Biopsies guidées pour le diagnostic des lymphomes

Correspondances en Onco-hématologie - Vol. IV - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2009
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nouvelle approche
L
e radiologue est régulièrement mis à contri-
bution aux différents stades de la maladie
chez un patient porteur d’un lymphome :
pour le bilan d’extension initial, en évaluant la
masse tumorale et en identifi ant les cibles, pour
l’évaluation de la réponse thérapeutique selon
les nouveaux critères OMS, et pour le suivi à dis-
tance. Le rôle des biopsies guidées en radiologie
pour le diagnostic de lymphome est en revanche
moins bien connu. Ces biopsies ont en effet la
réputation d’obtenir un rendement diagnostique
faible. Lorsque des adénopathies étaient diagnos-
tiquées cliniquement, en échographie ou sur un
scanner, le réfl exe a longtemps été de proposer
au patient une biopsie chirurgicale. Cette attitude
agressive tenait à un vieux dogme selon lequel il
était nécessaire d’obtenir l’exérèse d’un ganglion
complet pour affi rmer le diagnostic de lymphome.
Désormais, les adénopathies profondes font plus
souvent l’objet d’une biopsie guidée par imagerie,
moins agressive que les biopsies chirurgicales.
Plus récemment, ces techniques de biopsie
guidée ont été utilisées en cas d’adénopathies
superfi cielles. L’objectif de cet article est de rap-
peler que les techniques de biopsie guidée sont
à privilégier lorsqu’un lymphome est suspecté,
en insistant sur l’optimisation de la qualité des
prélèvements, et de montrer que les biopsies
peuvent être répétées en cas de progression ou
de rechute.
PROBLÉMATIQUE
Le dogme de l’exérèse du ganglion entier pour
le diagnostic de lymphome a longtemps été
défendu. En effet, le diagnostic de lymphome
ne repose pas uniquement sur l’identifi cation
de cellules anormales, comme dans beaucoup
d’autres tumeurs, mais également sur des cri-
tères morphologiques et immunohistochimiques,
voire génétiques. L’organisation structurelle du
ganglion est particulière, avec des follicules
lymphoïdes (centre germinatif), entourés d’une
zone du manteau, elle-même entourée d’une zone
marginale. La réalisation de plusieurs prélève-
ments de grande taille permet d’échantillonner
ces différentes zones, et fi nalement de typer le
lymphome selon la classifi cation OMS (1, 2).
TECHNIQUE DE BIOPSIE
Les systèmes de biopsie sont désormais tous des
pistolets automatiques ou semi-automatiques
permettant d’obtenir des carottes biopsiques de
Biopsies guidées
pour le diagnostic
des lymphomes
Image-guided needle biopsy for the diagnosis of lymphoma
E. de Kerviler*, C. de Bazelaire*
* Service de radiologie,
hôpital Saint-Louis, Paris.
♦ Les biopsies guidées par imagerie
prennent une place de plus en plus
importante dans la prise en charge
des patients présentant un lymphome.
Ces techniques tendent à remplacer les
exérèses chirurgicales, beaucoup plus
invasives. Elles sont aussi effi caces au
niveau des lésions profondes que des lésions
superfi cielles, permettant la mise en route
du traitement dans plus de 95 % des cas.
Summary. Image-guided core needle
biopsies play an increasingly prominent
role in the management of patients with
suspected lymphomas. Indeed, these
techniques tend to replace surgical
resections, which are much more invasive.
Core needle biopsies are as effective for
deep lesions as for superfi cial lymph nodes,
and allow the initiation of a treatment in
more than 95% of cases.
