R e v u e d e ...

Dirigée par le Pr P. Amarenco
Topiramate dans le tremblement
essentiel
N
Le tremblement essentiel (TE) est le
trouble du mouvement le plus fréquent.
L’efficacité limitée et les effets indésirables
du propanolol et de la primidone ont suscité
l’intérêt pour d’autres thérapeutiques. Sur la
base de l’efficacité anecdotique du topiramate
dans cette indication, Ondo et al. ont mené
une étude multicentrique en double aveugle
versus placebo sur 208 patients atteints de TE
modéré à sévère. Le critère principal d’efficacité était l’amélioration du score TRS évaluant
la sévérité (amplitude) du TE, l’aptitude du
patient à effectuer certaines tâches motrices et le retentissement du handicap estimé
par le patient lui-même. La dose cible de
topiramate était de 400 mg/j. L’étude a duré
24 semaines et a montré une amélioration
significative de l’échelle TRS dans le groupe
topiramate (29 % versus 16 %). La fonction
et le handicap, en particulier, sont des items
qui semblent permettre d’estimer l’efficacité
thérapeutique, puisque l’amélioration atteignait le seuil statistique de significativité. La
sévérité du tremblement était réduite dans le
groupe topiramate, mais de façon non significative. L’amélioration du score TRS survenait
dès 4 semaines pour une dose de 100 mg de
topiramate. La dose moyenne de topiramate
à la fin de l’étude était de 292 mg/j. Des effets
indésirables étaient observés dans 31,9 % des
cas versus 9,5 % dans le groupe placebo. Il
s’agissait essentiellement de paresthésies,
de troubles attentionnels, de nausées et de
somnolence pour le groupe topiramate.
» Commentaire. Le topiramate semble être
un traitement efficace et susceptible d’améliorer la fonction et le handicap des patients
atteints de TE. Une étude comparative des
différents traitements médicamenteux du TE
serait intéressante pour évaluer le bénéfice réel
de l’utilisation du topiramate par rapport aux
autres molécules. Sa relative bonne tolérance
et son mécanisme d’action différent devraient
permettre de l’associer aux autres traitements
dans les cas sévères de TE.
S. Cantiniaux,
service de neurologie,
CHU La Timone, Marseille.
» Ondo WG et al. Topiramate in essential tremor. Neurology
2006;66:672-7.
Instillation intraputaminale
de GDNF dans la maladie
de Parkinson
N
Il n’existe actuellement aucun traitement permettant d’arrêter le processus
neurodégénératif de la maladie de Parkinson
(MP). Le facteur de croissance dérivé des cellules gliales (GDNF) possède des propriétés
neurotrophiques, en particulier sur les neurones dopaminergiques, et, dans une étude
pilote, son instillation intraputaminale avait
permis une amélioration des signes moteurs
chez 5 patients parkinsoniens. Lang et al.
ont conduit une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle versus placebo
visant à évaluer l’efficacité et la tolérance de
l’instillation stéréotaxique intraputaminale de
GDNF. Trente-quatre patients ayant une MP
évoluée ont été randomisés en 2 groupes. Le
critère principal d’évaluation était le pourcentage d’amélioration de l’échelle motrice
de l’UPDRS en phase off après 6 mois de traitement. La mesure de la fixation en 18F-dopa
par PET scan dans le putamen postérieur a
également été étudiée au début et à la fin de
l’étude. À l’issue de cette étude, aucune différence significative n’a été observée en termes
d’efficacité entre les 2 groupes. La procédure
a été relativement bien tolérée. Trois patients
ont développé des anticorps anti-GDNF. La
fixation intraputaminale postérieure de 18Fdopa en PET scan était augmentée de 23 % à
la fin de l’étude dans le groupe GDNF, alors
qu’elle était diminuée dans le groupe placebo
(22 patients étudiés sur 34).
» Commentaire. L’instillation intraputaminale de GDNF est bien tolérée, mais ne
semble pas confirmer les résultats précédents
en termes d’efficacité. L’augmentation de la
fixation putaminale de 18F-dopa confirme
pourtant l’action locale du GDNF. L’étude
était-elle trop courte pour apprécier un effet
neuroprotecteur ? Les patients étaient-ils trop
sévèrement atteints ? La zone cible putaminale était-elle trop restreinte ? Les anticorps
anti-GDNF ont-ils un rôle neutralisant ou un
effet pathogène ? Toutes ces interrogations
sont autant de points à résoudre avant de
décider de l’avenir du GDNF dans la MP.
N
Les données sur les facteurs environnementaux pouvant favoriser la survenue d’une sclérose latérale amyotrophique
(SLA) restent fragiles et controversées (rôle
de facteurs traumatiques ?). Cette étude avait
pour but de rechercher des facteurs de risque
alimentaire. Il s’agit d’une étude cas-témoins
qui a inclus 132 patients atteints de SLA et
220 contrôles sains. Les patients répondaient
tous aux critères classiques de SLA (critères
d’El Escorial). Ils étaient recrutés dans des
centres spécialisés dans la SLA aux Pays-Bas.
