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Le Courrier de colo-proctologie (II) - n° 2 - juin 2001
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Dossier thématique
L
es infections dues à Human papillo-
mavirus (HPV) sont actuellement les
MST les plus fréquentes (1,2). Contrairement
aux atteintes cervicales utérines et anales, les
lésions péniennes n’exposent généralement
pas à un risque évolutif néoplasique invasif.
Elles doivent cependant être connues, dépis-
tées et traitées, car elles sont sources de conta-
mination d’autres sites anatomiques (col uté-
rin, anus) où leurs potentialités oncogènes sont
documentées. Elles peuvent poser des pro-
blèmes diagnostiques et nécessitent un bilan
minimal. Les difficultés principales rencon-
trées par le clinicien sont d’ordre thérapeu-
tique. Si les lésions les plus fréquentes sont de
diagnostic facile (condylomes acuminés) et
présentent des potentialités oncogènes nulles
ou très faibles sur la région pénienne, elles doi-
vent inciter à rechercher d’autres localisations
chez le patient et sa (son, ses) partenaire(s).
CLASSIFICATION
MORPHOLOGIQUE
DES LÉSIONS
On peut schématiquement distinguer trois
types de lésions cliniques observables sur la
demi-muqueuse ou la peau du pénis :
• Les condylomes acuminés, ou végétations
vénériennes, sont les lésions les plus fré-
quemment observées. Il s’agit d’éléments exo-
phytiques plus ou moins kératosiques en fonc-
tion de leur localisation clinique. Leur aspect
est blanchâtre papillomateux, hérissé de mul-
tiples excroissances. Les lésions peuvent être
multiples et sont parfois confluentes en nappe.
Le diagnostic différentiel ne pose en général
guère de problème. L’examen à la loupe ou au
colposcope permet de visualiser l’aspect
caractéristique de ponctuations vasculaires au
sommet des papilles. Il n’est cependant pas
rare que le diagnostic de condylome acuminé
soit porté par excès devant des papules perlées
physiologiques du gland, qui se situent sur le
pourtour de la couronne balanique mais peu-
vent parfois déborder sur le gland, voire devant
des lésions pseudo-papillomateuses au niveau
d’une cicatrice de circoncision. Les localisa-
tions les plus fréquentes sont le prépuce, en
particulier sa face interne dans le sillon balano-
prépucial, et le gland. L’urètre distal peut être
atteint, mais cette atteinte reste, dans l’extrême
majorité des cas, localisée sur le dernier cen-
timètre. Il n’est donc pas nécessaire de prati-
quer une urétroscopie systématique devant des
lésions du méat.
•Les lésions papuleuses peuvent être couleur
de peau normale ou pigmentées. Le diagnos-
tic différentiel ne pose en général pas de pro-
blème. Il s’agit de lésions acquises pouvant
parfois faire discuter, quand elles sont pig-
mentées, le diagnostic de lésions næviques,
voire de kératose séborrhéique, pathologies
plus fréquentes chez le sujet âgé. Ces dernières
affectent plus souvent la région pubienne, la
racine de la verge plus que le fourreau, le gland
ou le prépuce. Les papules pigmentées ont plus
volontiers une structure bénigne et corres-
pondent le plus souvent à des HPV à faible
potentiel oncogène, principalement de type 6
et 11. Certaines lésions sont rouges ou leuco-
plasiques. Elles doivent inciter à un prélève-
ment biopsique, car elles correspondent volon-
tiers à des lésions histologiques de haut grade.
Par ailleurs, elles sont le plus souvent asso-
ciées à des HPV de type oncogène (HPV 16,
18, etc.).
•Les condylomes plans correspondent à des
lésions infracliniques, à la limite de la visibi-
lité lors de l’examen sans préparation. Elles
peuvent être mieux visualisées après applica-
tion d’acide acétique à 5 %. Elles apparaissent
alors sous forme de macules blanches de
dimension et de nombre variables. Ce type de
lésions doit être systématiquement recherché
chez tout patient présentant des lésions acu-
minées car des associations lésionnelles sont
fréquentes.
