Exploration et prise en charge d’une augmentation des transaminases

Médecine
& enfance
ECHANGES
F. Lacaille, service d’hépatologie,
gastroentérologie et nutrition pédiatriques,
hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Cet article reprend l’exposé fait lors d’une
réunion de l’association Echanges pédiatre
de ville-pédiatre hospitalier
Exploration et prise en charge d’une
augmentation des transaminases
Les transaminases ne sont pas des protéines habituellement circulantes, et les
valeurs normales de leur concentration sérique sont bien connues depuis longtemps : une augmentation persistante de ces valeurs ne doit jamais rester
inexpliquée. La « transaminite » bénigne n’existe pas. La cause la plus fréquente chez l’enfant est une infection virale aiguë. Il ne faut toutefois pas ignorer la
gravité possible d’une hépatite virale ou toxique, et savoir penser à la révélation d’une maladie chronique.
es transaminases ou aminotransférases (1) sont des enzymes tissulaires catalysant le transport de
radicaux α-aminés de l’alanine et l’acide
aspartique à l’acide α-cétoglutarique.
Elles sont exprimées dans le foie, mais
aussi dans d’autres organes, dont le
muscle et, pour les ASAT, dans les hématies. L’augmentation de leur concentration sérique peut donc être due à une
maladie hépatique, mais aussi à une
myopathie et, pour les ASAT, à une hémolyse. Les ALAT sont plus spécifiques
d’une atteinte hépatique. La concentration sérique normale est très basse
(< 25 à 60 UI selon les laboratoires).
Elle n’est pas bien corrélée à l’importance des lésions hépatiques : elle peut atteindre 2 000 UI dans une hépatite virale non compliquée, et être à peine élevée dans certaines cirrhoses. C’est l’occasion de rappeler que le foie est un organe « traître », qui s’explore mal de
l’extérieur…
L
QUAND DEMANDER UNE
MESURE DE LA
CONCENTRATION SÉRIQUE
DES TRANSAMINASES ?
Rubrique réalisée avec l’association
Echanges pédiatre de ville-pédiatre hospitalier
Un ralentissement de la croissance, une
diarrhée chronique, des douleurs abdominales, sont rarement des signes révélateurs de maladie hépatique. Les symptômes évocateurs d’une maladie du foie
peuvent être bruyants : nausées, éruption, fièvre, hépatomégalie, hémorragie
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digestive, ascite, ictère. Mais la présentation est plus souvent indolente : hépatomégalie, splénomégalie, signes d’hypertension portale, asthénie, prurit.
Un épisode « d’allure virale » aigu, sans
caractère de gravité, n’est pas une bonne indication, car beaucoup de virus ont
un tropisme hépatique, et vont donc
être la cause d’une augmentation des
transaminases. Il faudra contrôler la
normalisation de la biologie à distance,
alors que l’enfant aura guéri cliniquement. Cette source d’inquiétude et de
dépenses supplémentaires n’aide en
rien à la prise en charge de l’infection
aiguë.
ANALYSE DES
ANTÉCÉDENTS
Il faut d’abord rechercher une prise de
toxique, en particulier de paracétamol,
dont il faut comptabiliser exactement la
dose reçue (combien de cuillères, de sachets, à quel dosage). Chez l’adolescent, quoique ce soit plus rare en France
qu’en Angleterre étant donné le conditionnement individuel des comprimés,
il peut s’agir d’une intoxication volontaire. Quasiment tous les antibiotiques
et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent entraîner une élévation
modérée des transaminases.
Il faut immédiatement suspendre la prise
de tout médicament non vital, surtout les
(1) ASAT = aspartate aminotransférase = SGOT.
ALAT = alanine aminotransférase = SGPT.
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antipyrétiques (aggravation possible de
l’évolution d’une hépatite virale).
Il faut s’enquérir d’une infection d’allure
virale dans l’entourage, de la consommation de champignons sauvages, d’un
contage possible d’hépatite A (voyage
en pays à bas niveau d’hygiène, mais
aussi sur la côte Atlantique !).
Sauf en cas d’obstacle biliaire, l’enfant
se plaint rarement de douleurs abdominales importantes, mais seulement d’un
vague « malaise gastrique ».
La courbe de croissance (qu’il faut bien
sûr reconstituer !) donne rarement des
renseignements, car l’infléchissement
staturopondéral est inconstant et tardif
dans les maladies hépatiques chroniques, sauf en cas de cholestase chronique anictérique. Par contre, une diminution du rendement scolaire peut être
précoce (maladie de Wilson).
