D Chirurgie robotisée en oncologie gynécologique DOSSIER

20 | La Lettre du Gynécologue • n° 365 - octobre 2011
DOSSIER La chirurgie robotique
Chirurgie robotisée
en oncologie gynécologique
Robotic surgery in gynecologic oncology
A.S. Bats1, 2, 3, P. Capmas1, J. Bady1, C. Bensaid1, A. Achouri1, 2, C. Nos1, F. Lécuru1, 2, 3
D
epuis l’apparition en 1995 des premiers
robots chirurgicaux, le développement
de la chirurgie robotique a été constant.
En réalité, il est préférable de parler d’“assistance
robotisée à la chirurgie” ou de “cœlioscopie télé-
commandée”, puisque ces appareils n’ont aucune
autonomie et ne font que transmettre les gestes de
l’opérateur, en dehors du champ opératoire physique.
La gynécologie est l’une des disciplines concernées
par la chirurgie robotisée et son essor s’accélère
nettement depuis 3 ans. Si elle s’est initialement
développée et implantée pour la chirurgie des
pathologies bénignes, de la statique pelvienne et
de l’infertilité, sa place en chirurgie cancérologique
est plus récente. Nous développerons ici ses aspects
oncologiques.
Intérêts potentiels
de la chirurgie robotisée
La qualité de la vision et l’ergonomie sont les avan-
tages principaux du robot. La vision en 3 dimensions
(3D) et le contrôle de la caméra par l’opérateur
permettent d’avoir en permanence une exposition
idéale du champ opératoire. Tandis que la cœlio-
scopie classique utilise un écran à 2 dimensions (2D)
et une caméra, manipulée par un aide à l’expérience
variable, la 3D facilite la gestique et son appren-
tissage. L’opérateur dispose d’une image de haute
qualité, stable, choisie par lui. Les instruments sont
manipulés via des commandes qui permettent tous
les mouvements naturels du poignet et de la main.
On retrouve instantanément la gestique de la lapa-
rotomie, bien supérieure aux mouvements limités
des instruments de cœlioscopie. Les instruments
possèdent également un nombre de degrés de liberté
supérieur à celui des matériels cœlioscopiques et
reproduisent fidèlement les mouvements de la main.
Le filtrage des tremblements et la démultiplication
variable des instruments permettent de contrôler
totalement le geste et d’obtenir une précision inéga-
lable. Il ne faut pas négliger non plus le caractère fixe
du point d’entrée pariétal des trocarts, qui procure
un contrôle total du mouvement des instruments,
notamment lors des gestes d’avancée ou de recul
dans le trocart (à la différence de la cœlioscopie,
où les frottements entre l’instrument et le trocart
induisent des à-coups dans le déplacement de l’ins-
trument).
La chirurgie oncologique pelvienne, qui requiert
l’accès à des secteurs anatomiques parfois difficiles,
des expositions complexes, une précision importante
de certaines dissections lors des curages, urétéro-
lyses, hémostases ou lymphostases, apparaît donc
comme un terrain parfait d'observation. Avec la pros-
tatectomie élargie, les urologues, soumis aux mêmes
contraintes, ont massivement adopté le robot…
Que peut-on faire
avec le robot ?
Tous les gestes nécessaires à la stadification et au
traitement des cancers de l’endomètre et du col de
l’utérus ont été réalisés par cœlioscopie robotisée
(1-38). L’hystérectomie standard ou élargie, le curage
pelvien (ainsi que le prélèvement des ganglions
sentinelles), le curage aortico-cave, l’omentectomie,
la trachélectomie et même la pelvectomie ont été
effectuées avec cet abord. L’utilisation du robot pour
la pathologie ovarienne nous semble plus discutable,
en dehors des gestes de restadification qui ont déjà
été développés pour les cancers du col de l’utérus
et de l’endomètre.
