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Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation - 02 - Avril - mai - juin 2014
Actualités en Médecine Physique
et de Réadaptation
Hygiène, nursing, douleur
Les soins d’hygiène, essentiellement du périnée et du
pli de l’aine, peuvent être rendus diffi ciles par l’impor-
tance de la spasticité des adducteurs. L’effi cacité d’un
traitement focal de la spasticité des adducteurs a été
testée, avec une amélioration positive pour les critères
d’évaluation suivants : EVA de la douleur, distance entre
les genoux, mesures goniométriques de l’abduction de
hanches, échelle d’hygiène sur 6points (pas de diffi -
cultés, impossible/nécessité de 2personnes)
[17,18]
.
Attitude vicieuse et gênante
du membre inférieur
Des hyperactivités musculaires, les troubles parétiques
ou les rétractions du membre inférieur peuvent entraîner
des attitudes vicieuses responsables d’une gêne fonc-
tionnelle et/ou de douleurs. Les plus fréquentes sont les
griffes d’orteils réductibles par hyperactivité musculaire
des longs fl échisseurs ou fl échisseurs intrinsèques,
avec des conséquences néfastes pour le chaussage et
la marche, l’extension de l’hallux permanent réductible
(dystonique) entraînant des douleurs et contribuant
au varus. Les hyperactivités musculaires diffuses des
membres inférieurs, chez les patients blessés médul-
laires ou atteints de sclérose en plaques, peuvent gêner
le positionnement en station assise, provoquer des dou-
leurs ou des complications cutanées. Le choix des trai-
tements se fait selon l’importance des composantes
d’hyperactivités musculaires (spastiques, dystoniques
ou syncinétiques, des phénomènes de co-contractions),
du caractère rétracté ou mixte des défi ciences, selon la
commande motrice résiduelle et le caractère unilatéral
ou bilatéral des troubles.
Discussion
Traiter une hyperactivité musculaire gênante impose
au préalable une évaluation clinique rigoureuse com-
prenant une évaluation de l’importance de la spasticité
habituelle, de la présence ou de l’absence des signes
associés (co-contraction, dystonie, parésie, rétrac-
tion), de leurs répartitions et de leurs retentissements
néfastes et bénéfi ques, tant sur le plan des structures
corporelles (mesures goniométriques par exemple) que
sur leurs effets sur les capacités. Ces troubles doivent
être examinés assis, debout, couché compte tenu de
la variabilité de ces phénomènes neurologiques cen-
traux. Les objectifs doivent être contractualisés clai-
rement avec le patient. Les cibles des traitements sont
spécifi ques, individualisées, mesurées, atteignables
et évaluables.
Les objectifs défi nis sont de natures différentes : amé-
liorer les fonctions passives et/ ou actives ou éviter les
hyperactivités musculaires associées, ce qui implique
de choisir des mesures d’évaluation selon l’examen
clinique individualisé. La faisabilité de ces mesures
ainsi que les évaluations doivent être simples en pra-
tique clinique. Cette démarche intellectuelle demande
du temps afi n de centrer au mieux les objectifs sur les
dysfonctions de l’individu et de répondre aux attentes
contractualisées avec le patient.
Défi ciences motrices et orthopédiques
Elles ont des mesures validées et décrites dans la
littérature, dont la faisabilité est admise en pratique
clinique : les mesures goniométriques, la mesure de
l’hypertonie par l’échelle d’Ashworth (critiquable du
fait de sa faible reproductibilité et de son imprécision),
ou l’échelle de Tardieu, mieux acceptée. L’importance
des spasmes peut être mesurée par l’échelle de Penn,
la commande musculaire par l’échelle du
Medical
Research Council
(MRC), sous réserve de la standar-
disation de la position corporelle du testing et d’une
faible hyperactivité musculaire, ou bien les mesures
instrumentées isocinétiques.
Attitudes vicieuses segmentaires des membres
Les troubles du positionnement segmentaire des
membres sont des doléances fréquentes des patients,
en raison de leurs répercussions esthétiques ou de
positionnement ou par un retentissement sur les capa-
cités et performances motrices (marche, équilibra-
tion). Les mesures goniométriques sont un bon refl et
de l’amélioration obtenue après traitement, avec une
effi cacité retrouvée dans la plupart des études. La per-
ception subjective d’une amélioration par le patient
est une variable souvent rapportée. L’échelle de type
DAS pour le membre supérieur est pratique et refl ète
le ressenti du patient
(7)
.
Soins d’hygiène, nursing, habillage
Les objectifs doivent également être établis en tenant
compte de ces gênes et de la perception subjective du
patient, mais également des aidants, les évaluations
pouvant être guidées par des échelles comme la GAS,
qui reste néanmoins critiquée en pratique clinique, ou
mentionnent plus spécifi quement certains actes ciblés
de la vie quotidienne (CBRS, PD). Le gain sur le confort
doit rester l’objectif essentiel chez les patients avec
une spasticité sévère.
Limitations d’activités
Elles sont rapidement mesurables pour certaines per-
formances (exemple test des 10mètres). Les échelles
d’indépendance aux activités de la vie quotidienne (MIF,
Barthel) fournissent des scores globaux qui manquent
de sensibilité, et présentent un effet plafond en cas de
bonnes capacités fonctionnelles avant traitement
(19)
.
•Tâches de préhension
Les analyses des déficiences et des éléments
d’approche ou de saisie des tâches de préhension sont