R ÉSUMÉ

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Biopsies guidées pour le diagnostic des lymphomes
bonne qualité. Surtout, les biopsies s’effectuent
en utilisant un système coaxial permettant de
réaliser de multiples prélèvements avec un seul
trajet de ponction. Les aiguilles doivent être les
plus grosses possible. En pratique, la majorité
des biopsies peut être réalisée à l’aide d’aiguilles
de 14 ou 16 G, qui ont l’avantage de fournir de
belles carottes biopsiques compactes, avec un
moindre risque de fragmentation. En l’absence de
troubles sévères de l’hémostase, l’utilisation de
telles aiguilles n’expose pas le patient à des com-
plications hémorragiques. En effet, les ganglions
sont des structures peu vascularisées, et le risque
de saignement est très faible. À chaque tir, il est
nécessaire d’incliner légèrement le système coaxial
dans une direction différente des précédentes, ce
qui permet d’éviter d’effectuer le prélèvement au
niveau d’une zone déjà échantillonnée. De plus,
cela permet de s’affranchir des zones de nécrose
ou de fi brose, et d’obtenir des informations sur
les différentes régions du ganglion. En pratique,
4 à 5 carottes biopsiques sont prélevées. La tech-
nique de guidage dépend des aires ganglionnaires
étudiées. Les ganglions périphériques sont plus
volontiers biopsiés sous échographie. En écho-
graphie, le trajet de ponction est pratiquement
parallèle à la peau (fi gure 1) ; la biopsie est donc
réalisée sans aucun risque. Les ganglions profonds
sont plutôt biopsiés sous scanner. Dans ce cas,
l’aiguille est dirigée directement vers la cible en
profondeur (fi gure 2). Le diagnostic de certains
lymphomes extraganglionnaires (osseux, digestif,
pulmonaire, hépatique ou même splénique) peut
également être réalisé par biopsie radio-guidée
avec un bon rendement (fi gures 3 et 4).
DEVENIR DES PRÉLÈVEMENTS
L’essentiel des fragments biopsiques doit être
immédiatement immergé dans quelques millilitres
de liquide fi xateur. Les fi xateurs sont variables
selon les institutions et selon les pathologies
recherchées. Il s’agit de plus en plus rarement
de liquide de Bouin, remplacé avantageuse-
ment par le formol tamponné à 10 % ou par un
mélange d’alcool, de formol et d’acide acétique
(AFA) [3]. L’objectif de ces prélèvements fi xés est
de permettre une analyse morphologique après
coloration, et de poser déjà le diagnostic de lym-
phome dans la plupart des cas. L’étape suivante
est le typage du lymphome, qui va nécessiter
des immunomarquages. La majorité des tech-
niques immunohistochimiques peut être réali-
sée sur des prélèvements fi xés (3). Dans certains
cas, le lymphome reste diffi cile à typer et il est
nécessaire de réaliser des études cytogénétiques
ou de biologie moléculaire (4). Ces études sont
Figure 1. Ponction sous échographie
d’un ganglion inguinal chez un patient âgé
de 63 ans.
L’utilisation d’un système coaxial est la
règle afi n de réaliser facilement de multiples
prélèvements avec un seul trajet de ponc-
tion. L’échographie permet un guidage en
temps réel de l’aiguille et un contrôle du tir.
Le ganglion est parfaitement bien visualisé
(fl èches). L’aiguille a un trajet très superfi ciel,
presque horizontal (têtes de fl èche).
Figure 2. Adolescent âgé de 14 ans adressé pour polyadénopathies profondes d’évolution
rapidement progressive.
Le scanner met en évidence des adénopathies médiastinales mammaires internes bilatérales
prédominant à gauche (fl èches). Ponction sous scanner d’un ganglion mammaire interne
gauche à l’aide d’une aiguille 16 G. À partir d’une carotte biopsique, réalisation d’un étalement
sur lame. Les autres carottes biopsiques permettent de réaliser différents immuno-marquages
et colorations. Le diagnostic de lymphome de Burkitt est obtenu en urgence.
HES CD10 CD20 ki67

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actuellement quasi impossibles à réaliser sur
des prélèvements fi xés et il est nécessaire de
travailler sur des prélèvements frais. Le pro-
blème est qu’il n’est pas possible, a priori, de
savoir quand ce type d’étude sera nécessaire. La
meilleure solution est de réaliser systématique-
ment au moins un prélèvement frais (non fi xé)
que l’on va congeler. Ce prélèvement pourra, en
cas de besoin, être décongelé et utilisé comme un
prélèvement frais, le froid n’altérant pas le tissu.
Afi n de faciliter cette étape et de rendre possible
la biopsie à toute heure, nous réalisons la congé-
lation directement dans le service de radiologie,
où un bidon d’azote est présent en permanence.