L’hystérectomie dans le cancer de l’endomètre est
l’un des gestes qui fait l'objet du plus grand nombre
de publications. L’installation est classique, avec 2 ou
3 bras opérateurs. Beaucoup d’opérateurs utilisent
un manipulateur, mais ce dernier, en réalité, n’est
1. Chirurgie gynécologique et
cancérologique, hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris.
2. Université Paris-Descartes,
Sorbonne Paris-Cité, faculté de
médecine, Paris.
3. Inserm UMR-S 747, université Paris-
Descartes, Sorbonne Paris-Cité, Paris.
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La Lettre du Gynécologue • n° 365 - octobre 2011 | 21
Points forts
pas indispensable. Comparé à la laparotomie et à
la cœlioscopie, le robot donne de meilleurs taux
en termes de conversion, de complications per- et
postopératoires, de saignement et de durée d’hos-
pitalisation. Dans une série rétrospective de plus
de 300 cas, Paley et al. (39) observent moins de
pertes sanguines, de complications majeures, de
jours d’hospitalisation avec la chirurgie robotisée
qu’avec la laparotomie. De plus, le nombre de
ganglions prélevés semble supérieur.
Si le robot peut paraître peu utile pour accomplir un
geste aussi simple, les nouveaux impératifs chirur-
gicaux imposés par la désescalade des indications
d’irradiation adjuvante justifient son utilisation. Il
faut en effet que le geste soit parfaitement réalisé
pour respecter la pièce et garantir la sécurité onco-
logique.
Enfin, chez les patientes obèses, qui constituent une
part importante des femmes prise en charge pour un
cancer de l’endomètre, le “temps console” (temps
passé à la console par le chirurgien), la fréquence
des complications postopératoires majeures, celle
des complications pariétales et la durée d’hospita-
lisation ne sont pas augmentés de façon significa-
tive par rapport au résultat obtenu chez les femmes
plus minces. Et le robot conserve ses avantages en
comparaison avec la cœlioscopie et, surtout, la
laparotomie. Le robot facilite à l’évidence le geste
du chirurgien, et cette population semble être une
très bonne candidate à la chirurgie robotisée (40).
L’hystérectomie élargie, avec ses impératifs de
dissection et sa morbidité urinaire, constitue à l’évi-
dence une indication de choix en faveur de cette
chirurgie. L’installation est la même que pour l’hys-
térectomie standard. Les principales publications
montrent un bénéfice en termes de durée opéra-
toire (temps console), de saignements peropéra-
toires, de complications per- et postopératoires,
de durée d’hospitalisation, de convalescence et de
morbidité urinaire, par rapport à la laparotomie,
et parfois même par rapport à la cœlioscopie. Le
taux de conversion est équivalent à celui de la
cœlioscopie non robotisée. Pour le cancer du col,
les techniques de nerve sparing surgery, pourtant
décrites il y a de nombreuses années, prennent un
nouvel essor grâce à la chirurgie robotisée (41). De
même, les techniques de chirurgie conservatrice
des cancers débutants du col utérin bénéficient de
cet accès. L’abord le plus logique a longtemps été
la voie vaginale, avec un développement limité en
raison de la courbe d’apprentissage. Le robot permet
de réaliser ces interventions “par voie abdominale”,
donc avec une approche anatomique plus classique
et plus facile (42).
Les curages pelviens appellent peu de commentaires.
Ils requièrent la même installation que la chirurgie
utérine et sont facilement effectués en associa-
tion avec l’hystérectomie. Les données publiées
montrent un excellent taux de faisabilité, un nombre
de ganglions prélevés supérieur à celui obtenu par
laparotomie ou par cœlioscopie, et des complications
opératoires moins fréquentes. Il faudra néanmoins
vérifier que l’augmentation du nombre de ganglions
prélevés ne s’accompagne pas d’une élévation de la
fréquence des lymphocèles ou des lymphœdèmes. En
effet, le nombre de ganglions n’est pas un objectif en
soi mais traduit simplement la facilité et la sécurité
d’exécution du geste. Les techniques de ganglion
sentinelle qui se développent pour les cancers du
col et de l’endomètre sont également facilitées par
la cœlioscopie robotisée.
