Exploration et prise en charge d’une augmentation des transaminases

Médecine
& enfance
ECHANGES
décembre 2008
page 462
Rubrique réalisée avec l’association
Echanges pédiatre de ville-pédiatre hospitalier
Exploration et prise en charge d’une
augmentation des transaminases
F. Lacaille, service d’hépatologie,
gastroentérologie et nutrition pédiatriques,
hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Cet article reprend l’exposé fait lors d’une
réunion de l’association Echanges pédiatre
de ville-pédiatre hospitalier
Les transaminases ne sont pas des protéines habituellement circulantes, et les
valeurs normales de leur concentration sérique sont bien connues depuis long-
temps : une augmentation persistante de ces valeurs ne doit jamais rester
inexpliquée. La « transaminite » bénigne n’existe pas. La cause la plus fréquen-
te chez l’enfant est une infection virale aiguë. Il ne faut toutefois pas ignorer la
gravité possible d’une hépatite virale ou toxique, et savoir penser à la révéla-
tion d’une maladie chronique.
L
es transaminases ou aminotrans-
férases
(1) sont des enzymes tissu-
laires catalysant le transport de
radicaux α-aminés de l’alanine et l’acide
aspartique à l’acide α-cétoglutarique.
Elles sont exprimées dans le foie, mais
aussi dans d’autres organes, dont le
muscle et, pour les ASAT, dans les hé-
maties. L’augmentation de leur concen-
tration sérique peut donc être due à une
maladie hépatique, mais aussi à une
myopathie et, pour les ASAT, à une hé-
molyse. Les ALAT sont plus spécifiques
d’une atteinte hépatique. La concentra-
tion sérique normale est très basse
(< 25 à 60 UI selon les laboratoires).
Elle n’est pas bien corrélée à l’importan-
ce des lésions hépatiques : elle peut at-
teindre 2000 UI dans une hépatite vira-
le non compliquée, et être à peine éle-
vée dans certaines cirrhoses. C’est l’oc-
casion de rappeler que le foie est un or-
gane « traître », qui s’explore mal de
l’extérieur…
QUAND DEMANDER UNE
MESURE DE LA
CONCENTRATION SÉRIQUE
DES TRANSAMINASES ?
Un ralentissement de la croissance, une
diarrhée chronique, des douleurs abdo-
minales, sont rarement des signes révé-
lateurs de maladie hépatique. Les symp-
tômes évocateurs d’une maladie du foie
peuvent être bruyants : nausées, érup-
tion, fièvre, hépatomégalie, hémorragie
digestive, ascite, ictère. Mais la présen-
tation est plus souvent indolente : hépa-
tomégalie, splénomégalie, signes d’hy-
pertension portale, asthénie, prurit.
Un épisode « d’allure virale » aigu, sans
caractère de gravité, n’est pas une bon-
ne indication, car beaucoup de virus ont
un tropisme hépatique, et vont donc
être la cause d’une augmentation des
transaminases. Il faudra contrôler la
normalisation de la biologie à distance,
alors que l’enfant aura guéri clinique-
ment. Cette source d’inquiétude et de
dépenses supplémentaires n’aide en
rien à la prise en charge de l’infection
aiguë.
ANALYSE DES
ANTÉCÉDENTS
Il faut d’abord rechercher une prise de
toxique, en particulier de paracétamol,
dont il faut comptabiliser exactement la
dose reçue (combien de cuillères, de sa-
chets, à quel dosage). Chez l’adoles-
cent, quoique ce soit plus rare en France
qu’en Angleterre étant donné le condi-
tionnement individuel des comprimés,
il peut s’agir d’une intoxication volon-
taire. Quasiment tous les antibiotiques
et les anti-inflammatoires non stéroï-
diens peuvent entraîner une élévation
modérée des transaminases.
Il faut immédiatement suspendre la prise
de tout médicament non vital, surtout les
(1) ASAT = aspartate aminotransférase = SGOT.
ALAT = alanine aminotransférase = SGPT.
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antipyrétiques (aggravation possible de
l’évolution d’une hépatite virale).
Il faut s’enquérir d’une infection d’allure
virale dans l’entourage, de la consom-
mation de champignons sauvages, d’un
contage possible d’hépatite A (voyage
en pays à bas niveau d’hygiène, mais
aussi sur la côte Atlantique !).
Sauf en cas d’obstacle biliaire, l’enfant
se plaint rarement de douleurs abdomi-
nales importantes, mais seulement d’un
vague « malaise gastrique ».
La courbe de croissance (qu’il faut bien
sûr reconstituer !) donne rarement des
renseignements, car l’infléchissement
staturopondéral est inconstant et tardif
dans les maladies hépatiques chro-
niques, sauf en cas de cholestase chro-
nique anictérique. Par contre, une dimi-
nution du rendement scolaire peut être
précoce (maladie de Wilson).