La distinction entre ces trois types de lésions
cliniques a un intérêt dans la mesure où, chez
l’immunocompétent, il existe un certain degré
de corrélation entre la clinique et les données
histologiques et éventuellement le type de
virus en cause (3). En effet les lésions exo-
phytiques sont exceptionnellement le siège de
dysplasie histologique, ce qui n’est pas le cas
des lésions papuleuses ou planes (photos).
BILAN LÉSIONNEL –
BILAN DU (DES) PARTENAIRE(S)
L’examen de la région périanale doit être sys-
tématique du fait du caractère multifocal des
lésions induites par le HPV. Des lésions
péniennes sont habituellement dépistées par le
patient lui-même ou par ses partenaires, alors
que les lésions anales sont volontiers dépistées
lors de la consultation pour lésions génitales.
Lésions péniennes et HPV
● F. Bouscarat*
* Service de dermatologie et dispensaire anti-
vénérien, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris.
◆Contrairement aux atteintes cervicales
utérines et anales, les lésions péniennes
papillomateuses ne représentent pas un
facteur de risque important de survenue
de carcinomes épidermoïdes invasifs.
◆Le traitement vise à faire disparaître les
lésions papillomateuses visibles, l’objectif
d’une éradication virale est aujourd’hui
encore illusoire.
◆La période de rapports protégés après
éradication des lésions visibles n’est pas
codifiée. La normalité de deux examens cli-
niques pratiqués à 2 ou 3 mois d’intervalle
est raisonnable.
Points forts
Points forts
Points forts

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L’examen endocanalaire anal n’est pas systé-
matiquement indiqué en cas de dépistage de
lésions péniennes. Il est réservé aux patients
présentant des lésions périanales, fréquemment
associées à des lésions endocanalaires, chez les
sujets homo- ou bisexuels, et chez des patients
ayant une immunodépression.
Il faut proposer chez tout patient présentant des
condylomes péniens, un dépistage d’autres
maladies sexuellement transmissibles,volon-
tiers asymptomatiques (chlamydia, myco-
plasme, syphilis, hépatite B). Une sérologie
VIH doit être systématiquement proposée.
Le bilan de la partenaire féminine d’un patient
atteint de condylome pénien doit comprendre
un examen gynécologique (col, vagin, vulve,
périnée), un test à l’acide acétique, un frottis cer-
vico-vaginal et une colposcopie si nécessaire.
Un bilan complémentaire (biopsie) peut être
indiqué en fonction du type de lésion mis en évi-
dence, de la localisation de celles-ci (col utérin
+++) et des résultats des examens précédents.
CLASSIFICATION
HISTOLOGIQUE DES LÉSIONS
Pour des raisons d’uniformisation des cri-
tères diagnostiques, la classification histo-
logique des lésions péniennes fait appel aux
mêmes critères que pour les autres localisa-
tions (néoplasies intra-épithéliales
péniennes : PIN). Ce type de classification
doit être considéré comme un outil et ne pré-
juge pas de l’histoire naturelle des lésions
dysplasiques. Il n’existe aucun argument
pour penser que la séquence évolutive de la
dysplasie modérée à la dysplasie sévère (PIN
I à PIN III), voire au carcinome invasif,
démontrée pour le col utérin, existe au niveau
pénien. Il n’y pas d’intérêt à pratiquer un
examen histologique devant des lésions cli-
niquement évocatrices de condylomes acu-
minés péniens. L’examen histologique doit
se limiter aux lésions pour lesquelles il existe
un doute diagnostique et dans le cadre des
formes maculo-papuleuses rouges ou leuco-
plasiques.
