Intérêt de coupler la prise en charge individuelle centrée sur la vie

09/04/13 Prise en charge médicamenteuse de la schizophrénie •  AnKpsychoKques de première et dernière généraKon : traitements de première intenKon pour les trouble schizophréniques. •  Incontournables •  Intouchables •  Efficacité parfaitement démontrée •  Traitement à vie Intérêt de coupler les prises en charge centrées sur la vie quo6dienne et les études randomisées dans la schizophrénie. Stéphane Raffard, PhD Maitre de Conférences, Université Montpellier 3, Laboratoire Epsylon EA 4556 & Service Universitaire de Psychiatrie Adulte CHRU Montpellier •  Quelle place pour les traitements non médicamenteux ? Traitements an6psycho6ques : State of the art • 
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Les traitements neurolep/ques sont-­‐ils si efficaces que ça ? L’efficacité des traitements neurolepKques a jusqu’ici été suresKmé. Seuls 17 à 22 % des paKents en Krent un bénéfice important (en terme de rechutes et de foncKonnement). Pas de différence nebe entre neurolepKque de première et seconde généraKon. Différence faible pour les comportements agressifs (2% vs. 12 %) Rechute à un an avec traitement anKpsychoKque = 27 % vs 64% (placebo) mais seulement un Kers des paKents nécessitent d’être hospitalisés. Leucht et al., 2012 4 Traitements an6psycho6ques vs. Placebo •  Faible évidence d’une meilleure qualité de vie •  Aucune supériorité significaKve pour la reprise au travail Rapport risques-­‐bénéfices ? Effets secondaires : •  Prise de poids •  SédaKon •  Mouvements anormaux Anomalies subKles morphologiques à la date du premier épisode Anomalies importante en milieu de maladie dues : traitements anKpsychoKques, drogues, évènements de vie stressant 1 09/04/13 •  30 à 50 % des paKents conKnuent malgré les traitements à avoir des symptômes posiKfs (hallucinaKons, délires….) handicapants. •  Très peu/pas d’effets sur les symptômes négaKfs •  Co-­‐morbidités anxieuses et dépressives : prévalences phobie sociale (14.9), TOC (12.1), PTSD (12.4)… •  Drop-­‐out approches psychologiques (13%) (vs 25-­‐50 % pharmaco). •  D’où l’intérêt des approches non médicamenteuses/psychologiques plus acceptables Achim et al., 2011; Walhbeck et al., 2001 Données des études randomisées IntervenKons non médicamenteuses dans la schizophrénie •  Musicothérapie (Moser et al. 2011) : efficacité en addiKon traitement standard (traitement pharmacologique) sur symptômes négaKfs si suffisamment de séances praKquées par musicothérapeute qualifiés. Effet à moyen terme ? •  Art thérapie : non • 
Crawford et al., 2012; Moser et al., 2011 Habiletés sociales Revue de la ques6on concernant l’efficacité des approches psychologiques via les études randomisées via les evidence based (psychology ou medicine) •  Les habiletés sociales sont des programmes comportementaux visant à améliorer l’apprenKssage de compétences sociales (résoluKon de problème, conversaKon •  Données fortes pour efficacité dans le foncKonnement en vie quoKdienne, symptômes négaKfs. •  Kurtz & Mueser, 2008 2 09/04/13 Psychoéduca6on • 
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Psychoéduca6on des familles Nbre de séances >5 Programmes structurés -­‐InformaKon -­‐RésoluKon de problèmes -­‐GesKon des émoKons -­‐Travail sur les croyances dysfoncKonnelle -­‐reconnaisance des signes d’exacerbaKon Bcp plus d’efficaicté à long terme (2 ans) pour programmes long (9 mois ou plus). Pharoah et al., 2010 ObjecKfs : Améliorer la connaissance de la maladie, des symptômes. Aborder le rétablissement Donner de l’informaKon sur les traitements, leurs effets. Communiquer avec le personnel soignant Permebre de gérer les situaKons stressantes Travail sur l’insight Xia et al., 2011 Importance de coupler les prises en charges neuropsychologiques avec d’autres traitements psychosociaux 15 16 Modifica6on morphologique après remédia6on cogni6ve (Eack et al., 2010) Limites de la « remédiation cognitive »
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Limites: à  Débat sur la généralisaKon à  Durée dans le temps ? à  Transposable à la vie quoKdienne ? –  Effets de taille limités malgré le nombre croissant de publications.