Des antécédents familiaux d’auto-im-
munité doivent être recherchés (diabète
insulinodépendant, vitiligo, goitre, po-
lyarthrite, sclérose en plaques…), de
même que des symptômes musculaires
(myopathie).
EXAMEN
On recherche :
un ictère, qui est d’abord conjonctival
(visible à partir de 50-60 μM de bilirubi-
ne) avant d’être cutané ;
une hépatomégalie, dont la consis-
tance doit être précisée (ferme ou dure,
orientant vers une maladie chronique),
souvent sensible s’il s’agit d’une hépati-
te aiguë ;
une splénomégalie, qui évoque soit
une infection virale (herpesviridae),
soit une hypertension portale, soit, mais
rarement dans ce contexte, certaines
maladies métaboliques ;
une circulation veineuse collatérale
(hypertension portale) ;
une érythrose palmaire et un hippo-
cratisme digital (maladie hépatique
chronique) ;
des adénopathies ou une angine (in-
fection virale).
Des douleurs abdominales vagues sont
fréquentes en cas d’hépatite aiguë, mais
il est rare de provoquer à la palpation
sous-hépatique des douleurs de type vé-
siculaire.
Chez un jeune enfant, il faut aussi cher-
cher des signes en faveur d’une maladie
métabolique : visage poupin, hépato-
mégalie volumineuse et molle, vomisse-
ments.
Si l’enfant est ictérique, il faut aussitôt re-
chercher des signes de gravité :
inversion du rythme du sommeil
(premier signe de l’encéphalopathie hé-
patique) ;
troubles de la coagulation (héma-
tomes faciles).
EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
SUSPICION D’HÉPATITE TOXIQUE
En cas de doute, il faut demander un
dosage sanguin de paracétamol en ur-
gence et commencer un traitement par
N-acétylcystéine (sans danger), oral de
préférence. Les hépatites dues au para-
cétamol, aux antituberculeux (isoniazi-
de et pyrazinamide) ou au valproate
(Dépakine
®
) peuvent évoluer sur un
mode fulminant : il faut contrôler en ur-
gence la fonction hépatique (taux de
prothrombine) et demander un avis
spécialisé.
PAS DE PRISE DE TOXIQUE
Virus
Le premier à rechercher est celui de
l’hépatite A, par le dosage des IgM spé-
cifiques. Une hépatite A ictérique sur
mille évolue de façon fulminante : il
faut contrôler le taux de prothrombine
(TP) au pic de l’ictère (ne pas hésiter à
revoir l’enfant, recontrôler l’hémostase
si l’enfant a été vu au tout début) et de-
mander un avis spécialisé en urgence
s’il est abaissé. Une hépatite A sans ictè-
re n’est jamais fulminante (car le virus
entraîne une nécrose hépatique). La
normalisation des transaminases peut
prendre plusieurs mois après l’épisode
aigu, et il n’y a pas d’intérêt à la vérifier
car l’évolution n’est jamais chronique.
Si les IgM antihépatite A sont négatives,
et en fonction du contexte et de la gra-
vité du tableau, on peut rechercher
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Démarche diagnostique
Augmentation des transaminases
Recherche d’une prise de toxique, d’un contage
Dosage des IgM anti-VHA
Autre virus (VHB, VHC, CMV, EBV) ?
Hépatite auto-immune
Wilson
Déficit en α1-AT
Maladie métabolique
Cholestase chronique
Lithiase
Maladie coeliaque
Obésité
Myopathie
Dosage du TP
Positif Négatif
Hépatite A
Dosage du TP
Positif Négatif
TP : taux de prothrombine
VHB : virus de l'hépatite B
VHC : virus de l'hépatite C
CMV : cytomégalovirus.
EBV : Epstein-Barr Virus
α1-AT : α1-antitrypsine.
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d’autres virus (le laboratoire a obliga-
tion légale de garder le sérum, il n’y a
donc pas besoin de faire un nouveau
prélèvement).
Une hépatite aiguë B peut être observée
dans trois situations :
après quarante-cinq jours de vie chez
un nourrisson contaminé par sa mère et
non vacciné à la naissance (situation
très rare dans l’absolu et qui, théorique-
ment, ne se produit « jamais en France »
étant donné le dépistage légal pendant
la grossesse et la vaccination néo-
natale ; attention cependant aux « ra-
tages » de plus en plus fréquents !) ;
chez un adolescent contaminé par
voie sexuelle ou sanguine (drogues in-
traveineuses, acupuncture, piercing, ta-
touages) ;
dans une famille où vit un porteur
chronique (généralement originaire
d’un pays d’endémie et non « dépisté »).
