Plasties intra et extra-articulaires combinées

Ann. Kinésithér., 1987, t. 14,
© Masson, Paris, 1987
nO
MÉMOIRE
9, pp. 465-468
Plasties intra et extra-articulaires combinées
Répercussions sur la force musculaire, l'angle d'efficacité maximal, le rapport
des fléchisseurs/extenseurs du genou
K. KERKOUR (1), J.-L. MEIER (2)
(1) Masso-kinésithérapeute cadre. Service universitaire d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil moteur
Orthopédique, 4, avenue Pierre-Decker, 1005 Lausanne, Suisse.
(2) Médecin-chef, hôpital régional, Delémont, Suisse
..
Les récupérations articulaires et surtout
musculaires après ligamentoplasties posent
toujours des problèmes aux rééducateurs à
court terme et à moyen terme concernant les
délais raisonnables de reprise des activités
sportives de haut niveau,. le devenir à long
terme de ces récupérations musculaires et leurs
incidences sur une éventuelle fragilité postopératoire des genoux intéresse de nombreuses
équipes sur le plan du suivi médico-sportif.
Les auteurs, à partir d'une étude comparative par rapport au côté sain, effectuée sur
CYBEX 2 de 19 genoux opérés avec un recul
post-opératoire de 24 mois mettent en évidence
des déficits persistants notamment sur la force
des extenseurs et une perturbation du rapport
fléchisseur-extenseur. Ces observations grandement utiles aux rééducateurs du sport devront
amener ces derniers à réenvisager les protocoles kinésithérapiques post-opératoires.
(J. J.
Livio), hôpital
(LCA) dans la stabilité passive du genou (5, 15,
22). Son insuffisance chronique, ses lésions,
conduisent à des désordres fonctionnels. Plusieurs techniques chirurgicales sont proposées
pour pallier à ce problème. Nous distinguons
trois types utilisant un transplant autologue:
les plasties extra-articulaires (10, 19, 24), les
plasties intra-articulaires (11, 18,20,29) et celles
combinant les deux (7, 8, 13, 31).
Dans ce travail nous quantifions la F.M.M.I. *
des extenseurs et fléchisseurs du genou après une
plastie associant un transplant intra-articulaire
à une plastie externe extra-articulaire.
Nous
comparons 19 genoux opérés aux genoux controlatéraux non opérés. Nous utilisons à cet effet
un appareil de type Cybex II (25). Les mesures
sont faites à deux vitesses angulaires différentes
(300/s et 3000/s). Ce travail vise à apprécier à
moyen terme les répercussions d'une ligamentoplastie du LCA sur :
- la forme musculaire (couple de force),
- l'angle d'efficacité maximale (a.e.m.),
- le rapport fléchisseurs/extenseurs
sagittaux.
Introduction
Matériel
et méthode
La stabilisation active du genou fait appel au
quadriceps, au fascia lata par l'intermédiaire de
son muscle tenseur (TFL), au biceps crural et
au muscle poplité (3).
De nombreux travaux soulignent l'importance
du rôle joué par le ligament croisé antérieur
Elle se compose de 19 sujets (15 hommes, 4 femmes).
L'âge moyen est de 24,3 ans (extrêmes 17-39 ans). Le recul
opératoire moyen est de 24,5 mois (jamais inférieur à
24 mois).
Tirés à part : K. KERKOUR, à l'adresse ci-dessus.
* F.M.M.I.: force musculaire maximale isocinétique.
POPULA nON
Ann. Kin ésithér., 1986, t. 13, n° 10
MATÉRIEL
Les mesures sont réalisées à l'aide du dynamomètre
rotatoire isocinétique Cybex II. Un capteur de force
transmet le moment de force exprimé en pieds/livres à
un décodeur amplificateur transformant le signal de
Newton/mètre (N/m). Le signal est ensuite intégré dans
un micro-ordinateur de type Apple II. Son programme
permet une sélection de vitesse de 1 à 3000/s.
La vitesse de déplacement du bras de levier est
constante, la résistance est asservie à la force développée
par le sujet.