TYPES VIROLOGIQUES
EN CAUSE
Peu d’études sont disponibles et le typage viral
au cours des lésions péniennes ne présente pas
d’intérêt. Il existe, comme pour les lésions his-
tologiques, une assez bonne corrélation entre le
type viral en cause (oncogénique ou non) et la
forme macroscopique de la lésion (3). Les
lésions acuminées sont le plus souvent dues à
des HPV de type 6 ou 11. Peu d’études sont dis-
ponibles concernant les lésions péniennes iso-
lées. Il existe par ailleurs une bonne corrélation
entre la prévalence des types viraux oncogènes
et le degré de dysplasie vu à l’examen histolo-
gique : 75 % dans les PIN I, 93 % dans les PIN
II et près de 100 % dans les PIN III.
POTENTIALITÉS ÉVOLUTIVES
NÉOPLASIQUES DES LÉSIONS
PÉNIENNES
Le risque de transformation néoplasique des
lésions dues aux HPV n’est pas établi pour les
lésions péniennes, même s’il paraît beaucoup
moins important que celui décrit pour le col
ou l’anus. Les raisons exactes de la protection
de la muqueuse pénienne contre de telles trans-
formations ne sont pas bien élucidées. La
muqueuse pénienne n’est pas soumise, comme
la muqueuse génitale chez la femme, à des
modifications cycliques, ni comme la
muqueuse anale, à une stimulation antigénique
intense (antigènes alimentaires et microbiens).
De plus, contrairement au col de l’utérus ou à
l’anus, il n’existe pas, au niveau pénien, de
zone de jonction entre deux types d’épithé-
lium. Par conséquent, la muqueuse pénienne
est moins soumise à une nécessité d’adapta-
tion. Le fait que les lésions dysplasiques les
plus sévères (PIN III ou carcinome invasif)
soient rapportées essentiellement chez l’im-
munodéprimé souligne l’importance de l’im-
munité dans la protection de la muqueuse
contre la transformation néoplasique.
Le typage viral HPV n’est en pratique que de
peu d’utilité, d’autant que les modalités thé-
rapeutiques ne dépendent pas des types viraux.
TRAITEMENT DES LÉSIONS
PÉNIENNES (4, 5)
Le traitement des lésions génitales externes
dues aux HPV est plus complexe que celui des
lésions du col utérin. De plus, il est beaucoup
moins codifié. Ce qui explique le grand nombre
de méthodes employées. Le traitement est
local. Il est plus difficile en raison du caractère
fréquemment multifocal des lésions externes
et du taux de récidive élevé de ces lésions.
Aucun traitement actuellement disponible n’est
radical. Les difficultés thérapeutiques résident
essentiellement dans la propension majeure
qu’ont les lésions à récidiver quel que soit le trai-
tement utilisé. La méthode employée dépend du
Photos. Condylomes périanaux (A), intracanalaire anal (B), pénien (C, D).
AB
CD

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type de localisation, du type lésionnel, de l’ex-
périence du thérapeute et reste pour les
méthodes de destruction très intervenant-dépen-
dante. Les topiques à application locale parais-
sent plus séduisants, car ils sont d’utilisation
simple et économique. La tolérance et l’effica-
cité de ceux-ci sont cependant éminemment
variables et dépendent grandement de l’obser-
vance des patients, elle-même très dépendante
du degré d’explication fournie par le médecin.
Plusieurs évidences méritent d’être souli-
gnées, surtout dans le traitement des lésions
péniennes :
– les lésions les plus contagieuses sont les
condylomes acuminés ;
– l’objectif du dépistage des lésions péniennes
est avant tout de faire le bilan d’extension aux
autres sites et de permettre le dépistage de
lésions des partenaires ;
– le traitement vise à faire disparaître les
lésions visibles, l’objectif d’une éradication
virale étant parfaitement illusoire ;
– une régression spontanée de lésions macro-
scopiques ou microscopiques, y compris dys-
plasiques, s’observent dans une proportion
importante de cas chez l’immunocompétent,
voire chez le patient infecté par le VIH chez qui
la charge virale plasmatique est indétectable ;
– il est illusoire, en cas d’immunodépression
sévère, de penser guérir le patient de lésions
profuses tant que l’immunodépression n’est
pas contrôlée (par un traitement antirétroviral,
par exemple) ; dans ce contexte particulier,
l’agressivité des thérapeutiques sera modulée
en fonction de la demande du patient.