Le matériel congelé est, par exemple, utile pour
des études de clonalité en PCR (réarrangement
des immunoglobulines ou des récepteurs T) ou de
marqueurs cytogénétiques telles que la recherche
des réarrangements BCL-2 ou BCL-1. Il faut éga-
lement noter que les prélèvements biopsiques
peuvent permettre l’analyse du caryotype. Cette
donnée devient indispensable pour le traitement
de certaines leucémies ou de certains lymphomes
en pédiatrie.
RÉSULTATS
Trop de patients subissent encore des interven-
tions chirurgicales invasives et parfois mutilantes
sous anesthésie générale (thoracotomie, ster-
notomie ou laparotomie) pour la biopsie d’une
masse ganglionnaire médiastinale ou abdominale
diagnostiquée sur un scanner. L’exérèse d’un
ganglion périphérique, qui peut paraître banale,
expose à des risques de cicatrice inesthétique,
de lymphocèle et d’infection (5). Rappelons que
la très grande majorité de ces lésions ganglion-
naires correspond à des lymphomes, des cancers
disséminés, voire des maladies infectieuses et
infl ammatoires dont le traitement est médical.
Les procédures invasives sont donc entachées
d’une morbidité non négligeable et retardent
parfois la mise en route du traitement en raison
de problèmes de cicatrisation et d’infection.
Les techniques de biopsies radio-guidées (ponc-
tions sous scanner ou sous échographie) ont long-
temps été controversées en raison de la petite
taille des prélèvements, qui ne permettait pas une
étude architecturale satisfaisante. Néanmoins, la
rentabilité de ces gestes n’a fait qu’augmenter ces
dernières années grâce à d’importants progrès
techniques en termes de qualité de prélèvement et
d’études anatomo-pathologiques (tableau) [6-11].
Ainsi, il est actuellement possible de traiter les
patients présentant des ganglions profonds dans
plus de 95 % des cas sur les données de ces biop-
sies guidées. Ces techniques sont aussi utilisées
pour biopsier les ganglions superfi ciels, avec une
rentabilité également en augmentation (12, 13).
Figure 3. Patiente âgée de 37 ans pré-
sentant des douleurs osseuses, un syn-
drome infl ammatoire avec signes B, des
nodules spléniques et une biopsie ostéo-
médullaire à l’aveugle suspecte de lym-
phome, mais sans typage possible. La TEP
confi rme les lésions spléniques et met en
évidence plusieurs lésions osseuses. La
biopsie guidée par la TEP au niveau d’une
lésion osseuse iliaque met en évidence un
lymphome B riche en cellules T.
Figure 4. Patient âgé de 57 ans présentant
un syndrome infl ammatoire avec amai-
grissement. Le scanner met en évidence
des nodules spléniques, sans autre lésion
viscérale et sans adénopathie. La biopsie
splénique au niveau du plus gros nodule
met en évidence un lymphome B diffus à
grandes cellules.
Tableau. Principales séries publiées dans la littérature de biopsies guidées chez les patients
suspects de lymphome. En l’espace de 10 ans, la rentabilité est passée de moins de 80 %
à plus de 95 %.
Auteurs Référence Nombre
de patients Possibilité de traitement (%)
Ganglions profonds
Ben Yehuda et al.
Pappa et al.
De Kerviler et al.
Demharter et al.
Agid et al.
Loubeyre et al.
J Clin Oncol 1996
J Clin Oncol 1996
Cancer 2000
Eur Radiol 2001
Clin Radiol 2003
Brit J Cancer 2009
100
106
194
149
241
112
78
83
93
95
83
98
Ganglions périphériques
Sklair Levy et al.
De Kerviler et al.