Le Cybex II possède un goniomètre intégré au système
informatique qui donne une valeur précise de l'angle
d'apparition de la FM.M.I. Les résultats sont transcrits
automatiquement sur une imprimante.
MÉTHODE
Technique opératoire et suites
La plastie intra-articulaire (P.I.A.) utilise le 113 moyen
du tendon rotulien avec ses insertions osseuses tibiales et
rotuliennes. Il s'agit d'un transplant libre non vascularisé.
La technique de mise en place est celle décrite par
Dejour H. et Chambat P. (8). Cette technique consiste en
une fixation solide d'emblée du greffon par 2 fils d'acier
pitonnés sur 2 vis fémorales et tibiales.
Cette P.I.A. est appuyée systématiquement, par une
plastie extra-articulaire, dérivée de celle décrite par
Lemaire M. (24). Une bandelette de fascia-lata de 1 cm
de large, restant insérée sur le tubercule de Gerdy, est
libérée proximalement sur 12 cm. Elle est passée sous le
ligament latéral externe (LLE), puis dans un tunnel osseux
condylien dont l'orifice inférieur est situé juste en arrière
de l'insertion condylienne du LLE et l'orifice supérieur
1 cm plus haut et plus postérieurement. Le transplant
repasse sous le LLE et est suturé sur lui-même et sous
tension au niveau du tubercule de Gerdy. Cette technique
réalise un effet de ténodèse.
Enregistrement
Installation
de la F.MMI
du patient
Les patients sont en posItIon assise contre dossier,
cuisses et bassin sanglés sur la table. La résistance est
appliquée 4 cm au-dessus de la malléole interne. La
difficulté majeure réside dans le repérage du «centre
articulaire» du genou qui doit correspondre avec celui
du centre de rotation du bras de levier.
Nous utilisons le protocole suivant :
1) Genou en flexion à 90°, condyle externe en regard
du centre de rotation du dynamomètre.
2) Nous plaçons nos index et majeur d'une main en
parallèle sur le bord supérieur de la butée de poussée du
bras de levier. Les doigts sont en contact avec la peau
de la crête tibiale.
1
1-
466
3) Le sujet réalise un mouvement d'extension/flexion
de la jambe sur la cuisse. Si nous obtenons une divergence
de nos doigts, c'est que les centres de rotation ne
coïncident pas. Nous déplaçons alors la table (haut-bas,
avant-arrière) pour obtenir un repérage optimal. Cette
technique « essai-erreur» permet de diminuer les risques
d'erreurs liés à la méthode de recherche de F.M.M.I.
Mesure
Avant l'évaluation de la FM.M.I., le segment jambier
est « pesé » pour obtenir une correction en fonction de
la gravitation (12). Le poids (N/m) est automatiquement
intégré pour chaque degré d'angle; sa valeur est
additionnée dans la mesure de la force des extenseurs et
déduite dans celle des fléchisseurs.
L'enregistrement de la FM.M.I. débute par le genou
non opéré pour permettre au patient de se familiariser
avec l'appareil et ainsi le placer dans des conditions
optimales pour le genou opéré.
Un échauffement musculaire est·réalisé par quatre essais
à l800/s.
Nous procédons dans l'ordre suivant:
- extenseurs: 3 essais à 300/s et 3000/s;
- fléchisseurs: 3 essais à 300/s et 3000/s.
A chaque fois, une stimulation verbale est donnée par
l'examinateur tout au long du mouvement. La valeur
maximale de la moyenne des 3 courbes (F.M.M.I.)
calculée par l'ordinateur est retenue. Pour limiter la
fatigue musculaire, un temps de repos de 3 minutes est
laissé au sujet lors du changement.de la vitesse angulaire.
Le secteur exploré est de 0 à 90°. L'analyse statistique
est réalisée selon le test T de Student.
Résultats
LES COUPLES DE F.M.M.I.
