Défi nir les objectifs et les cibles d’un traitement de la parésie spastique

Actualités en Médecine Physique
et de Réadaptation
DOSSIER
Définir les objectifs et les cibles
d’un traitement de la parésie spastique
Spastic paresis treatment definition: target and goal types
▸ Il est nécessaire de bien définir les typologies des
▸ It is necessary to clearly define spastic muscle ove-
Mots-clés : Parésie spastique – Hyperactivité musculaire
– Traitement – Évaluation
Keywords: Spastic paresis – Muscle overactivity –
Treatment – Assessment
hyperactivités musculaires d’origine spastique, de
savoir les reconnaître et les mesurer, de comprendre
leurs répercussions sur le mouvement et les performances motrices du patient neurolésé. Il faut être
capable de choisir les bonnes thérapeutiques pour
chaque combinaison de déficiences, de connaître
les bénéfices et les effets indésirables des différentes
options thérapeutiques. Il est indispensable d’être
capable de déterminer les objectifs de traitements
personnalisés de chaque patient avant de commencer un traitement.
L
* Pôle
Autonomie
et Santé, unités
de médecine
physique et de
réadaptation, Hôpital
Sébastopol, CHU de
Reims.
** Université de
Reims ChampagneArdenne, EA 3797,
Reims.
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es conséquences cliniques d’une parésie d’origine
centrale ont souvent des retentissements négatifs
sur le mouvement et l’appareil locomoteur, mais
peuvent aussi compenser utilement certaines tâches
motrices. La consultation du patient neurolésé doit être
rigoureuse et individualisée, afin de juger au mieux de
l’intérêt de la mise en route d’un traitement ou non.
La décision d’un traitement doit tenir compte, pour
chaque individu, des répartitions, de l’importance et de
l’association des déficiences (1, 2), des conséquences
plausibles sur le mouvement et les limitations d’activités. Les objectifs thérapeutiques les plus fréquemment retenus sont de corriger l’attitude vicieuse d’un
membre (environ 75 % des cas), occasionnant des gênes
esthétiques ou des défauts d’amplitude, d’améliorer
des soins d’hygiène ou de faciliter l’habillage dans 45 %
des cas, de réduire les douleurs dans environ 40 % des
cas, et de favoriser les tâches et les performances
motrices dans moins de 20 % des cas (3, 4).
Les analyses objectives de ces troubles neuromoteurs
sont difficiles à réaliser en pratique clinique, liées à
l’intégration de données multicomposites, avec des
combinaisons et des pratiques variables. Une revue
de A. Yelnik et al. (5) a fixé les éléments contributifs à
l’analyse clinique des patients pour fixer les objectifs
de soins pour ces patients atteints de parésie spastique. Le tableau synthétise les éléments cliniques
possiblement combinés chez des patients neurolésés
au niveau du système nerveux central (SNC).
L’objectif de cet article est de clarifier les procédures de
détermination d’un traitement contre les hyperactivités
Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation - 02 - Avril - mai - juin 2014
ractivities, to be able to recognize and measure
spastic paresis, understand their impact on the
movement, motor performance and participation
restriction. It is important to be able to choose the
right treatment for each combination of deficiencies,
know the benefits, side effects of different treatment
options. It is essential to be able to identify targets
for personalized treatment, for each patient, before
starting treatment.
musculaires liées aux lésions du SNC, au regard des
connaissances de la littérature et de la fréquence des
objectifs fixés par les thérapeutes.
Traiter le membre supérieur
avec une atteinte motrice complète
Les traitements généraux per os de la spasticité n’ont
pas fait la preuve de leur efficacité sur les retentissements focaux des troubles mais aussi en raison des
effets négatifs de ces thérapeutiques sur les capacités plastiques du SNC (ex. : baclofène). Le groupe
Afssaps “Traitement médicamenteux de la spasticité”
a recommandé une approche thérapeutique focale ou
locorégionale de l’hyperactivité musculaire, quelle que
soit la pathologie initiale (6).