Les curages aortico-caves soulèvent davantage de
questions. Les abords transpéritonéaux nécessitent
une installation différente, qui varie selon l’ancien-
neté de la machine utilisée. Différents placements
ont été proposés : classique, entre les jambes de la
patiente, ou, au contraire, à sa tête, mais aussi parfois
latéral. Si un temps pelvien doit être associé, une
autre installation sera nécessaire, ce qui rallonge la
durée totale de l’intervention. Ces limites techniques
mises à part, les curages aortico-caves sont effectués
avec la même efficacité et la même sécurité que par
cœlioscopie. En particulier, le nombre de ganglions
prélevés et le taux de complications (y compris les
conversions) sont acceptables. Ces données restent
cependant fragiles, avec une littérature constituée
essentiellement de données rétrospectives, le plus
souvent monocentriques et numériquement limitées.
Les abords rétropéritonéaux ont également été
décrits. Ils imposent une installation spécifique.
L’opérateur retrouve le confort d’exposition et la
maîtrise des gestes précédemment décrits, mais des
conflits peuvent apparaître entre les instruments du
fait du manque de place… Trop peu de données ont
»La chirurgie robotique offre une qualité de vision ainsi qu’une ergonomie considérable au chirurgien.
»La chirurgie robotique a prouvé sa faisabilité en chirurgie oncologique gynécologique.
»Elle apparaît très adaptée aux interventions délicates, telles que l’hystérectomie radicale, en raison de
la facilité de dissection qu’elle permet.
» Comparée à la laparotomie, la chirurgie robotique permet une réduction des pertes sanguines, des
complications péri-opératoires, de la durée du séjour et de la convalescence, en dépit d’un allongement
de la durée opératoire.
»L’apprentissage de la technique est beaucoup plus simple que celui de la cœlioscopie.
»Le pronostic oncologique des patientes prises en charge par chirurgie robot-assistée reste à évaluer.
»Le coût de la procédure est une de ses principales limites.
Mots-clés
Chirurgie
Robot
Oncologie
Gynécologie
Highlights
– Robotic surgery provides a high
quality of vision and a consider-
able ergonomy to surgeons.
– Robotic surgery has proved
its feasibility in gynecologic
oncologic surgery.
– Robotic surgery appears very
suitable for delicate procedures
such as radical hysterectomy,
because dissection is easier.
– Compared to laparotomy,
robotic surgery reduces blood
loss, perioperative complications,
length of stay and recovery,
despite a longer operative time.
– The learning curve of the
technique is far more simple
than that of laparoscopy.
– The oncologic prognosis of
patients with robot-assisted
surgery has still to be evaluated.
– The cost of the procedure is
a major limitation.
Keywords
Surgery
Robot
Oncology
Gynecology
1. Shafer A, Boggess JF. Robotic-
assisted endometrial cancer staging
and radical hysterectomy with the
Da Vinci surgical system. Gynecol
Oncol 2008;111:18-23.
2. Van der Schatte O, Van’t Hulle-
naar CD, Ruurda JP, Broeders IA.
Ergonomics, user comfort, and
performance in standard and robot-
assisted laparoscopic surgery. Surg
Endosc 2009;23:1365-71.
Références
bibliographiques
LG-robotique.indd 21 17/10/11 15:30

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DOSSIER La chirurgie robotique
été publiées sur le sujet, même si notre expérience
est pour le moment favorable.
L’omentectomie, en dehors de l’installation “abdo-
minale”, ne pose pas de problème technique parti-
culier. Nous avons réalisé uniquement des gestes
infracoliques. Le bénéfice par rapport à un geste
purement cœlioscopique reste à démontrer.
Quels bénéfices ?