Il était demandé aux patients de rechercher
deux sujets contrôles qui ne soient pas leur
époux ou épouse. La comparaison des groupes
patients et contrôles ne montrait pas de différences pour des facteurs confondants éventuels
(sexe, âge, niveau d’éducation, tabac, indice de
masse corporelle). Les sujets devaient remplir
un questionnaire nutritionnel précis comportant 104 questions. Il avait notamment pour
objet de quantifier les apports en graisse en
séparant les différents types de lipides (acides
gras saturés, mono-insaturés, polyinsaturés,
cholestérol). Les apports en glutamate et
en plusieurs substances antioxydantes (vitamine E, vitamine C, riboflavine) étaient également évalués. Le résultat est que le risque
de développer une SLA apparaît diminué en
cas de consommation élevée en acides gras
polyinsaturés et en vitamine E (OR identiques
de 0,4 ; IC : 0,2 à 0,7 ; p = 0,001), avec un effet
synergique des deux substances. Les autres
facteurs alimentaires, notamment la prise de
glutamate, n’étaient pas impliqués.
» Commentaire. Ce travail ne peut bien sûr
être comparé aux grandes études épidémiologiques sur l’athérome. On retiendra quand
même que les graisses, à condition qu’elles
soient polyinsaturées, et la vitamine E pourraient être des facteurs de protection contre la
SLA. Bien que l’excitotoxicité joue un rôle dans
la pathogénie de la SLA, cette étude renforce
l’idée que la consommation de glutamate ne
joue aucun rôle.
P.F. Pradat,
fédération des maladies du système nerveux,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
SC
» Lang AE et al. Randomized controlled trial of intraputamenal glial cell line-derived neurotrophic factor infusion in
Parkinson disease. Ann Neurol 2006;59:459-66.
La Lettre du Neurologue - Vol. X - n° 7 - septembre 2006
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Manger gras pour éviter la SLA
Revue de presse
R evue de presse
» Veldink JH, Kalmijn S, Groeneveld GJ et al. Intake of polyunsaturated fatty acids and vitamin E reduces the risk of developing
amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry;
published online Apr 2006.
245
21/09/06 16:00:11
Revue de presse
R evue de presse
Retour à la clinique !
Ou le syndrome de Parsonage-Turner
“revisité” à partir d’une série de 246 cas
N
Les Pays-Bas se sont organisés en centre
de référence très tôt et l’ensemble du pays
adresse les syndromes de Parsonage-Turner
au centre de Nijmegen depuis 2000. Cela leur
permet de présenter les aspects cliniques, paracliniques et évolutifs de 246 cas, 199 formes
idiopathiques et 47 formes familiales héréditaires. L’incidence annuelle est autour de
2 ou 3 pour 100 000. Les critères d’inclusion
étaient assez larges, car un tiers des patients
présentaient une variation phénotypique (9 cas
sans douleur, 8 avec un déficit avant la douleur,
55 avec un territoire d’atteinte non classique
comme le plexus lombo-sacré). Une foule
d’informations ressort de cette étude, mais si
l’on veut retenir les principaux éléments ou
les surprises, la douleur reste présente dans
90 % des cas, dont 60 % à prédominance nocturne et bilatérale, asymétrique dans 28,5 %.
La douleur peut durer longtemps (21 jours en
moyenne), particulièrement chez les hommes.
Le traitement le plus efficace de la douleur est
l’association anti-inflammatoire non stéroïdien
opiacés. La paralysie apparaît entre 24 heures et 2 semaines plus tard, mais dans 27,2 %
des cas après 2 semaines. On retrouve tous
les territoires, particulièrement le classique
plexus brachial supérieur et moyen avec grand
dentelé (50 %) ou sans grand dentelé (21 %),
mais exceptionnellement le sterno-cléidomastoïdien ou les muscles paravertébraux.
L’atrophie apparaît en général autour de la
5e semaine. On peut également noter la fréquence des troubles sensitifs même s’ils restent
au second plan (69,2 %) ainsi que des signes
dysautonomiques ou vasomoteurs dans 15,4 %
des cas, mais jamais de signe de Claude Bernard-Horner. Un facteur favorisant (infection,
chirurgie, grossesse, accouchement, etc.) n’est
retrouvé que dans 53,2 % des cas, en moyenne
dans la semaine précédente. Sur le plan des
examens paracliniques, des cas avec enzymes
hépatiques élevés ont été relevés ainsi que des
anticorps antigangliosides. On note également
l’absence de fréquence notable du diabète et la
radiographie systématique du thorax retrouve
11 cas d’élévation de la coupole diaphragmatique. En revanche, le liquide céphalo-rachidien (LCR) est peu perturbé (4 cas sur 32)
et de même l’IRM du plexus (3 cas sur 50).