Attitude vicieuse et gênante
du membre supérieur
L’efficacité des traitements focaux de la spasticité sur
les mesures goniométriques a été démontrée (7). Le
positionnement vicieux et gênant du membre supérieur
reste l’indication la plus fréquemment retenue dans les
études (3), avec des améliorations objectives de l’aspect
esthétique, une meilleure attitude du membre pour les
capacités de marche/équilibration, des soulagements
de sensation d’oppression thoracique (par spasticité
HIGHLIGHTS
POINTS FORTS
L. Tambosco*, A. Rapin*, L. Percebois-Macadré*, F.C. Boyer*,**
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Tableau. Physiopathologie de la parésie spastique et évaluation clinique (D’après Yelnik AP et al.) [5]. Ces évaluations sont réalisées au repos
et lors des mouvements actifs.
Physiopathologie de la parésie spastique
Évaluation clinique
Parésie
Manque de commande quantitative de la motri- Demander
cité volontaire par atteinte de la voie cortico- une commande volontaire
spinale
d’un groupe musculaire
Mesurer l’angle de l’arrêt
de la commande volontaire
d’un groupe musculaire parétique
(contre les résistances passives
du tissu de soutien
et les co-contractions = angle
volontaire de l’échelle de Tardieu)
Hypoextensibilité
des tissus de soutien
et modifications
des propriétés
contractiles du muscle
L’immobilisation relative provoque un rac- Goniométrie articulaire
courcissement et une réduction d’extensibilité passive à vitesse très lente
des tissus de soutien, ainsi qu’une maladaptation des fibres musculaires de type I en fibres
de type II
Mesurer l’angle passif
d’extensibilité maximale du tissu
de soutien et des élements
musculaires contractiles
(vitesse V1 de l’échelle de Tardieu =
angle passif)
Typologies
des hyperactivités
musculaires
La lésion de la voie corticospinale et le dysfonctionnement des voies descendantes centrales provoquent une hyperexcitabilité des
motoneurones périphériques et une perte du
contrôle central inhibiteur, d’où une excitabilité
musculaire facilitée
Spasticité
Augmentation du réflexe d’étirement mus- Angle d’arrêt, clonus
culaire proportionnel à la vitesse de mobilisa- ou grade de spasticité
tion passive
à vitesse très rapide
de mobilisation passive
Dystonie spastique
Hyperactivité musculaire au repos sans facteur Description de l’attitude
déclenchant primaire : rotation interne, adduc- des segments de membres
tion de l’épaule, flexion du coude et pronation au repos
de l’avant-bras, flexion du poignet et des doigts
au membre supérieur, ou équinovarus et griffe
d’orteils du membre inférieur
Co-contractions
spastiques
Défaut d’inhibition réciproque ou mauvaise Nombre de mouvements
sélection de la commande pendant une motri- alternatifs rapides
cité active volontaire (diminue l’amplitude sur 15 secondes
active du mouvement et la capacité à effectuer des mouvements alternatifs rapides
chez les patients avec une bonne récupération
de la commande volontaire)
Autres types
d’hyperactivités
musculaires
Hyperactivités insensibles à l’étirement des
fibres : syncinésies ou réactions associées,
mouvements anormaux à distance du segment
recruté par la commande volontaire.
Un recrutement exagéré des fibres musculaires
est fréquent en cas de douleurs, de baillements
ou d’efforts de toux
Facteurs de variation
Moment de la journée, position des autres
des troubles spastiques segments incluant le rachis cervical, stress,
au repos
température extérieure, facteurs nociceptifs
(dépendant de la vitesse
d’étirement des fibres)
Description de l’attitude
segmentaire de repos,
au mouvement passif
et au mouvement actif
(1) Angle auquel un arrêt
de mobilisation ou un clonus
survient, et (2) le type de réaction
musculaire qui apparaît ou grade
de spasticité (vitesse V3 de l’échelle
de Tardieu = angle spastique)
Nombre de commandes volontaires
sur une période de temps définie
(nombre de répétitions d’amplitudes
articulaires actives volontaires
complètes d’un segment
de l’appareil locomoteur)
Description des troubles
associés à distance
du segment recruté
en commande volontaire
L’examen clinique comparatif
doit être réalisé
dans les mêmes conditions
(assis, debout, couché,
horaire, sans facteurs
nociceptifs ou de stress)
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des muscles adducteurs, rotateurs internes, fléchisseurs), ou des difficultés de positionnement pendant
le sommeil. Il semble donc intéressant de rechercher
ces éléments à l’interrogatoire afin de mieux définir
ces objectifs avec le patient.
