Les hernies diaphragmatiques congénitales de révélation tardive . M. Habarek, M. Belhocine

Les hernies diaphragmatiques
congénitales de révélation tardive .
M. Habarek, M. Belhocine
([email protected])
UMM TO
Service de Chirurgie générale
C.H.U de Tizi ouzou
Faculté de Médecine de Tizi ouzou
Algérie
CHU TO
Introduction:
 H.B: brèche diaphragmatique postéro-latérale congénitale
 Pathologie non exclusivement néonatale
 Difficultés Dg (tableaux cliniques inhabituels)
 Décrite pour la 1ére fois en 1848, par Bochdalek
But:
 Rapporter les cas HB chez l’adulte
 Discuter les difficultés diagnostiques
Matériel et méthodes:
 Étude rétrospective, monocentrique
 14 ans [2000 – 2014]
 10 patients
 06 femmes
 04 hommes
 Âge moyen: 53 ans [17 – 87 ans]
 Le siège de la hernie, les complications:
Imagerie
Résultats:
 Tous les patients: symptomatiques
 Les signes révélateurs de la hernie:
 Respiratoires:
• Dyspnée: 4 patients
 Digestifs:
• VMS: 4 patients
 Mixtes:
• Dyspnée + VMS: 2 patients
 Les signes radiologiques:
 TLT:
• Dg suspect 7 cas (scanner)
• Les 3 autres cas (scanner et IRM)
 Une opacification digestive haute (SNG)
 Siège de la hernie:
• H.B. droite: 1 cas (♀ 21 ans)
• H.B. gauche: 9 cas
Image hydro aérique intrathoracique
avec refoulement de la silhouette
cardiaque à gauche
Image d’anses intestinales
ascensionnées dans l’hemithorax
gauche
Double image hydro aérique avec
pleuro pneumopathie droite.
Transit œsogastroduodénal à la
gastrografine
S.N.G
 Tous nos patients : Chirurgie par laparotomie médiane
 Siège de la hernie (1 droite, 9 gauche)
 Le contenu de la hernie:
 Le colon: 7 fois
 L’estomac: 5 fois
 Le grêle: 4 fois , L’épiploon: 3 fois, La rate: 1 fois, Le fois droit:
1 fois)
 La fermeture du défect diaphragmatique:
 Fil non résorbable (points séparés)
 Prothèse (non nécessaire)
 Les suites opératoires: simples (9 cas)
 Un décès (♀ 87 ans cardiopathie)
Discussion:
 La H.B :
 Affection rare
 Plus souvent gauche (70 à 90%)
 Prévalence: 1 pour 2200 naissances
 Seuls 5% : diagnostiquées à l’âge adulte
 Le contenu: L’estomac, l’intestin grêle, le côlon,
l’épiploon, le foie, la rate, le pancréas, le rein.
 La H.B. méconnue de l’adulte:
 Complications graves respiratoires ou pulmonaires
 Les patients de ce travail:
 Âgés de 17 à 87 ans
 Affirmée par les constations opératoires
 Absence de traumatisme thoracoabdominal
Une rupture diaphragmatique
 Les histoires cliniques de nos patients: la H.B
 Longtemps asymptomatique
 Signes cliniques mixtes, respiratoires: 6 patients
 Signes cliniques digestifs: 4 patients
Habib. E et col. Complications de la hernie de Bochdaleck méconnue de l’adulte. Ann Chir 2002; 127: 208 -14.
 Des signes respiratoires:
 Dyspnée, douleur basithoracique, toux
Pathologies cardio-respiratoires primitives
 Un de nos 4 patients (dyspnée): hydro PNO
 Des signes digestifs:
 VMS, douleurs épigastriques, ralentissement du
transit, hématémèse, maelena
Pathologies digestives primitives, et H.B.
 Un de nos 4 patients (VMS): hernie hiatale
 Les signes digestifs:
 Evolution lente (mois, années)
 Déclenchés ou exacerbés:
• pression intra abdominale (un repas)
• Décubitus
• Effort
 Soulagés:
• VMS
• SNG
• La position debout
Difficultés diagnostic:
 Chez l’adulte: H.B
 Multiples signes cliniques, non spécifiques
 Dg ne peut reposer sur la seule clinique
 Nécessite des examens radiologiques
 TLT: Le Dg
 Cliché de face:
 Images d’anses digestives basithoraciques
 Masse hétérogène solide et aérique postérolatérale
 Poche à air gastrique intrathoracique
 Examen contributif: 9 cas/10.
 TLT: Causes d’erreur
 Rx face:
 Une tumeur pulmonaire, pleurale ou diaphragmatique
 Rx profil:
 Une tumeur médiastinale
 Bulle d’emphysème, abcès du poumon ou pleuro pneumopathie
 Cas de 1 de nos patients
 Opacification digestive:
 Identifier les viscères creux
 Le siège du collet herniaire
 Dg ≠ hernie hiatale, éventration diaphragmatique
 TDM; IRM:
 Examens performants
 Identifier les viscères intra thoraciques
 Préciser le siège du collet herniaire
 Contributifs 100% des cas
 La symptomatologie clinique polymorphe, non spécifique
 les limites du TLT
Dg HB chez l’adulte (complication respiratoire ou digestive,
décès du patient)
 Le collapsus du poumon provoque une dyspnée aiguë
(3 patients)
 Il peut s’y associer un déplacement du médiastin et une
diminution du retour veineux cave pouvant entraîner un
arrêt cardiaque (1 patient)
 Les complications digestives:+++
 La strangulation de l’estomac (5 patients)
 La strangulation de l’intestin grêle ou du colon
 Plus rarement, l’étranglement du tube digestif
 une ulcération hémorragique
 une perforation diastatique ou ischémique
 un pyoPNO et un choc septique avec parfois
décès brutal
 Toute HB diagnostiquée:
 Opérer (asymptomatique)
 Risque de survenue des complications graves
(mortelles)
 La HB compliquée:
 Opérer en urgence
 Risque de décompensation cardio-respiratoire,
de nécrose ou de perforation digestive.
 La voie d’abord:
 Abdominale: +++
 Inventaire complet de l’abdomen
 Réintégrer les organes herniés
 Résection du sac herniaire
 Fermeture du défect
 L’abord laparoscopique: (vidéothoracoscopie, cœlioscopie)
 Absence de complications digestives ou pulmonaires
Conclusion:
 Hernie de Bochdalek est une affection rare
 Évoquer le diagnostic devant une symptomatologie
digestive ou respiratoire non expliquée
 Le T .L.T insuffisant pour le Dg. scanner +++ IRM
 L’indication opératoire permet d’éviter des complications
parfois mortelles .