Le risque d’évolution fulminante est de
1 % des hépatites ictériques, et il est là
aussi indispensable de surveiller le TP.
Il est rarissime que le virus de l’hépatite
C entraîne un tableau d’hépatite aiguë
chez un enfant. Par contre, en cas d’hé-
patite C de contamination néonatale, il
est fréquent d’observer une fluctuation
des transaminases dans les premières
années de vie, sans signes cliniques. Il
n’y a pas d’évolution fulminante.
Pour les virus B et C, il est important de
surveiller l’évolution, qui se fait souvent
sur un mode chronique.
Les virus CMV et EBV, comme tous les
herpesviridae, ont un tropisme hépa-
tique, mais l’hépatite est le plus souvent
peu symptomatique, dans un contexte
de mononucléose infectieuse : angine,
poly-adénopathies, hépatosplénoméga-
lie modérée. Si le diagnostic est confir-
mé par les IgM spécifiques, il n’est pas
nécessaire de contrôler la normalisation
du bilan hépatique.
De nombreux autres virus ont un tropis-
me hépatique (adénovirus, entérovirus,
etc.) et sont probablement responsables
de la majorité des hépatites anicté-
riques de l’enfant : les transaminases
ont été dosées dans un contexte viral et
se normalisent en quelques semaines. Il
n’y a aucun signe clinique inquiétant et
pas d’autres explorations à faire. Com-
me nous l’avons dit plus haut, le dosage
des transaminases dans ce contexte n’a
que peu d’intérêt.
Pas de virus retrouvé
On recherche alors une maladie hépa-
tique, ou plus rarement extrahépatique,
chronique. On complète donc les exa-
mens par :
un dosage de la créatine-kinase
(CK) : ne s’agit-il pas d’une maladie
musculaire ?
le dosage de la bilirubine totale et
conjuguée, des phosphatases alcalines
(PA) et de la γ-glutamyl-transpeptidase
(GGT). La concentration sérique de ces
deux dernières enzymes est augmentée
en cas d’hépatite dans une proportion
moindre que celle des transaminases ;
c’est généralement le contraire en cas
de cholestase aiguë ou chronique ;
une étude de la coagulation : signes
d’insuffisance hépatocellulaire ;
une électrophorèse des protides, qui
donne trois renseignements :
– étant donné la longue demi-vie de l’al-
buminémie, si celle-ci est basse, il existe
une insuffisance hépatocellulaire an-
cienne,
– l’existence d’un pic d’α
1
-globulines,
qui est absent dans un déficit en α
1
-an-
titrypsine (mais attention, il arrive,
pour des raisons techniques, qu’un pic
soit visible dans d’authentiques défi-
cits),
– le taux des gammaglobulines : il est
augmenté dans les maladies auto-im-
munes (hépatite auto-immune, cholan-
gite sclérosante) et aussi, mais de façon
moins importante, dans beaucoup de
cirrhoses ;
une échographie abdominale : aspect
du foie, dilatation des voies biliaires,
signes d’hypertension portale ;
et, en fonction de l’orientation cli-
nique (cf. plus bas) :
– une recherche d’auto-anticorps,
– le dosage de la céruléoplasmine, de
l’haptoglobine et de la cuprurie des
vingt-quatre heures,
– l’ammoniémie,
– le dosage des lactates et un bilan lipi-
dique,
– une radiographie du rachis de face,
– une échographie cardiaque,
– un examen ophtalmologique.
En l’absence de prise de toxiques et d’at-
teinte virale, tous les diagnostics pos-
sibles sont rares, et il ne faut pas hésiter
à demander rapidement un avis spécia-
lisé.
DIAGNOSTICS RARES
Hépatite auto-immune
Elle se révèle soit par un tableau aigu
ressemblant à une hépatite virale plus
ou moins grave, soit de façon beaucoup
plus indolente. Elle touche préférentiel-
lement des jeunes enfants des deux
sexes ou des adolescentes, et peut s’as-
socier à d’autres signes d’auto-immuni-
té présents chez l’enfant ou dans sa fa-
mille. On retrouve une hypergamma-
globulinémie et des anticorps anti-tis-
sus spécifiques (antinucléaires, anti-
muscle lisse, antimicrosomes de foie et
de rein = antiréticuline ou anti-LKM).
Maladie de Wilson
Elle se révèle chez un enfant de plus de
trois-quatre ans (le temps que le cuivre
s’accumule) sous forme soit aiguë, soit
fulminante, soit chronique (hépatomé-
galie et augmentation des transami-
nases). Il peut exister une atteinte neu-
rologique (baisse du rendement scolai-
re, micrographie), hématologique (hé-
molyse, évaluée par l’haptoglobine ou
les réticulocytes), oculaire (anneau de
cuivre « de Kayser-Fleischer », visible
seulement à la lampe à fente). La céru-
loplasminémie est abaissée, la cuprurie
des vingt-quatre heures (à récolter dans
une bouteille d’eau minérale non ga-
zeuse…) est augmentée.