Extenseurs (tableau 1) : aux deux vitesses
angulaires choisies (30 et 3000/s), les genoux
opérés présentent une perte de force musculaire
très significative (p. < 0,001) par rapport aux
genoux non opérés. Le tableau 111 exprime en
pourcentage
cette perte de force; elle est
sensiblement moins importante à haute vitesse
(19,56 %) qu'à basse vitesse (23,06 %).
Fléchisseurs (tableau II) : à 3000/s, il n'y a pas
de différence significative de la F.M.M.I. (p. <
0,9) entre les genoux sains et opérés, soit une
perte en pourcentage de 2,8 % (tableau 111). Par
contre à 300/s, cette différence est significative
(p < 0,02); soit une perte de 11,85 % après
chirurgie.
Ann. Kinésithér.,
TABLEAU 1. - Comparaison des couples de FM.M.I.
(N/m)
des extenseurs sagittaux du genou aux vitesses: 30 et 3000/s.
±±±
<264,78
P Test
Moyenne
161,1
de
32,16
Opéré
203,73
0,001
61,05
Opéré
128,94
Écart-type
10,37
37,74
48,11
60,27
9,24
69,56
(T)
Côté
1987, t. 14, n° 9
TABLEAU IV. - Angle d'efficacité maximal des extenseurs
fléchisseurs sagittaux du genou en fonction de la vitesse.
467
et
±±±
kIe Studen
3000/s
300/s
Sain
Extenseurs
Fléchisseurs
56,31
7,5
72,9
71,84
53,94
29,31
28,79
70,79
8,7
6,3
97,6
6,7
7,7
7,5
72,63
OpéréCôté
Opéré
: la différence d'apparition de
l'a.e.m. est en relation avec la vitesse du
mouvement et indépendante de l'acte opératoire.
A basse vitesse angulaire, l'a.e.m. est en
moyenne à 29° de flexion du genou, tandis qu'à
haute vitesse angulaire il est à environ 55°.
Fléchisseurs
TABLEAU II. - Comparaison des couples de F.M.M.I. (N/m)
des fléchisseurs sagittaux du genou aux vitesses: 30 et 3000/s.
±±±±
140,79
Moyenne
de
PPTest
<<
16,69
0,02
0,9
Opéré
Opéré
124,1
Écart-type
98,84
1,79
97,05
5,16
31,86
26,70
37,71
0,51
37,2
(T)
Côté
de Studen
RAPPORT
DES
COUPLES
FLÉCHISSEURS/EXTENSEURS
(tableau V)
L'acte opératoire perturbe le rapport de force
entre les groupes des fléchisseurs et celui des
extenseurs. Du côté sain, ce rapport se situe
entre 0,5 et 0,6; par contre du côté opéré, nous
avons un pincement important de ce rapport
0,6 et 0,75.
TABLEAU V. - Rapport des couples fléchisseurs/extenseurs
vitesses : 30 et 300° /s.
aux
3000/s
0,61
0,53
0,61
0,75
300/s
TABLEAU III. - Extenseurs et fléchisseurs sagittaux du genou:
Sain
différence exprimée en pourcentage.
Opéré
Fléchisseurs
23,06Il,85
19,96
2,82
Extenseurs
300/s
s
Discussion
LES
ANGLES
D'EFFICACITÉ
MAXIMALE
(tableau IV)
Extenseurs : aux deux vitesses choisies (30 et
3000/s), la plastie ligamentaire n'a aucune
influence sur l'a.e.m. Pour un départ du mouvement toujours constant à 90° de flexion, cet
a.e.m. est compris entre 65 et 75° de flexion du
genou.