Des antécédents familiaux d’auto-immunité doivent être recherchés (diabète
insulinodépendant, vitiligo, goitre, polyarthrite, sclérose en plaques…), de
même que des symptômes musculaires
(myopathie).
EXAMEN
On recherche :
un ictère, qui est d’abord conjonctival
(visible à partir de 50-60 μM de bilirubine) avant d’être cutané ;
une hépatomégalie, dont la consistance doit être précisée (ferme ou dure,
orientant vers une maladie chronique),
souvent sensible s’il s’agit d’une hépatite aiguë ;
une splénomégalie, qui évoque soit
une infection virale (herpesviridae),
soit une hypertension portale, soit, mais
rarement dans ce contexte, certaines
maladies métaboliques ;
une circulation veineuse collatérale
(hypertension portale) ;
une érythrose palmaire et un hippocratisme digital (maladie hépatique
chronique) ;
des adénopathies ou une angine (infection virale).
Des douleurs abdominales vagues sont
fréquentes en cas d’hépatite aiguë, mais
il est rare de provoquer à la palpation
Démarche diagnostique
Augmentation des transaminases
Recherche d’une prise de toxique, d’un contage
Dosage des IgM anti-VHA
Positif
Négatif
Hépatite A
Autre virus (VHB, VHC, CMV, EBV) ?
Positif
Négatif
Dosage du TP
Hépatite auto-immune
Wilson
Déficit en α1-AT
Maladie métabolique
Cholestase chronique
Lithiase
Maladie coeliaque
Obésité
Myopathie
Dosage du TP
TP : taux de prothrombine
VHB : virus de l'hépatite B
VHC : virus de l'hépatite C
CMV : cytomégalovirus.
EBV : Epstein-Barr Virus
α1-AT : α1-antitrypsine.
sous-hépatique des douleurs de type vésiculaire.
Chez un jeune enfant, il faut aussi chercher des signes en faveur d’une maladie
métabolique : visage poupin, hépatomégalie volumineuse et molle, vomissements.
(Dépakine ® ) peuvent évoluer sur un
mode fulminant : il faut contrôler en urgence la fonction hépatique (taux de
prothrombine) et demander un avis
spécialisé.
Si l’enfant est ictérique, il faut aussitôt rechercher des signes de gravité :
Virus
Le premier à rechercher est celui de
l’hépatite A, par le dosage des IgM spécifiques. Une hépatite A ictérique sur
mille évolue de façon fulminante : il
faut contrôler le taux de prothrombine
(TP) au pic de l’ictère (ne pas hésiter à
revoir l’enfant, recontrôler l’hémostase
si l’enfant a été vu au tout début) et demander un avis spécialisé en urgence
s’il est abaissé. Une hépatite A sans ictère n’est jamais fulminante (car le virus
entraîne une nécrose hépatique). La
normalisation des transaminases peut
prendre plusieurs mois après l’épisode
aigu, et il n’y a pas d’intérêt à la vérifier
car l’évolution n’est jamais chronique.
Si les IgM antihépatite A sont négatives,
et en fonction du contexte et de la gravité du tableau, on peut rechercher
inversion du rythme du sommeil
(premier signe de l’encéphalopathie hépatique) ;
troubles de la coagulation (hématomes faciles).
EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
SUSPICION D’HÉPATITE TOXIQUE
En cas de doute, il faut demander un
dosage sanguin de paracétamol en urgence et commencer un traitement par
N-acétylcystéine (sans danger), oral de
préférence. Les hépatites dues au paracétamol, aux antituberculeux (isoniazide et pyrazinamide) ou au valproate
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PAS DE PRISE DE TOXIQUE
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d’autres virus (le laboratoire a obligation légale de garder le sérum, il n’y a
donc pas besoin de faire un nouveau
prélèvement).
Une hépatite aiguë B peut être observée
dans trois situations :
après quarante-cinq jours de vie chez
un nourrisson contaminé par sa mère et
non vacciné à la naissance (situation
très rare dans l’absolu et qui, théoriquement, ne se produit « jamais en France »
étant donné le dépistage légal pendant
la grossesse et la vaccination néonatale ; attention cependant aux « ratages » de plus en plus fréquents !) ;
chez un adolescent contaminé par
voie sexuelle ou sanguine (drogues intraveineuses, acupuncture, piercing, tatouages) ;
dans une famille où vit un porteur
chronique (généralement originaire
d’un pays d’endémie et non « dépisté »).