18 3 09/04/13 Études d’efficacité des TCC pour les symptômes posiKfs Symptômes cibles « classiques » des TCC : hallucinaKons et idées délirantes. Meta analyse : 15 études randomisées inclues Taille d’effet : 0.37 (0.29 études en condiKon aveugle) : Effet faible. Effet supérieure versus liste d’abente et thérapie de souKen. Patatra…. •  Analyse Cochrane : •  Pas de supériorité des TCC Vs. Autres psychothérapies sur les symptômes schizophréniques ! •  Cependant des effets medium sur les symptômes non directement centrées sur les symptômes négaKfs, comme l’anxiété, la dépression. Meta-­‐analyse de Zimmerman, Favrod et al., 2005 Les méthodes d’analyse de l’efficacité de l’evidence based medicine adaptées aux prises en charge psychologiques ? •  Variables classiquement uKlisées : nbre de rechutes, échelles symptomatologiques….. •  Peut-­‐on appliquer de la même façon un traitement pharmacologique et psychologique ? •  Svt études TCC : Manuel standardisée, relaKvement peu de séances, non centrée que la plainte des paKents…. Retour sur le concept de schizophrénie et de maladie mentale •  Si nombre de séances supérieure ou égale à 20 (Sarin et al., 2011) •  Pour la « remédiaKon cogniKve : 75 heures d’entrainement sur ordinateur, avec travail au domicile, évaluaKon neuropsychologique individualisée, alliance thérapeuKque, feed back + 56 séances d’1h30 d’habiletés sociales en groupe avec buts personnalisés). •  Complexité des états psychopathologiques Hétérogénéité CogniKve Complexité des symptômes psychopathologiques Morphologique 51 % 2-­‐4 22 % 0-­‐1 tâches tâche déficitaires déficitaire L’approche essenKaliste 20% 5-­‐7 7 % 8-­‐10 tâches tâches déficitaires déficitaires symptômes Dans cebe approche, une essence E (un agent causaliste bien idenKfié) est directement responsable pour tous les symptômes cliniques (symptômes, durée de la maladie…) définissant un trouble mental. Tous les individus avec le trouble mental possède cebe essence. Ce qui n’ont pas cebe essence n’ont pas le trouble mental Il existe un seul agent responsable. Exemple : la paralysie générale (neurosyphilis) Levaux et al., 2012; Bora et al., 2011; Tanon et al., 2009 23 24 4 09/04/13 Etude intéressante de Van der Gaag et al. (2011) MechanisKc property cluster (MPC) kinds •  La variable d’intérêt n’était pas la symptomatologie psychoKque mais le nombre de jours de foncKonnement normaux. •  TCC individualisée •  Buts de la thérapie réalisés en partenariat avec chaque paKent : •  Principes : MPC kinds are defined not in terms of essences but in terms of complex, mutually reinforcing networks of causal mechanisms. –  ExposiKons –  Thérapie cogniKve –  AcKvaKon comportementale –  Exercices pour améliorer l’esKme de soi Pas d’amélioraKon sur la PANSS Nbre de jours de foncKonnent normal (186 vs. 103) Coût plus élevé de la TCC. 25 Cri6ques études randomisées Complexité du fonc6onnement en vie quo6dienne •  L’applicaKon des études randomisées aux prises en charge psychologiques impliquent : •  Manuels standardisés •  IntervenKons peu spécifiques niant l’hétérogénéité •  Ignorant la complexité consKtuant un état psychopathologique •  SimplificaKon des intervenKons (TCC, « remédiaKon cogniKve) •  Non prise en compte des co-­‐morbidités (qui est la règle dans les pathologies mentales) Pour une approche intégrée et processuelle Exemple de conceptualisa6on de cas Nef, Philippot,& Verhofstadt ; Kinderman & Tai, 2009 5 09/04/13 Mais Études en cas uniques •  Existence de meta-­‐analyses de cas unique •  Ce qui n’exclu pas les études de groupes •  Combiner les 2 approches apparaît nécessaire et indispensables pour à la fois apporter des éléments de preuves et assumer la complexité des prises en charges psychologiques. •  Orienter les cliniciens •  Pression des études randomisées (gold standard). •  Coûts bénéfices EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE Exemple de la PRISE EN CHARGE neuropsychologique •  OBJECTIFS •  Le bilan neuropsychologique –  Mebre en lien Déficit cogniKf & Handicap (Profinteg) –  NoKon de contrat thérapeuKque: –  ObjecKfs: garder en tête la triparKKon de l’OMS •  NoKon de déficits: dysfoncKonnement= situer le système et processus touchés (abeinte en mémoire épisodique, déficit d’encodage) •  NoKon d’incapacité: (incapacité à apprendre de nouvelles informaKons ex: retenir les prénoms