On peut distinguer trois types de méthodes,
dont les taux de réponse et de rechute chez
l’homme et chez la femme sont résumés dans
le tableau.
Les traitements chimiques consistent essen-
tiellement en des produits cytotoxiques auto-
appliqués (podophyllotoxine, 5-fluorouracile)
ou non (podophylline, acide trichloracétique) ;
des traitements immunothérapeutiques locaux
(imiquimod) et des traitements physiques fon-
dés sur la destruction ou l’ablation des lésions
(cryothérapie, laser, électrochirurgie ou exci-
sion chirurgicale).
TRAITEMENTS CHIMIQUES
•Podophylline et podophyllotoxine
Il s’agit de traitements antimitotiques appliqués
par le praticien (podophylline) ou par le patient
lui-même (podophyllotoxine). La podophylline
n’a plus d’indication au niveau pénien. Il s’agit
en fait de préparation dont la pureté et la com-
position sont très variables et la stabilité assez
aléatoire. La podophyllotoxine a remplacé la
podophylline. Elle est disponible en solution à
appliquer sur les lésions à l’aide d’applicateurs
spéciaux ou d’un coton-tige. Elle constitue un
bon traitement de première intention des condy-
lomes acuminés externes de petite taille en
nombre limité. Elle est appliquée uniquement
sur des lésions visibles, matin et soir, 3 jours
consécutifs par semaine pendant 4 semaines. Il
convient que la première application soit expli-
quée par le médecin, afin d’éviter l’utilisation
d’une quantité trop importante de produit sur
chaque lésion pour atténuer les effets secon-
daires locaux pour la plupart dose-dépendants :
irritation locale, douleurs, érosions et ulcéra-
tions (50 % des patients). Il existe une forme
colorée en bleu permettant une visualisation
meilleure des zones traitées. Contrairement à la
podophylline, il n’y pas de risque d’effets sys-
témiques avec la podophyllotoxine.
•5-fluorouracile
Il s’agit d’un antimétabolite principalement
utilisé sur les lésions vulvaires et ne gardant
que des indications très limitées au cours des
lésions péniennes. Il est parfois utilisé au cours
de lésions urétrales selon des modalités assez
empiriques et mal codifiées. Il n’est pas indi-
qué au cours des lésions externes. Le produit
entraîne un érythème en 1 à 3 semaines suivi
de phénomènes nécrotiques à l’origine d’ul-
cérations volontiers douloureuses.
•Acide trichloracétique
L’acide trichloracétique à 33 % est un traite-
ment classique qui garde des indications. Il est
plus efficace sur le versant muqueux que sur
le versant cutané et peut être utile en particu-
lier sur des lésions endoméatiques ou urétrales
distales. Il détruit rapidement l’épithelium en
altérant les protéines cellulaires. Il s’utilise en
application locale avec un coton-tige 1 à 2 fois
par semaine pendant 3 semaines. Il peut être
responsable de douleurs et d’ulcérations
locales avec retard de cicatrisation. Ce produit
offre un mauvais contrôle de la profondeur de
la brûlure et nécessite une certaine expérience
de l’opérateur.
LES TRAITEMENTS PHYSIQUES
ET CHIRURGICAUX
•Cryothérapie
La cryothérapie est un traitement de choix,
considéré par beaucoup comme le traitement
de première intention des lésions externes de
petite taille. La fréquence et le nombre d’ap-
plications est très variable, fonction du type
des lésions traitées, de leur localisation et de
leur étendue, ainsi que du statut immunitaire
du patient. Une anesthésie locale par crème
Emla®permet de pratiquer le traitement de
lésions nombreuses au prix de douleurs tolé-
rables. Les effets observés inhérents à toutes
les méthodes destructrices sont des douleurs
et des ulcérations. La fréquence des séances
est estimée en fonction des délais de cicatri-
Taux de disparition (%) Taux de récidive (%)
Traitements chimiques
podophylline 22-77 11-74
podophyllotoxine 56-100 23-40
ac-trichloracétique 81 36
5-fluorouracile 10-73 non évalué
imiquimod 52 (ITT) 13 (M3)
hommes : 40
femmes : 77
Techniques ablatives
excision chirurgicale 93 29
cryothérapie 63-88 21-39
laser 31-91 3-95
électrocautérisation 94 22
Tableau. Taux de disparition et de récidive des condylomes acuminés.