Le premier bénéfice lié à l’assistance robotique est
peut-être d’avoir amené des équipes ou des opéra-
teurs réfractaires à la cœlioscopie classique vers des
techniques mini-invasives. Cela s’explique en grande
partie par l’apprentissage moins rébarbatif et moins
difficile que celui de la cœlioscopie traditionnelle.
Les comparaisons avec la laparotomie montrent,
au prix d’un allongement du temps d’occupation de
salle et de durée opératoire, une réduction des pertes
sanguines, des complications per- et postopératoires,
de la durée de séjour hospitalier et de la convales-
cence. Cela semble assez logique puisque la cœlio-
scopie robotisée est avant tout de la cœlioscopie…
Certains auteurs observent également une améliora-
tion des performances par rapport à la cœlioscopie
classique.
Enfin, la qualité de vie des malades serait meilleure
en postopératoire (43).
Pronostic
Le pronostic des malades opérées par cœlioscopie
robotisée ne semble pas différent de celui obtenu
après cœlioscopie traditionnelle. Cependant, les
données en notre possession sont encore très limitées.
On peut juste conclure que la chirurgie robotisée n’a
été suivie d’aucune récidive précoce ou inhabituelle.
Y a-t-il des complications
spécifiques ?
Une fréquence plus élevée de désunions vaginales a
été rapportée. Plusieurs hypothèses ont été formu-
lées, dont l’utilisation intensive du courant monopo-
laire pour la section vaginale. Il semble surtout qu’un
serrage excessif des nœuds soit à l’origine de cette
complication, qui semble maintenant disparaître : la
réalisation des sutures est facilitée par le robot, mais
l’absence de retour de force requiert une attention
particulière lors du serrage.
Plus récemment, un taux plus élevé de métastases
cicatricielles a été rapporté. Cependant, les causes
réelles de ces complications ne sont pas claires :
Ndofor et al. (44) ont observé 2 cas avec des facteurs
de risque majeurs. Le robot ne semble donc pas
induire de complications spécifiques par rapport à
la cœlioscopie.
Apprentissage
Les données convergent vers un apprentissage plus
rapide et plus simple de la cœlioscopie robotisée
par rapport à la cœlioscopie classique (13). L’ins-
tallation de la machine et le passage à la console
sont rapides à appréhender. On considère que 20
cas sont nécessaires pour obtenir une stabilisation
des durées opératoires et des complications (13).
La courbe d’apprentissage (hystérectomie + curage
pour le cancer de l’endomètre) est plus rapide avec le
robot qu’avec la cœlioscopie ou la laparotomie (45).
Il ne faut pas sous-estimer l’entraînement de l’en-
semble de l’équipe, en particulier des IBODE (infir-
miers de bloc opératoire diplômés d’État), qui ont
la charge de la préparation de la machine et de sa
mise en œuvre. Ce point a été moins étudié, mais
plusieurs interventions sont nécessaires (après une
formation théorique et pratique) avant d’obtenir
des temps de préparation acceptables et stables.
La fonction de l’aide est également importante.
Celui-ci joue un rôle indiscutable dans la sécurité
de l’intervention (aide à l’exposition) et dans sa
rapidité. Son expérience serait corrélée au risque
de complications.
Enfin, l’apprentissage des interventions par de
nouveaux opérateurs est le versant le moins abordé
jusqu’à présent. Cela nécessite de codifier les inter-
ventions (installation, temps opératoire, placement
des instruments, etc.) et d’entraîner les étudiants. Ne
disposant pas de simulateurs, nous sommes encore
contraints de proposer un apprentissage en situation
réelle. Cette tâche est compliquée par le fait que le
senior n’est pas à proximité immédiate de l’opéra-
teur junior et qu’il ne participe pas directement au
geste. Les consoles à double commande sont encore
trop peu répandues pour répondre à cet impératif.
Inconvénients et limites
L’absence de retour de force, le nombre limité d’ins-
truments disponibles, le changement fastidieux des
instruments, l’absence de source d’énergie autre
Références
bibliographiques
3. Veljovich DS, Paley PJ, Drescher
CW, Everett EN, Shah C, Peters WA.