de nouvelles personnes). •  NoKon de handicap: difficultés dans la vie quoKdienne résultant des incapacités ( problème relaKons sociales). •  Les parKes (paKents, thérapeute, proches) •  Les objecKfs (ajustement désirs, réalité) –  CogniKfs, pragmaKques, socioprofessionnels. •  Les moyens (les méthodes, noKon de durée) –  Travail sur la moKvaKon, sur l’anosognosie EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE DEFICIT INCAPACITE HANIDICAP Première étape : définir le problème •  Soyez précis ! •  Ne pas dire « mémoire déficitaire ou troubles de l’abenKon….. » •  Mais : « Sylvain oublié d’uKliser une aide-­‐mémoire pour se rappeler ce qu’il doit faire » •  Ou « Marie n’arrive pas à travailler sur une tâche si d’autres personnes sont présentes ». PRISE EN CHARGE NEUROPSYCHOLOGIQUE 6 09/04/13 Deuxième étape : nécessité opéraKonnelle d’une définiKon •  Ex « une problème de concentraKon dans ce cas signifie que Sylvain ne peut travailler sur une tâche plus de 5 minutes » ou « un déficit d’esKme de soi entraine chez Hélène à faire des commentaires négaKfs sur elle-­‐même ». Etape 3 : Déterminer les objec6fs • 
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Etape 5 : évaluer et prendre en compte les facteurs mo6va6onnels et les renforçateurs Echelle 4 : Mesures et lignes de bases •  Combien de fois ? « ex: combien de fois Robert pose t-­‐il la même quesKon ? ». Ils doivent être : Spécifiques Mesurables Abeignables Réalistes Durée dans le temps •  Pour beaucoup de personne le succès est une récompense personnelle forte. •  Complimenter (ex :c’est tés bien) •  Nécessiter de repos notamment pour les acKvités coûteuses. •  Combien de temps « ex met Suzanne pour s’habiller ? » •  Faire du feed back (vous avez mis 20 secondes de moins que hier). •  Les réussites renforcent (pouvoir de nouveau téléphoner, aller dans un magasin). PRISE EN CHARGE NEUROPSYCHOLOGIQUE •  Les méthodes –  RestauraKon: vise au rétablissement de la foncKon dans ses modalités antérieures (réentrainement au calcul, troubles de l’abenKon et mémoire de travail) PRISE EN CHARGE NEUROPSYCHOLOGIQUE –  ApprenKssage de connaissances spécifiques à un domaine: (exploitaKon des capacités mnésiques préservées) •  Estompage •  ApprenKssage sans erreur –  FacilitaKon: vise à la réorganisaKon de la foncKon (ex: stratégie mémotechnique, imagerie mentale) •  RécupéraKon espacée –  Approche compensatoire (aides externes) : aménagement de l’environnement et aides prothéKques (agenda, pause journée, éviter situaKons, fiches, averKsseur sonore.) 7 09/04/13 Quels types de mesures •  Les mesures doivent être mulKples : –  CogniKves –  ÉmoKonnelles, comportementales –  FoncKonnelles (fardeau des aidants, qualité de vie, autonomie) Il est nécessaire d’associer des évaluaKons objecKves (tests cogniKfs) mais aussi et surtout ayant une valeur écologique. Quel intérêt d’améliorer un paKent sur un test mesurant le rappel d’une histoire ou d’une liste de mot? Évalua6on cogni6ve •  Celle-­‐ci doit être complète. •  Faire le lien entre troubles cogniKfs et difficultés de foncKonnement en vie quoKdienne (lire un livre, se concentrer lors de discussion à plusieurs, incapacité à retrouver ses objets personnels, erreurs au travail….). EvaluaKon écologique Plainte et objectifs du patient
•  Evaluer le foncKonnement en vie quoKdienne. InterprétaKon des données •  Faire le lien entre troubles cogniKfs et difficultés de foncKonnement en vie quoKdienne (lire un livre, se concentrer lors de discussion à plusieurs, incapacité à retrouver ses objets personnels, erreurs au travail….). – 
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ObservaKon directe QuesKonnaire Agenda Check-­‐lists SimulaKons d’acKvités Plaintes du paKent Plaintes des proches Etablissements des différentes possibilités = Défini6on des objec6fs •  Existence de dissociaKons Contrat de prise en charge neuropsychologique Evaluer la plainte •  A la fois du paKent et de l’entourage •  QuesKonnaires : QAA, QAM ect…. • 
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Document écrit qui s6pule: Les objec6fs de la rééduca6on Les partenaires impliqués Les horaires Les modalités de suspension (vacances, etc.) La durée et donc la date de fin du contrat •  Plaintes de l’entourage : contrats de 3 à 6 mois •  signé par le pa6ent (ou le proche le représentant), les Rééducateurs •  UKlisaKon de check-­‐lists, agenda (S. Adam) 8 09/04/13 Difficultés rencontrées • 