Soins d’hygiène
Les autres difficultés exprimées par une personne
parétique du membre supérieur suite à une neurolésion
centrale, ou par son aidant, concernent l’accessibilité
de la main, de l’aisselle ou du coude, le coupage des
ongles, avec un bénéfice ressenti après traitement focal
de la spasticité (3, 7-9). Dans la plupart des études,
aucune échelle d’évaluation spécifique n’est utilisée ;
B.B. Bhakta et al. (8) suggèrent d’utiliser les échelles
CBRS (Carer Burden Rating Scale) ou PD (Patient’s
Disability), comprenant plusieurs items sur les limitations d’activités chez les patients avec un membre
supérieur non fonctionnel : habillage, lavage de la main,
coupage des ongles… La Disability Assessment Scale
(DAS) a également été validée (9).
améliorés sur certaines tâches de préhension. Plusieurs études ont retrouvé une amélioration sur
des tests de performances, sans satisfaction pour
le patient (3, 11). Cette insatisfaction peut résulter
d’une mauvaise définition des objectifs fixés avec
le patient.
Les échelles d’évaluation les plus fréquemment
utilisées dans les études ont été la Fugl-Meyer (3),
imposant une passation longue et pour laquelle les
résultats sont controversés, selon les études, avec
des bénéfices décrits dans environ 50 % des cas (12)
pour l’échelle des 400 points (13) [score considéré
comme significatif pour une variation supérieure ou
égale à 10 points], le Box and Block test et Nine Hole
Peg test (7), le Frenchay Arm test (11), l’ARAT (14).
Des échelles d’indépendance aux activités de la vie
quotidienne (AVQ) plus globales comme la MIF ou
l’index de Barthel manquent de sensibilité (7). Lors
de l’utilisation de ces échelles de mesure d’AVQ, il
n’y avait pas d’amélioration dans près de 80 % des
cas (12). L’objectif fonctionnel n’est possible que dans
une minorité de cas (20 %). Pour finir, la satisfaction
subjective du patient a été le plus souvent évaluée dans
les études (pourcentage de satisfaction ou échelle de
type GAS) [3, 4, 13].
Habillage
Les difficultés rencontrées pour enfiler une manche
en raison des conséquences des hyperactivités musculaires gênantes indiquent parfois un traitement
focal, avec une efficacité admise dans plusieurs
études (3, 7, 8). Les échelles précédentes d’évaluation ont été suggérées (8).
Douleurs
La parésie spastique retentit sur l’appareil locomoteur
et peut être source de douleurs (5), liées aux spasmes
ou provoquées par la mobilisation, avec une efficacité
des traitements focaux variable selon les études (3, 9).
Cependant, il faudra toujours rechercher une épine
irritative sous-jacente. Les échelles d’évaluation suggérées sont l’échelle visuelle analogique (EVA) [3] et
la DAS (9).
Traiter le membre supérieur
avec un déficit moteur incomplet
L’amélioration des capacités de préhension après
traitement focal de la spasticité reste controversée (10), car les difficultés de préhension chez
ces patients sont la conséquence de plusieurs facteurs intriqués : déficit moteur, troubles sensitifs,
praxiques, ostéoarticulaires… Parmi les critères
moteurs, M. Rousseaux et al. (7) suggèrent que les
patients avec une spasticité des muscles pronateurs,
fléchisseurs du carpe et des doigts, et une bonne
conservation de la motricité des muscles distaux
sont ceux ayant les plus grandes probabilités d’être
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Traiter le membre inférieur
Déambulation et marche
Les conséquences de la parésie spastique peuvent
entraver la fonction de déambulation : les muscles
les plus concernés sont le quadriceps, empêchant
la flexion active du genou en phase oscillante, et le
triceps sural, responsable d’un équinovarus avec
impossibilité de poser le talon au sol, une accroche de
la pointe du pied et risque de chute en phase portante.