Un taux très élevé de rechutes est rapporté
dans 26 % des cas dont 19 % dans les 2 ans,
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surtout chez les jeunes. Les séquelles à long
terme sont très importantes avec des douleurs
et/ou une parésie dans 2/3 des cas après 3 ans,
22,3 % des patients n’ayant pu reprendre leur
travail. Quarante et un patients ont été traités
en ouvert par corticoïdes en moyenne dans les
10 premiers jours avec une semaine à 1 mg/kg,
puis une décroissance par 10 mg en 8 jours
avec seulement un temps plus court de récupération du déficit moteur comparativement au
groupe non traité. Si l’on compare les formes
héréditaires aux formes idiopathiques, elles ont
un début plus précoce, un taux de récidive plus
élevé (3,5 contre 1,5), une atteinte en dehors
du tronc supérieur du plexus plus fréquente et
des paralysies et séquelles plus sévères.
» Commentaire. Il s’agit de la plus grande série
publiée de syndrome de Parsonage-Turner et
les lecteurs risquent d’être surpris par une série
d’idées reçues battues en brèche.
On connaissait déjà bien les formes atypiques
(nerf phrénique, nerf interosseux antérieur, nerf
récurrent, plexus brachial complet, voire forme
beaucoup plus rare au niveau lombo-sacré),
ces formes repoussant les limites de ce syndrome surtout caractérisé par une phase algique
importante et quasi constante, puis un déficit
“en patch” très particulier et distinct.
On est cependant impressionné par l’importance des formes familiales, d’une part, et, dans
les formes idiopathiques, du nombre d’atteintes
bilatérales, de taux de rechutes et de séquelles
à long terme. Il y a bien évidemment un effet
centre, reconnu par les auteurs, qui conduit
à adresser les formes particulières, sévères ou
récidivantes plutôt que les formes plus “bénignes” et de bon pronostic. Mais on peut néanmoins se poser la question du nombre fréquent
de cas qui ne récupèrent que partiellement
avec des conséquences socioprofessionnelles
non négligeables. Cela repose la question d’un
traitement immunomodulateur (corticoïdes,
voire Ig i.v.) précoce, et spécialement en cas
de rechute souvent plus facile à repérer. Une
étude contrôlée est actuellement en cours aux
Pays-Bas avec des corticoïdes contre placebo.
Ses résultats seront sûrement très intéressants
à découvrir.
T. Maisonobe,
fédération de neurophysiologie clinique,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
» Van Alfen N, van Engelen BGM. The clinical spectrum of
neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain 2006;129:438-50.
Stimulation intrahippocampique :
des premiers résultats contrôlés
peu encourageants…
N
Les auteurs rapportent les résultats chez
4 patients de la stimulation chronique
de l’hippocampe par électrode intracérébrale.
Les 4 patients recrutés souffraient tous d’une
épilepsie temporale pharmacorésistante avec
sclérose hippocampique gauche (n = 2) ou
bilatérale (n = 2) chez qui l’intervention a été
récusée du fait du risque mnésique (présence
de troubles mnésiques verbaux et visuo-spatiaux). Le schéma expérimental de l’étude était
le suivant :
– période baseline de 3 mois pour apprécier
la fréquence habituelle des crises ;
– implantation stéréotaxique d’une électrode
intrahippocampique gauche ;
– randomisation en double aveugle des patients
en 3 périodes de cross-over alternant des périodes d’un mois de stimulation (on) et d’un mois
de non-stimulation (off).
Les résultats en termes d’efficacité montraient
une réduction médiane de 15 % de la fréquence
des crises (résultat non significatif par rapport
à la baseline). À titre individuel, 3 patients sur 4
ont noté une amélioration de la fréquence de
leurs crises avec une prolongation de l’effet
chez un patient stimulé pendant 4 ans.
Il n’existait pas d’effets indésirables significatifs.
» Commentaire. Trouver d’autres solutions
pour tenter d’améliorer la fréquence des crises des patients épileptiques pharmacorésistants chez qui la chirurgie est contre-indiquée
demeure un enjeu de taille. La stimulation (du
nerf vague, des noyaux gris) fait partie de ces
solutions alternatives avec des résultats inégaux
selon le site d’implantation. Depuis quelques
années, se pose la question de la stimulation
intracérébrale directe du foyer épileptique avec
des premiers résultats encourageants, mais
obtenus sur des études en ouvert. La présente
étude qui porte sur un tout petit effectif de
patients, mais qui a le mérite d’être contrôlée
et en double aveugle, apporte des résultats bien
peu encourageants vu le coût et la lourdeur de
la procédure. Reste à tester la méthode sur de
plus grands effectifs…
S. Dupont, unité d’épileptologie,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
» Tellez-Zenteno JF, McLachlan RS. Parrent A, Kubu CS, Wiebe S.
Hippocampal electrical stimulation in mesial temporal lobe epilepsy. Neurology 2006;66:1490-4.
La Lettre du Neurologue - Vol. X - n° 7 - septembre 2006
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