J Comput Assist Tomogr 2005
Eur Radiol 2007
114
180
84
96

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Biopsies guidées pour le diagnostic des lymphomes
Outre le caractère peu agressif, l’avantage est la
rapidité de la technique en routine, qui permet
d’avoir un rendez-vous ambulatoire en 24 heures
et, très rapidement, d’orienter le diagnostic pour
envisager parfois une décision thérapeutique
en urgence. Lorsque les ganglions sont d’accès
diffi cile (hiles pulmonaires, hile hépatique), en cas
d’échec de la biopsie radiologique, nous préco-
nisons les techniques de chirurgie endoscopique
mini-invasive (médiastinoscopie, thoracoscopie
ou laparoscopie), avec des performances dia-
gnostiques comparables (14). La chirurgie ouverte
à visée diagnostique pour les lymphomes est
devenue aujourd’hui exceptionnelle ; elle reste
utile pour la prise en charge de certaines com-
plications (compression médullaire, syndrome
occlusif, perforation, etc.).
CAS PARTICULIERS
✔Diagnostic en urgence
Certains lymphomes nécessitent un diagnostic
en urgence et une décision thérapeutique rapide
(lymphomes de Burkitt, lymphomes lymphoblas-
tiques). Or, il existe un temps incompressible pour
“techniquer” un prélèvement biopsique (fi xa-
tion, inclusion en paraffi ne, coloration, immuno-
histochimie, etc.), ce qui est incompatible avec
un diagnostic rapide. Il est certes possible de
réaliser une cytoponction d’un ganglion périphé-
rique au lit du patient pour une lecture directe sur
lame, mais aucune analyse architecturale du tissu
n’est possible. La solution consiste à réaliser une
biopsie sous scanner ou sous échographie et de
réaliser une apposition (empreinte) de l’une des
carottes biopsiques sur une lame. En faisant rou-
ler la carotte sur la lame de cytologie, les cellules
se déposent comme le ferait un tampon encreur,
et restent juxtaposées entre elles, conservant les
informations architecturales de la lésion.
✔Masses résiduelles
Le problème des masses résiduelles est compli-
qué. Ces masses sont d’autant plus fréquentes
après traitement que la masse initiale était
volumineuse. En cas de réapparition des signes
cliniques et biologiques, une TEP est souvent réa-
lisée et permet fréquemment de résoudre le pro-
blème. Dans les cas équivoques, la biopsie reste
indiquée, mais pour ne pas la réaliser à l’aveugle
au sein de la masse résiduelle, il est nécessaire de
se guider à l’aide de l’imagerie TEP, qui montre les
sites les plus actifs. Il faut cependant noter que les
masses résiduelles sont souvent très fi breuses,
et même lorsque l’on obtient des prélèvements
de bonne qualité, le petit nombre de cellules rend
le diagnostic diffi cile (15).
✔Hypothèses multiples
L’apparition d’une nouvelle lésion dans un
contexte fébrile chez un patient traité pour un
lymphome doit faire rechercher une progression
de la maladie, mais doit également faire discuter
un processus infectieux favorisé par la chimio-
thérapie. De même, chez un patient immuno-
déprimé, les hypothèses sont multiples devant
une adénopathie. Si une hypothèse infectieuse
n’a pas été envisagée lors de la biopsie, il est
toujours possible, a posteriori, de décongeler un
des prélèvements et de l’adresser au laboratoire
de microbiologie.
✔Récidive ou progression
Certains lymphomes progressent sous traitement,
ou récidivent à distance. Il peut être nécessaire
de réaliser une nouvelle biopsie afi n de recher-
cher une transformation histologique en un lym-
phome de malignité plus élevée. La biopsie doit
être réalisée au niveau du site tumoral qui a le
plus progressé, et donc là où l’on a le plus de
chances de mettre en évidence la transforma-
tion. Les lames seront comparées à celles de la
première biopsie, à la recherche de l’émergence
d’un nouveau clone tumoral.
CONCLUSION
Les biopsies guidées pour le diagnostic de lym-
phome sont devenues des gestes incontournables
qui vont, grâce au progrès des techniques d’ana-
lyse, remplacer progressivement les prélèvements
chirurgicaux. De plus en plus de radiologues sont
capables de réaliser ces gestes simples. La biop-
sie des ganglions superfi ciels est une technique
de réalisation très proche de celle de la biopsie
sous échographie des lésions mammaires. Les
ganglions profonds seront plus souvent biop-
siés sous scanner. Enfi n, une technique de condi-
tionnement des prélèvements irréprochable est
nécessaire pour garantir le succès de l’analyse
pathologique. ■
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Fiche à détacher et à archiver
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