Cependant, les répartitions des déficiences sont particulièrement individuelles, nécessitant des examens
systématiques. Les griffes d’orteils gênantes sont
aussi très fréquentes. Un grand nombre d’échelles
d’évaluation sont disponibles selon les symptômes
et les signes retrouvés à chaque examen clinique,
comme les mesures goniométriques, les échelles
d’intensité de l’hypertonie d’origine spastique, les
échelles de co-contraction des muscles agoniste/
antagoniste ou d’hyperactivités musculaires involontaires (dystonie, syncinésie). Les retentissements
de ces hyperactivités, parésies ou rétractions sur les
performances de marche sont mesurés globalement
par le test de 10 mètres et le test de 6 minutes (15),
la Functional Ambulation Classification (16), plus
rarement des instruments de mesure réservés à
la recherche ou aux évaluations complexes (pendulum test, électromyographie dynamique, laboratoire d’analyse du mouvement) [16]. L’efficacité des
traitements, dans l’objectif d’améliorer les limitations
d’activités, est variable car elle dépend des combinaisons des déficiences impliquées, contrastant
avec le ressenti du patient qui est le plus souvent
satisfait (16).
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Hygiène, nursing, douleur
Les soins d’hygiène, essentiellement du périnée et du
pli de l’aine, peuvent être rendus difficiles par l’importance de la spasticité des adducteurs. L’efficacité d’un
traitement focal de la spasticité des adducteurs a été
testée, avec une amélioration positive pour les critères
d’évaluation suivants : EVA de la douleur, distance entre
les genoux, mesures goniométriques de l’abduction de
hanches, échelle d’hygiène sur 6 points (pas de difficultés, impossible/nécessité de 2 personnes) [17, 18].
Attitude vicieuse et gênante
du membre inférieur
Des hyperactivités musculaires, les troubles parétiques
ou les rétractions du membre inférieur peuvent entraîner
des attitudes vicieuses responsables d’une gêne fonctionnelle et/ou de douleurs. Les plus fréquentes sont les
griffes d’orteils réductibles par hyperactivité musculaire
des longs fléchisseurs ou fléchisseurs intrinsèques,
avec des conséquences néfastes pour le chaussage et
la marche, l’extension de l’hallux permanent réductible
(dystonique) entraînant des douleurs et contribuant
au varus. Les hyperactivités musculaires diffuses des
membres inférieurs, chez les patients blessés médullaires ou atteints de sclérose en plaques, peuvent gêner
le positionnement en station assise, provoquer des douleurs ou des complications cutanées. Le choix des traitements se fait selon l’importance des composantes
d’hyperactivités musculaires (spastiques, dystoniques
ou syncinétiques, des phénomènes de co-contractions),
du caractère rétracté ou mixte des déficiences, selon la
commande motrice résiduelle et le caractère unilatéral
ou bilatéral des troubles.
Discussion
Traiter une hyperactivité musculaire gênante impose
au préalable une évaluation clinique rigoureuse comprenant une évaluation de l’importance de la spasticité
habituelle, de la présence ou de l’absence des signes
associés (co-contraction, dystonie, parésie, rétraction), de leurs répartitions et de leurs retentissements
néfastes et bénéfiques, tant sur le plan des structures
corporelles (mesures goniométriques par exemple) que
sur leurs effets sur les capacités. Ces troubles doivent
être examinés assis, debout, couché compte tenu de
la variabilité de ces phénomènes neurologiques centraux. Les objectifs doivent être contractualisés clairement avec le patient. Les cibles des traitements sont
spécifiques, individualisées, mesurées, atteignables
et évaluables.
Les objectifs définis sont de natures différentes : améliorer les fonctions passives et/ou actives ou éviter les
hyperactivités musculaires associées, ce qui implique
de choisir des mesures d’évaluation selon l’examen
clinique individualisé. La faisabilité de ces mesures
ainsi que les évaluations doivent être simples en pratique clinique. Cette démarche intellectuelle demande
du temps afin de centrer au mieux les objectifs sur les
dysfonctions de l’individu et de répondre aux attentes
contractualisées avec le patient.