Le type de ligamentoplastie mixte (P.LA. +
P.E.A.), utilisé pour nos patients, autorise une
mobilisation immédiate du genou et l'absence
de contention plâtrée. La mobilisation du genou
se fait progressivement jusqu'à la fin de la
16e semaine. La marche, en charge totale, est
obtenue à la fin de la 12e semaine. Le début des
sports légers (natation, vélo) est permis dès la
20e semaine. L'autorisation d'une reprise sans
--~---------------------~
468
Ann. Kin ésith ér., 1987, t. 14, nO 9
restriction des sports de pivot n'est pas délivrée
avant une année post-opératoire. Tous les
patients suivent une reprogrammation neuromotrice classique (gyroplan, plans instables,
trampoline ...).
l'acte opératoire nécessite une
effraction de l'appareil extenseur du genou et du
fascia-Iata; ceci entraîne une perte importante
de force musculaire malgré une rééducation
précoce. Ces résultats confirment ceux publiés
par Odensten (27) dont les mesures ont été
effectuées avec un recul opératoire moyen de
40 mois. Grimby et coll. (17) trouvent également
une perte de force musculaire de 10-20 % du
quadriceps, avec un recul opératoire de 18 mois.
Arvidson et coll. (1) ne notent aucune différence significative (à 1200/s) entre le côté opéré
et le contro-Iatéral, 7,9 ans en moyenne après
l'acte opératoire.
Il semble donc qu'après une ligamentoplastie,
le gain de force au niveau des extenseurs soit
un processus extrêmement long, qui ne peut être
apprécié à court ou moyen terme.
Le déficit de force musculaire n'affecte pas
l'a.e.m., puisqu'il se situe dans le même intervalle que du côté sain (21).
Par contre, le rapport fléchisseurs/extenseurs
est perturbé. Nous avons un déséquilibre entre
les deux genoux. Bender et Burkett (2, 4)
suggèrent qu'un tel déséquilibre prédispose aux
traumatismes du genou. Campbell et coll (6)
insistent sur le fait que seul le rapport F/E est
le meilleur moyen de mesure pour la rééducation
après un traumatisme. Ekstrand et coll (9)
recommandent d'obtenir une force égale des
2 genoux avec un même rapport agoniste/antagoniste.
Le rapport F/E se situe en général entre 0,5
et 0,6 (21, 23). Il varie avec le sport pratiqué
(14, 26, 28).
Les extenseurs:
: ces muscles jouent un rôle
essentiel dans la stabilité rotatoire du genou (30).
Leur récupération est meilleure à haute vitesse
angulaire, puisqu'ils retrouvent une force sensiblement équivalente au côté sain .. Il persiste
néanmoins une perte de force de 10 % à basse
vitesse. Nous avons par contre 3 sujets qui ont
présenté plus de force (30 et 3000/s) du côté
opéré que du côté sain.
Les fléchisseurs
Les ischio-jambiers contrôlent le tiroir antérieur du genou et sont réentraînés en postopératoire immédiat. De plus les techniques de
reprogrammation neuro-motrice influencent
préférentiellement les fibres rapides des fléchisseurs du genou.
Gobelet (16) montre que chez les footballeurs
le rapport F/E est de 0,7-0,8, ceci est dû à une
force très importante des fléchisseurs; alors que
les extenseurs ont sensiblement la même force
que dans une population témoin. Oberg (26)
trouve que les programmes de réentraînement
musculaire influencent de préférence les fléchisseurs aux extenseurs.
Conclusion
Nous avons été surpris par une atteinte aussi
massive de la F.M.M.I. des extenseurs du genou
après un recul opératoire moyen supérieur à
2 ans. Cette perte de force est moins marquée
pour les fléchisseurs qui ont une force sensiblement équivalente à haute vitesse angulaire
(3000/s). Si la chirurgie n'a pas d'influence sur
l'angle d'efficacité maximal des deux groupes
musculaires; par contre elle perturbe le rapport
fléchisseurs/ extenseurs.
L'entraînement en force et en puissance de
l'appareil extenseur doit être entrepris très
précocement à la suite des plasties du croisé
antérieur, tout en· conservant les impératifs de
cicatrisation des transplants.
Cet entraînement doit être poursuivi à long
terme pour obtenir un rapport optimal des
fléchisseurs/extenseurs afin d'éviter tout déséquilibre dans la stabilité active du genou. La
rééducation ne sera suffisante que si le patient
retrouve une force équivalente des deux genoux
et un rapport fléchisseurs/extenseurs identique,
sans quoi le sujet s'expose à de nouveaux risques
de lésion au genou.
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