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ObjecKfs irréalistes Différence de planificaKon des objecKfs entre thérapeute et paKent Âge Type et sévérité du trouble Quelle phase du rétablissement ? Anosognosie Problème de moKvaKon •  Troubles de l’humeur •  Eléments de personnalité prémorbide •  SituaKon sociole •  La famille/environnement aidant. •  Travail en équipe pluridisciplinaire vs. Libéral Intérêts d’un contrat •  Placer la paKent au centre de la prise en charge (locus de contrôle, senKment d’auto efficacité). •  Evaluer les avancées (objecKvement et subjecKvement par le paKent par l’intermédiaire des auto-­‐
observaKons). •  La prise en charge est limitée dans le temps. •  ObjecKfs précis (coniKfs/comportementaux/
émoKonnels en termes de processus ET d’acKvités situaKons en vie quoKdienne) permebent au paKent de se rendre compte (renforcement posiKf). •  Si accord alors contrat thérapeuKque avec le paKent et les différents acteurs. The Single-­‐Case Experimental Design Scale (SCED) • 
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1. L’histoire clinique est spécifiée (doit inclure l’âge, le sexe, l’éKologie, la sévérité). • 
5. ConcepKon 3. Phase de traitement. –  Le tesKng a été fait tous les jours pendant toutes les phases de l'étude. Un minimum de 10 points de données ont été recueillies par phase pour les trois tests de négligence. L’intervenKon a toujours eu lieu dans la maKnée, pour un minimum de 10 séances. " –  Exemple : « Mme S était une femme âgée de 38 ans ayant subi un traumaKsme crânien de sévérité modérée (CGS= 9) ». • 
6. Les données brutes sont signalées –  Exemple: « «Le sujet présente un comportement problémaKque spécifique défini un comportement de déambulaKon dans les zones communes de l’EHPAD. Le comportement problème idenKfié a été opéraKonnellement défini comme correspondant au nombre de minutes de déambulaKon dans l’unité pendant les périodes d'observaKon de 1 heure. » • 
7. Biais d’observateur. La validité inter-­‐cotateur a été établie pour au moins une mesure de la cible comportementale: • 
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8. Indépendance des évaluateurs 9. Analyse staKsKque 10. RéplicaKon 11. Evidence d’une généralisaKon 2 Cibles comportementales. Mesures précises et fiables définies de façon opéraKonnelles. 3. ConcepKon 1.3 phases. L’étude doit uKlisée soit un plan A-­‐B-­‐A ou un plan à ligne de bases mulKples. 4. ConcepKon 2.Ligne de base (phase de prétraitement). –  Le sujet a été observée deux fois par jour pendant l'étude. Il a subi la condiKon de contrôle pendant 3 jours consécuKfs, puis la condiKon de traitement pendant 10 jours consécuKfs, produisant 3 données de contrôle et 10 points de traitement des données. " –  Les données individuelles de pré-­‐traitement, de traitement et post-­‐traitement sont fournies, soit sous forme de représentaKon graphique ou de table. –  "Le coefficient d'objecKvité de l'exacKtude orthographique et l'idenKficaKon des faits a été calculé par des évaluateurs sur toutes les données. Le coefficient de corrélaKon était de 93% pour la précision orthographique e et de 90% pour l'exacKtude des données. " Tate et al., 2008 Protocole cas unique Danny Laveault 9 09/04/13 Protocole AB : quasi expérimental Protocole ABAB Pour des prises en charge centrée sur la complexité et l’hétérogénité En résumé Reconnaître les limites des études randomisées Intérêt de les coupler avec protocoles cas uniques Méthodologie expérimentale du cas unique répondant à des critères strictes d’évaluaKon et de mise en place Réalité actuelle de la reconnaissance exclusive des études randomisées TCC PsychoéducaKon famille Une approche intégraKve assumant la complexité et l’aspect mulKdimensionnel des symptômes Centrée sur les besoins du paKent. Contrat thérapeuKque et parcours de soins avec objecKfs à court terme et à long terme Laisser de côté l’insight, favoriser l’enfagement Analyse foncKonnelle assumant la complexité de la dynamique des symptômes. Donc évaluaKons psychologiques, foncKonnelles, neuropsychologiques, médicales, sociale, familiale poussées ! Pour donner des intervenKons individualisées, complémentaires, « taillées sur mesure » (MarKal Van der Linden) 58 Merci pour votre ahen6on 10