimisation de la pose de l’indication et
réhabilitation pulmonaire) aient seulement permis
des techniques dans le cadre de collaborations inter-
d’atteindre une amélioration insuffisante de la dyspnée.
nationales. Ainsi seulement sera-t-il possible, avec ces
Les conditions fonctionnelles pulmonaires (VEMS 15–
nouvelles techniques endoscopiques, d’obtenir des ré-
45%, VR >175%) et morphologiques nécessaires à la pose
sultats optimaux pour les patients atteints d’emphy-
de valves ou de spirales doivent être réunies [1].
sème pulmonaire avancé.
Etablir l’indication avec soin
Disclosure statements
La mise au point diagnostique interdisciplinaire, structurée et minutieuse des patients dans un centre d’intervention endoscopique ainsi que la possibilité de
Les auteurs ne déclarent aucun soutien financier ni d’autre conflit
d’intérêt en relation avec cet article.
Références
1
pouvoir proposer à chaque patient la meilleure option
(valves ou spirales) sont décisives pour la réussite de
l’intervention. Il est donc indispensable d’établir l’indi-
2
cation avec soin, non seulement pour des raisons médicales, mais également au vu des coûts considérables
Correspondance:
Prof. Thomas Geiser
Direktor und Chefarzt,
tion thermique par vapeur ou l’insertion endobron-
Universitätsklinik für
chique de mousse polymère, ayant pour objectif de
Pneumologie, Inselspital
CH-3010 Bern
thomas.geiser[at]insel.ch
3
de ces implants. D’autres techniques, telles que l’abla-
sceller les bronches sélectionnées et d’aboutir ainsi à
une ELVR, sont en cours d’évaluation clinique.
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Koegelenberg CFN, Slebos DJ, Shah PL, Theron J, Dheda K, Allwood BW,
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