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sation. Elle varie entre une séance hebdoma-
daire et une séance toutes les 3 semaines.
•Laser CO2et laser Nd-YAG
Le principal intérêt du laser réside dans la maî-
trise du degré et de la profondeur de la des-
truction cellulaire. Tout comme la cryothéra-
pie, il s’agit d’un traitement qui nécessite une
bonne expérience du thérapeute. Le laser per-
met de traiter les lésions externes et endoca-
nalaires internes sous contrôle visuel, à la
loupe ou sous colpopéniscopie. La principale
indication du laser Nd-YAG est le traitement
des lésions urétrales. Il nécessite au moins une
anesthésie locale par injection de Xylocaïne®,
voire une anesthésie générale en cas de lésions
profuses ou multifocales.
•Excision chirurgicale mécanique
Le traitement ablatif chirurgical, s’il est rare-
ment employé en première intention, peut être
éventuellement justifié devant des lésions
uniques ou multiples associées à d’autres loca-
lisations lors d’un traitement global de lésions
ano-génitales. Il peut également se justifier en
cas de lésions profuses endoprépuciales chez
un sujet non circoncis. Dans ce cas, la cir-
concision permet l’ablation de toutes les
lésions ou de la majorité d’entre elles. Les
complications sont celles de toute anesthésie
ou de tout acte chirurgical (hémorragies, infec-
tions, troubles de cicatrisation).
•Électrocautérisation
Elle est employée essentiellement pour les
lésions profuses dans les structures ne disposant
pas de laser. Les résultats dépendent là encore
de l’expérience de l’opérateur. Cette technique
nécessite une anesthésie locale pour les lésions
externes, voire une anesthésie générale pour les
lésions internes, étendues ou multifocales.
TRAITEMENTS
IMMUNOMODULATEURS
En l’absence de traitement antiviral spécifique
efficace contre les HPV et compte tenu des
évolutions régressives spontanées possibles
des lésions, une approche immunomodulatrice
a été envisagée depuis de nombreuses années.
Celle-ci vise à stimuler l’immunité locale de
façon non spécifique. Les résultats obtenus
avec l’interféron sont très décevants dans ce
domaine. La mise au point plus récente d’un
immunomodulateur topique génère de espoirs
beaucoup plus solides dans le traitement des
lésions génitales dues aux HPV.
•Les interférons
Nous ne ferons que citer ce type d’immuno-
thérapie actuellement non justifié dans l’arse-
nal thérapeutique pour des lésions péniennes
en raison de son coût et de ses effets systé-
miques. Par ailleurs, dans le cadre plus géné-
ral des infections anogénitales à HPV, les taux
de réponse thérapeutique ne sont pas supé-
rieurs à ceux des traitement locaux.
•L’imiquimod
L’efficacité insuffisante des méthodes cyto-
toxiques et destructrices et surtout le fort taux
de récidive observé avec ces méthodes ont fait
envisager des stratégies thérapeutiques immu-
nomodulatrices topiques. L’imiquimod est un
composé chimique capable d’induire in vitro
localement la production d’interférons alpha,
de TNF et d’autres cytokines par les mono-
cytes macrophages (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10,
IL-1 récepteur antagoniste, GCSF et GMCSF).
Sur des cultures kératinocytaires, l’imiquimod
induit la production d’IFNγ, d’IL-6 et d’IL-8.