Déficiences motrices et orthopédiques
Elles ont des mesures validées et décrites dans la
littérature, dont la faisabilité est admise en pratique
clinique : les mesures goniométriques, la mesure de
l’hypertonie par l’échelle d’Ashworth (critiquable du
fait de sa faible reproductibilité et de son imprécision),
ou l’échelle de Tardieu, mieux acceptée. L’importance
des spasmes peut être mesurée par l’échelle de Penn,
la commande musculaire par l’échelle du Medical
Research Council (MRC), sous réserve de la standardisation de la position corporelle du testing et d’une
faible hyperactivité musculaire, ou bien les mesures
instrumentées isocinétiques.
Attitudes vicieuses segmentaires des membres
Les troubles du positionnement segmentaire des
membres sont des doléances fréquentes des patients,
en raison de leurs répercussions esthétiques ou de
positionnement ou par un retentissement sur les capacités et performances motrices (marche, équilibration). Les mesures goniométriques sont un bon reflet
de l’amélioration obtenue après traitement, avec une
efficacité retrouvée dans la plupart des études. La perception subjective d’une amélioration par le patient
est une variable souvent rapportée. L’échelle de type
DAS pour le membre supérieur est pratique et reflète
le ressenti du patient (7).
Soins d’hygiène, nursing, habillage
Les objectifs doivent également être établis en tenant
compte de ces gênes et de la perception subjective du
patient, mais également des aidants, les évaluations
pouvant être guidées par des échelles comme la GAS,
qui reste néanmoins critiquée en pratique clinique, ou
mentionnent plus spécifiquement certains actes ciblés
de la vie quotidienne (CBRS, PD). Le gain sur le confort
doit rester l’objectif essentiel chez les patients avec
une spasticité sévère.
Limitations d’activités
Elles sont rapidement mesurables pour certaines performances (exemple test des 10 mètres). Les échelles
d’indépendance aux activités de la vie quotidienne (MIF,
Barthel) fournissent des scores globaux qui manquent
de sensibilité, et présentent un effet plafond en cas de
bonnes capacités fonctionnelles avant traitement (19).
• Tâches de préhension
Les analyses des déficiences et des éléments
d’approche ou de saisie des tâches de préhension sont
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importantes pour définir des objectifs de soins. Certains
auteurs soulignent l’intérêt d’une évaluation par des
épreuves de performances des prises bimanuelles (13),
en plus de la main lésée d’appoint.
de marche < 0,3 m/s correspond plus à un objectif
d’équilibration, et celle ≥ 0,3 m/s, à l’amélioration de
la marche et de l’équilibration (21).
• Tâches de déplacement, déambulation
et transferts
L’analyse clinique qualitative du schéma de marche
du patient est un élément fondamental pour évoquer
l’intérêt d’un traitement. Des mesures quantitatives
de performance sont complémentaires et utiles. Le
test des 10 mètres semble être le plus intéressant :
facile à réaliser, rapide et fiable, sa mesure est chiffrée. Il apporte des éléments sur le risque de chute
ou le risque de dépendance, sur le niveau de performance ou encore sur les modifications de l’utilité des
aides techniques sur terrain régulier avant et après
traitement (20). L’efficacité des traitements de la
parésie spastique sur la vitesse de marche n’est pas
constante dans la littérature. Il apparaît qu’une vitesse
Conclusion
Les indications d’un traitement contre les conséquences d’une parésie spastique doivent être individualisées et mesurées, afin de garantir au mieux
l’efficacité et le niveau de satisfaction du patient.
Outre la recherche de l’amélioration des déficiences,
ils doivent prendre en compte les retentissements sur
les capacités et les performances motrices du patient.
Les échelles d’évaluation utilisées doivent mesurer
l’atteinte de l’objectif recherché pour chaque patient
traité, ce qui signifie une personnalisation des mesures
utilisées. Le consentement, la contractualisation, les
mesures subjectives de la réalisation des objectifs par
le patient restent complémentaires et indispensables.
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