Maladies métaboliques
Seules certaines formes modérées se ré-
vèlent « fortuitement » par une augmen-
tation des transaminases.
La glycogénose se manifeste chez un
jeune enfant par un visage poupin, une
croissance médiocre, une hépatoméga-
lie volumineuse et molle, des malaises
hypoglycémiques pouvant passer in-
aperçus s’ils ne sont pas sévères. On re-
trouve à jeun une hypoglycémie, une
hyperlactatémie et une hyperlipidémie.
L’intolérance héréditaire au fructose
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s’accompagne de vomissements, d’un
dégoût pour les sucres et souvent de
signes modérés d’insuffisance hépato-
cellulaire (troubles de la coagulation).
Le déficit en OTC (ornithine transcar-
bamylase, enzyme du cycle de l’urée),
lié à l’X, donc le plus souvent chez une
fille, s’accompagne aussi de vomisse-
ments, d’une somnolence postprandia-
le, de troubles de la coagulation modé-
rés et d’une hyperammoniémie.
Déficit en alpha-1-antitrypsine
On retrouve inconstamment une hépa-
tomégalie, plus ou moins ferme selon le
stade de fibrose. Le diagnostic est sus-
pecté sur l’électrophorèse des protides
et confirmé par le dosage spécifique et
le génotypage (M étant l’allèle normal,
et Z l’allèle déficitaire). L’évolution est
variable, avec un risque (peu important
dans cette présentation) de développe-
ment d’une cirrhose.
Lithiase de la voie biliaire principale
L’enfant se plaint le plus souvent de
douleurs, qui n’ont un caractère franc
de colique hépatique que chez le grand.
Le profil biologique est plus souvent
cholestatique, mais les transaminases
peuvent dépasser 500 UI. L’échographie
est la clé du diagnostic.
Cholangite sclérosante
Elle est le plus souvent d’origine auto-
immune et très souvent associée à une
maladie inflammatoire du tube digestif
(colite ulcéreuse). C’est une maladie
cholestatique, et les PA et GGT sont
donc proportionnellement plus anor-
males que les transaminases. Quand
l’origine est dysimmune, il existe des
auto-anticorps ANCA (anticytoplasme
des polynucléaires). Les voies biliaires
peuvent être visibles ou dilatées à
l’échographie. Le diagnostic repose sur
une visualisation des voies biliaires, soit
par opacification, soit par IRM, et sur
l’éventuelle démonstration d’une mala-
die digestive associée.
Syndrome d’Alagille
Ce syndrome associe un visage particu-
lier, une cholestase chronique, une car-
diopathie (sténose pulmonaire périphé-
rique), une vertèbre en aile de papillon,
un embryotoxon postérieur (visible à la
lampe à fente) ; parfois, seuls certains
de ces éléments sont présents. Le prurit
et la cholestase sont le plus souvent au
premier plan, les transaminases étant
proportionnellement moins élevées que
les GGT.
Cholestase fibrogène familiale
Appelée aussi maladie de Byler ou pro-
gressive familial intrahepatic cholesta-
sis (PFIC). Là aussi, le prurit et la cho-
lestase chronique sont plus souvent au
premier plan. Par contre les GGT sont la
plupart du temps normales.
Stéatose hépatique
C’est un diagnostic d’élimination chez
un enfant obèse dont le foie est clini-
quement un peu gros et hyperéchogène
à l’échographie. Bien entendu, ce pro-
blème est de plus en plus fréquent avec
l’épidémie d’obésité infantile, mais il
reste indispensable d’avoir éliminé les
autres maladies nécessitant un traite-
ment spécifique. L’évolution de la stéa-
tose hépatique peut être sévère et fibro-
sante chez certains enfants.
Maladies non hépatiques
Pièges classiques et pas si rares :
myopathie : le taux des transami-
nases peut aller jusqu’à plusieurs cen-
taines d’unités, autant des ALAT que
des ASAT. On retrouve souvent une fa-
tigabilité à l’interrogatoire et des signes
évocateurs à l’examen. Les CK sont très
élevées ;
maladie cœliaque : le diagnostic peut
être suspecté sur la courbe de croissan-
ce, l’interrogatoire et l’existence d’un
ballonnement abdominal.
CONCLUSION
La cause d’une « transaminite » doit tou-
jours être recherchée. En suivant cette
démarche, il est rare que l’on doive aller
jusqu’à la biopsie hépatique pour parve-
nir au diagnostic.
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