Robotic surgery in gynecologic
oncology: program initiation and
outcomes after the first year with
comparison with laparotomy for
endometrial cancer staging. Am
J Obstet Gynecol 2008;198:679.
e1-10.
4. DeNardis SA, Holloway RW,
Bigsby GE 4th, Pikaart DP, Ahmad
S, Finkler NJ. Robotically assisted
laparoscopic hysterectomy versus
total abdominal hysterectomy
and lymphadenectomy for endo-
metrial cancer. Gynecol Oncol
2008;111:412-7.
5. Peiretti M, Zanagnolo V, Boccio-
lone L et al. Robotic surgery: chan-
ging the surgical approach for
endometrial cancer in a referral
cancer center. J Minim Inv Gynecol
2009;16:427-31.
6. Hoekstra AV, Jairam-Thodla A,
Rademaker A et al. The impact of
robotics on practice management
of endometrial cancer: transitioning
from traditional surgery. Int J Med
Robot 2009;5:392-7.
7. Lowe MP, Johnson PR, Kamelle
SA, Kumar S, Chamberlain DH,
Tillmanns TD. A multi-institutional
experience with robotic-assisted
hysterectomy with staging for
endometrial cancer. Obstet Gynecol
2009;114:236-43.
8. Seamon LG, Bryant SA, Rheaume
PS et al. Comprehensive surgical
staging for endometrial cancer in
obese patients: comparing robotics
and laparotomy. Obstet Gynecol
2009;114:16-21.
9. Seamon LG, Cohn DE, Richardson
DL et al. Robotic hysterectomy and
pelvic-aortic lymphadenectomy for
endometrial cancer. Obstet Gynecol
2008;112:1207-13.
10. Gehrig PA, Cantrell LA, Shafer A,
Abaid LN, Mendivil A, Boggess JF.
What is the optimal minimally inva-
sive surgical procedure for endome-
trial cancer staging in the obese and
morbidly obese woman? Gynecol
Oncol 2008;111:41-5.
11. Jung YW, Lee DW, Kim SW et al.
Robot-assisted staging using three
robotic arms for endometrial cancer:
comparison to laparoscopy and
laparotomy at a single institution.
J Surg Oncol 2010;101:116-21.
12. Seamon LG, Cohn DE,
Henretta MS et al. Minimally inva-
sive comprehensive surgical staging
for endometrial cancer: robotics
or laparoscopy? Gynecol Oncol
2009;113:36-41.
LG-robotique.indd 22 17/10/11 15:30

La Lettre du Gynécologue • n° 365 - octobre 2011 | 23
DOSSIER
Références bibliographiques
que les courants mono- ou bipolaires, l’absence de
canule d’aspiration manipulée par le chirurgien sont
une gêne et une limite qu’il ne faut pas négliger.
L’introduction de cette chirurgie dans un bloc opéra-
toire impose de la pédagogie et du dialogue avec les
autres acteurs, qui voient souvent de façon négative
l’arrivée de cet appareil.
Le coût reste un problème majeur, surtout dans
la période économique actuelle. L’investissement
initial, le prix des consommables et de la mainte-
nance ne peuvent pas être minimisés. Aucune étude
médico-économique française n’a encore analysé le
ratio entre les surcoûts hospitaliers et les avantages
en termes de séjour écourté, de reprise plus rapide
d’activité, du plus faible nombre de complications,
etc. Les données disponibles sont essentiellement
nord-américaines, dans un système de financement
différent du nôtre. Elles semblent montrer un avan-
tage par rapport à la laparotomie, essentiellement
en raison du séjour écourté et d’une réduction de la
morbidité. L’avantage par rapport à la coelioscopie
reste encore à démontrer…
Perspectives
L’accès à de nouveaux instruments semble imminent
et facilitera le déroulement de certaines interven-
tions. L’éducation des jeunes opérateurs devrait
bénéficier de la diffusion des consoles biplaces et
des simulateurs. Enfin, le robot permettra peut-être
l’essor de techniques intéressantes mais restées
jusque-là confidentielles, tel le single port.