Le risque d’évolution fulminante est de
1 % des hépatites ictériques, et il est là
aussi indispensable de surveiller le TP.
Il est rarissime que le virus de l’hépatite
C entraîne un tableau d’hépatite aiguë
chez un enfant. Par contre, en cas d’hépatite C de contamination néonatale, il
est fréquent d’observer une fluctuation
des transaminases dans les premières
années de vie, sans signes cliniques. Il
n’y a pas d’évolution fulminante.
Pour les virus B et C, il est important de
surveiller l’évolution, qui se fait souvent
sur un mode chronique.
Les virus CMV et EBV, comme tous les
herpesviridae, ont un tropisme hépatique, mais l’hépatite est le plus souvent
peu symptomatique, dans un contexte
de mononucléose infectieuse : angine,
poly-adénopathies, hépatosplénomégalie modérée. Si le diagnostic est confirmé par les IgM spécifiques, il n’est pas
nécessaire de contrôler la normalisation
du bilan hépatique.
De nombreux autres virus ont un tropisme hépatique (adénovirus, entérovirus,
etc.) et sont probablement responsables
de la majorité des hépatites anictériques de l’enfant : les transaminases
ont été dosées dans un contexte viral et
se normalisent en quelques semaines. Il
n’y a aucun signe clinique inquiétant et
pas d’autres explorations à faire. Comme nous l’avons dit plus haut, le dosage
des transaminases dans ce contexte n’a
que peu d’intérêt.
Pas de virus retrouvé
On recherche alors une maladie hépatique, ou plus rarement extrahépatique,
chronique. On complète donc les examens par :
un dosage de la créatine-kinase
(CK) : ne s’agit-il pas d’une maladie
musculaire ?
le dosage de la bilirubine totale et
conjuguée, des phosphatases alcalines
(PA) et de la γ-glutamyl-transpeptidase
(GGT). La concentration sérique de ces
deux dernières enzymes est augmentée
en cas d’hépatite dans une proportion
moindre que celle des transaminases ;
c’est généralement le contraire en cas
de cholestase aiguë ou chronique ;
une étude de la coagulation : signes
d’insuffisance hépatocellulaire ;
une électrophorèse des protides, qui
donne trois renseignements :
– étant donné la longue demi-vie de l’albuminémie, si celle-ci est basse, il existe
une insuffisance hépatocellulaire ancienne,
– l’existence d’un pic d’α1-globulines,
qui est absent dans un déficit en α1-antitrypsine (mais attention, il arrive,
pour des raisons techniques, qu’un pic
soit visible dans d’authentiques déficits),
– le taux des gammaglobulines : il est
augmenté dans les maladies auto-immunes (hépatite auto-immune, cholangite sclérosante) et aussi, mais de façon
moins importante, dans beaucoup de
cirrhoses ;
une échographie abdominale : aspect
du foie, dilatation des voies biliaires,
signes d’hypertension portale ;
et, en fonction de l’orientation clinique (cf. plus bas) :
– une recherche d’auto-anticorps,
– le dosage de la céruléoplasmine, de
l’haptoglobine et de la cuprurie des
vingt-quatre heures,
– l’ammoniémie,
– le dosage des lactates et un bilan lipidique,
– une radiographie du rachis de face,
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– une échographie cardiaque,
– un examen ophtalmologique.
En l’absence de prise de toxiques et d’atteinte virale, tous les diagnostics possibles sont rares, et il ne faut pas hésiter
à demander rapidement un avis spécialisé.
DIAGNOSTICS RARES
Hépatite auto-immune
Elle se révèle soit par un tableau aigu
ressemblant à une hépatite virale plus
ou moins grave, soit de façon beaucoup
plus indolente. Elle touche préférentiellement des jeunes enfants des deux
sexes ou des adolescentes, et peut s’associer à d’autres signes d’auto-immunité présents chez l’enfant ou dans sa famille. On retrouve une hypergammaglobulinémie et des anticorps anti-tissus spécifiques (antinucléaires, antimuscle lisse, antimicrosomes de foie et
de rein = antiréticuline ou anti-LKM).
Maladie de Wilson
Elle se révèle chez un enfant de plus de
trois-quatre ans (le temps que le cuivre
s’accumule) sous forme soit aiguë, soit
fulminante, soit chronique (hépatomégalie et augmentation des transaminases). Il peut exister une atteinte neurologique (baisse du rendement scolaire, micrographie), hématologique (hémolyse, évaluée par l’haptoglobine ou
les réticulocytes), oculaire (anneau de
cuivre « de Kayser-Fleischer », visible
seulement à la lampe à fente). La céruloplasminémie est abaissée, la cuprurie
des vingt-quatre heures (à récolter dans
une bouteille d’eau minérale non gazeuse…) est augmentée.