De cette production résulte un effet immuno-
stimulant, antiviral et antitumoral. Ses effets
ne sont donc pas limités à ceux décrits avec
l’IFNα. Les modalités d’application sont très
codifiées : une application 3 fois par semaine
d’une petite quantité d’imiquimod sous forme
de crème à 5 % (Aldara®) le soir au coucher,
suivie d’un rinçage soigneux le matin pendant
une durée maximale de 16 semaines. Ce trai-
tement a démontré son efficacité dans des
études méthodologiquement rigoureuses. La
principale d’entre elles (4) démontre l’effica-
cité de ce traitement avec un taux d’éradica-
tion des condylomes de 67 % chez les femmes
traitées pour condylomes vulvaires. Le taux
d’éradication est plus faible chez l’homme
traité pour condylome pénien (40 %). Cepen-
dant, dans les premières études, la majorité des
sujets étaient circoncis. Compte tenu de la fré-
quence des localisations balanoprépuciales, on
attend un meilleur taux de réponse chez
l’homme non circoncis.
Le traitement est responsable d’un érythème
local chez 67 % des patients, sévère dans
moins de 6 % des cas. Il s’agit d’un traitement
réservé aux lésions externes, inefficace en cas
d’immunodépression sévère. Il reste à évaluer
par exemple chez les sujets infectés par le
VIH, en cas de contrôle du virus VIH. Le taux
de récidive observée avec ce traitement semble
inférieur à celui observé avec les autres trai-
tements (13 %) à 3 mois.
TRAITEMENTS ANTIVIRAUX
À l’heure actuelle, on ne dispose pas de traite-
ment antiviral efficace sur les papilloma-virus.
ATTITUDE PRATIQUE
Les indications thérapeutiques sont fonction
du type de lésions, de leur localisation, de l’ex-
périence du clinicien, de l’accessibilité des ins-
truments thérapeutiques, des souhaits et de la
disponibilité du patient, ainsi que de son niveau
de compréhension des modalités thérapeu-
tiques. La surveillance clinique reste néces-
saire et l’association de techniques ablatives
destructrices à effet immédiat à un traitement
auto-appliqué est tout à fait envisageable.
Il est important de rassurer les patients présen-
tant des lésions péniennes et de bien préciser que
le délai d’incubation de telles lésions est émi-
nemment variable (de quelques semaines à
quelques mois), ce qui évitera dans bon nombre
de cas des conséquences psychologiques très
délétères sur le couple. Le degré de contagiosité
des lésions est très variable : élevé dans le cas
des condylomes acuminés, beaucoup plus faible
dans le cadre de lésions planes. Certaines loca-
lisations sont transmissibles malgré le préserva-
tif (lésions pubiennes, périnéales, scrotales…).
La durée de la protection par préservatifs, après
éradication des lésions au sein d’un couple, n’est
pas codifiée. La normalité de deux examens cli-
niques pratiqués à 2 ou 3 mois d’intervalle par
un clinicien expérimenté paraît raisonnable.
Mots clés. Dysplasie – Cancer –
Condylomes.
RÉFÉRENCES
1. Laurent R. Infections génitales à papillomavirus.
Rev Prat 1996 ; 46 : 1961-8.
2. Koutsky LA et al. Epidemiology of genital
human papillomavirus infection. Am J Med 1997 ;
102 : 3-8.
3. Aynaud O, Casanova JM, Barasso R. Penile
intraepithelial neoplasia : specific clinical features
correlates with histologic and virologic findings.
Cancer 11 1994 ; 74 : 1762.
4. Edwards L, Ferenczy A, Eron L et al. Self-adminis-
tered topical 5 % imiquimod cream for external anoge-
nital warts. VPH Study Group. Human PapillomaVirus.
Arch Dermatol 1998 ; 134 (1) : 25-30.
5. Von Krogh G, Lacey CJ, Gross G et al. European
course on VPH associated pathology : guidelines for
primary care physicians for the diagnosis and mana-
gement of anogenital warts. Sex Transm Infect. 2000 ;
76 (3) : 162-8.