Surtout, il est nécessaire de réaliser des essais pros-
pectifs contrôlés, qui montreront les différences
réelles par rapport à la cœlioscopie classique. L’ini-
tiative du protocole ROBO-GYN (F. Narducci, centre
Oscar-Lambret, Lille) va dans le bon sens. ■
13. Seamon LG, Fowler JM, Richardson DL et al. A detailed
analysis of the learning curve: robotic hysterectomy and
pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer.
Gynecol Oncol 2009;114:162-7.
14. Hoekstra AV, Morgan JM, Lurain JR et al. Robotic surgery
in gynecologic oncology: impact on fellowship training.
Gynecol Oncol 2009;114:168-72.
15. Bogess JF, Gehrig PA, Cantrell L et al. A comparative study
of 3 surgical methods for hysterectomy with staginig for endo-
metrial cancer: robotic assistance, laparoscopy,laparotomy.
Am J Obstet Gynecol 2008;199:360.e1-9.
16. Bell MC, Torgerson J, Seshadri-Kreaden U, Suttle AW,
Hunt S. Comparison of outcomes and cost for endome-
trial cancer staging via traditional laparotomy, standard
laparoscopy and robotic techniques. Gynecol Oncol
2008;111:407-11.
17. Eltabbakh GH. Effect of surgeon’s experience on the
surgical outcome of laparoscopic surgery for women with
endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000;78:58-61.
18. Seamon LG, Backes F, Resnick K, Cohn DE. Robotic trocar
site small bowel evisceration after gynecologic cancer
surgery. Obstet Gynecol 2008;112:462-4.
19. Holloway RW, Ahmad S, DeNardis SA et al. Robotic-
assisted laparoscopic hysterectomy and lymphadenectomy
for endometrial cancer: analysis of surgical performance.
Gynecol Oncol 2009;115:447-52.
20. Holub Z, Jabor A, Bartos P, Hendl J, Urbánek S. Lapa-
roscopic surgery in women with endometrial cancer:
the learning curve. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2003;107:195-200.
21. Fastrez M, Vandromme J, George P, Rozenberg S,
Degueldre M. Robot-assisted laparoscopic transperito-
neal para-aortic lymphadenectomy in the management of
advanced cervical carcinoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2009;147:226-9.
22. Magrina JF, Kho R, Montero RP, Magtibay PM, Pawlina W.
Robotic extraperitoneal aortic lymphadenectomy: deve-
lopment of a technique. Gynecol Oncol 2009;113:32-5.
23. Narducci F, Lambaudie E, Houvenaeghel G, Collinet P,
Leblanc E. Early experience of robotic-assisted laparoscopy
for extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy up to the
left renal vein. Gynecol Oncol 2009;115:172-4.
24. Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal
trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine
conservation and subsequent pregnancy in the treatment
of early invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol
2001;185:370-4.
25. Geisler JP, Orr CJ, Khurshid N, Phibbs G, Manahan KJ.
Robotically assisted laparoscopic radical hysterectomy
compared with open radical hysterectomy. Int J Gynecol
Cancer 2010;20:438-42.
26. Persson J, Kannisto P, Bossmar T. Robot-assisted abdo-
minal laparoscopic radical trachelectomy. Gynecol Oncol
2008;111:564-7.
27. Chuang LT, Lerner DL, Liu CS, Nezhat FR. Fertility-sparing
robotic- assisted radical trachelectomy and bilateral pelvic
lymphadenectomy in early-stage cervical cancer. J Minim
Invasive Gynecol 2008;15:767-70.
28. Ramirez PT, Schmeler KM, Malpica A, Soliman PT.
Safety and feasibility of robotic radical trachelectomy in
patients with early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol
2010;116:51-5.