Maladies métaboliques
Seules certaines formes modérées se révèlent « fortuitement » par une augmentation des transaminases.
La glycogénose se manifeste chez un
jeune enfant par un visage poupin, une
croissance médiocre, une hépatomégalie volumineuse et molle, des malaises
hypoglycémiques pouvant passer inaperçus s’ils ne sont pas sévères. On retrouve à jeun une hypoglycémie, une
hyperlactatémie et une hyperlipidémie.
L’intolérance héréditaire au fructose
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s’accompagne de vomissements, d’un
dégoût pour les sucres et souvent de
signes modérés d’insuffisance hépatocellulaire (troubles de la coagulation).
Le déficit en OTC (ornithine transcarbamylase, enzyme du cycle de l’urée),
lié à l’X, donc le plus souvent chez une
fille, s’accompagne aussi de vomissements, d’une somnolence postprandiale, de troubles de la coagulation modérés et d’une hyperammoniémie.
Déficit en alpha-1-antitrypsine
On retrouve inconstamment une hépatomégalie, plus ou moins ferme selon le
stade de fibrose. Le diagnostic est suspecté sur l’électrophorèse des protides
et confirmé par le dosage spécifique et
le génotypage (M étant l’allèle normal,
et Z l’allèle déficitaire). L’évolution est
variable, avec un risque (peu important
dans cette présentation) de développement d’une cirrhose.
Lithiase de la voie biliaire principale
L’enfant se plaint le plus souvent de
douleurs, qui n’ont un caractère franc
de colique hépatique que chez le grand.
Le profil biologique est plus souvent
cholestatique, mais les transaminases
peuvent dépasser 500 UI. L’échographie
est la clé du diagnostic.
Cholangite sclérosante
Elle est le plus souvent d’origine autoimmune et très souvent associée à une
maladie inflammatoire du tube digestif
(colite ulcéreuse). C’est une maladie
cholestatique, et les PA et GGT sont
donc proportionnellement plus anormales que les transaminases. Quand
l’origine est dysimmune, il existe des
auto-anticorps ANCA (anticytoplasme
des polynucléaires). Les voies biliaires
peuvent être visibles ou dilatées à
l’échographie. Le diagnostic repose sur
une visualisation des voies biliaires, soit
par opacification, soit par IRM, et sur
l’éventuelle démonstration d’une maladie digestive associée.
Syndrome d’Alagille
Ce syndrome associe un visage particulier, une cholestase chronique, une cardiopathie (sténose pulmonaire périphérique), une vertèbre en aile de papillon,
un embryotoxon postérieur (visible à la
lampe à fente) ; parfois, seuls certains
de ces éléments sont présents. Le prurit
et la cholestase sont le plus souvent au
premier plan, les transaminases étant
proportionnellement moins élevées que
les GGT.
Cholestase fibrogène familiale
Appelée aussi maladie de Byler ou progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC). Là aussi, le prurit et la cholestase chronique sont plus souvent au
premier plan. Par contre les GGT sont la
plupart du temps normales.
Stéatose hépatique
C’est un diagnostic d’élimination chez
un enfant obèse dont le foie est cliniquement un peu gros et hyperéchogène
à l’échographie. Bien entendu, ce problème est de plus en plus fréquent avec
l’épidémie d’obésité infantile, mais il
reste indispensable d’avoir éliminé les
autres maladies nécessitant un traitement spécifique. L’évolution de la stéatose hépatique peut être sévère et fibrosante chez certains enfants.
Maladies non hépatiques
Pièges classiques et pas si rares :
myopathie : le taux des transaminases peut aller jusqu’à plusieurs centaines d’unités, autant des ALAT que
des ASAT. On retrouve souvent une fatigabilité à l’interrogatoire et des signes
évocateurs à l’examen. Les CK sont très
élevées ;
maladie cœliaque : le diagnostic peut
être suspecté sur la courbe de croissance, l’interrogatoire et l’existence d’un
ballonnement abdominal.
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CONCLUSION
La cause d’une « transaminite » doit toujours être recherchée. En suivant cette
démarche, il est rare que l’on doive aller
jusqu’à la biopsie hépatique pour parvenir au diagnostic.