29. Burnett AF, Stone PJ, Duckworth LA, Roman JJ. Robotic
radical trachelectomy for preservation of fertility in early
cervical cancer: case series and description of technique.
J Minim Inv Gynecol 2009;16:569-72.
30. Nezhat FR, Datta MS, Liu C, Chuang L, Zakashansky
K. Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic
radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for
treatment of early cervical cancer. JSLS 2008;12:227-37.
31. Kim YT, Kim SW, Hyung WJ, Lee SJ, NaM EJ, Lee YJ.
Robotic radical hysterectomy with pelvic lymphadenec-
tomy for cervical carcinoma: a pilot study. Gynecol Oncol
2008;108:312-6.
32. Sert B, Abeler V. Robotic radical hysterectomy in early-
stage cervical carcinoma patients, comparing results with
total laparoscopic radical hysterectomy cases. The future is
now? Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2007;3:224-8.
33. Lowe MP, Chamberlain DH, Kamelle SA, Johnson PR,
Tillmanns TD. A multi-institutional experience with robotic-
assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancer.
Gynecol Oncol 2009;113:191-4.
34. Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L et al. A case-control
study of robot-assisted type III radical hysterectomy with
pelvic lymph node dissection compared with open radical
hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:357.e1-7.
35. Ko EM, Muto MG, Berkowitz RS, Feltmate AM. Robotic
versus open radical hysterectomy: a comparative study
at a single institution. Gynecol Oncol 2008;111:425-30.
36. Maggioni A, Minig L, Zanagnolo V et al. Robotic
approach for cervical cancer: comparison with laparotomy.
A case control study. Gynecol Oncol 2009;115:60-4.
37. Estape R, Lambrou N, Diaz R, Estape E, Dunkin N, Rivera
A. A case matched analysis of robotic radical hysterectomy
with lymphadenectomy compared with laparoscopy and
laparotomy. Gynecol Oncol 2009;113:357-61.
38. Sert B. Robotic port-site and pelvic recurrences after
robot-assisted laparoscopic radical hyserectomy for a stage
IB1 adenocarcinoma of the cervix with negative lymph
nodes. Int J Med Robot 2010;6:132-5.
39. Paley PJ, Veljovich DS, Shah CA et al. Surgical outcomes
in gynecologic oncology in the era of robotics: analysis of
first 1000 cases. Am J Obstet Gynecol 2011;204:551.e1-9.
40. Lau S, Buzaglo K, Vaknin Z et al. Relationship between
body mass index and robotic surgery outcomes of women
diagnosed with endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer
2011;21:722-9.
41. Magrina JF, Pawlina W, Kho RM, Magtibay PM. Robotic
nerve-sparing radical hysterectomy: feasibility and tech-
nique. Gynecol Oncol 2011;121:605-9.
42. Hong DG, Lee YS, Park NY, Chong GO, Park IS, Cho
YL. Robotic uterine artery preservation and nerve-sparing
radical trachelectomy with bilateral pelvic lymphadenec-
tomy in early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer
2011;21:391-6.
43. Vaknin Z, Perri T, Lau S et al. Outcome and quality of
life in a prospective cohort of the first 100 robotic surgeries
for endometrial cancer, with focus on elderly patients. Int J
Gynecol Cancer 2010;20:1367-73.
44. Ndofor BT, Soliman PT, Schmeler KM, Nick AM, Frumo-
vitz M, Ramirez PT. Rate of port-site metastasis is uncommon
in patients undergoing robotic surgery for gynecological
malignancies. Int J Gynecol Cancer 2011;21:936-40.
45. Lim PC, Kang E, Park do H. A comparative detail
analysis of the learning curve and surgical outcome for
robotic hysterectomy with lymphadenectomy versus lapa-
roscopic hysterectomy with lymphadenectomy in treat-
ment of endometrial cancer: a case-matched controlled
study of the first one hundred twenty two patients. Gynecol
Oncol 2011;120:413-8.
LG-robotique.indd 23 17/10/11 15:30