Étude urodynamique comparative de la stimulation de la racine S3 versus

A r t i c l e o r i g i n a l
Étude urodynamique
comparative de la stimulation
de la racine S3 versus
la stimulation du sciatique
poplité interne à la cheville
au cours des hyperactivités
détrusoriennes
Urodynamic study of sacral
nerve neuromodulation versus
transcutaneous stimulation
of the posterior tibial nerve
in overactive bladder
A. Even-Schneider*, B. Pichon**,
N. Wolf**, P. Raibaut**, G. Amarenco**
RÉSUMÉ. L’hyperactivité vésicale est un syndrome fréquent. Les anticholinergiques en constituent le
t raitement de première intention. En cas d’échec, d’autres thérapeutiques peuvent être proposées
(injection intradétrusorienne de toxine botulique, entérocystoplastie, intervention de Brindley,
neuromodulation des racines sacrées). Cette dernière nécessite une implantation chirurgicale précédée
d’une phase de test, pendant laquelle une électrode provisoire est mise en place avec vérification des
paramètres cliniques (catalogue mictionnel) et urodynamiques. Nous avons comparé, dans cette étude
p o rtant sur 13 patients avec détrusor hyperactif en urodynamique, les modifications
cystomanométriques induites par une neuromodulation directe des racines sacrées et une
électrostimulation du sciatique poplité interne à la cheville. Une corrélation statistiquement significative
(p = 0,02) a été mise en évidence entre les deux techniques. Ce résultat suggère l’utilisation de
l’électrostimulation périphérique dans les critères de sélection des candidats à une neuromodulation
des racines sacrées.
Mots-clés : Neuromodulation – Vessie hyperactive – Urodynamique.
ABST RACT. Overactive bladder is a very common syndrome. Anticholinergic drugs are usually used to
* Service de rééducation neurologique,
hôpital Poincaré (AP-HP), Garches.
** Service de rééducation neurologique
et d’explorations périnéales,
hôpital Rothschild (AP-HP), Paris.
E-mail : [email protected]
42
improve the different symptoms (urge incontinence, frequency, nocturia). If this therapy fails, various
treatments are used e.g. botulinium toxin in the detrusor, Brindley neurostimulation, bladder cystoplasty or
sacral nerve neuromodulation. S3 neuromodulation requires a surgical implantation and a test period to
select patients for definitive implantation. Test period consists of a temporary S3 electrode implantation
with verification of urodynamic parameters and micturition flow chart. We have compared in this study the
acute stimulation of posterior tibial nerve and S3 neuromodulation on cystometric parameters in
13 patients with overactive detrusor. A good correlation between cystometric results under the two different
types of stimulation was found (p=0,02). This result could suggest the use of tibial nerve stimulation as a
temporary test to select patients for definitive S3 implantation to improve irritative symptoms.
Keywords: Sacral neuromodulation – Overactive bladder – Cystometry.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. IV - avril/mai/juin 2004
N
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o m b re de pathologies neurologiques
altérant les centres intégrateurs ou les
relais médullaires ou périphériques modifient la
physiologie vésicosphinctérienne normale. La
l i b é ration de l’automatisme mictionnel par suppression des influx inhibiteurs ou réapparition du
réflexe C médié par les fibres capsaïcine-sensibles
est responsable d’un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale dont le substratum physiopathologique est le plus souvent une hyperactivité du
détrusor, définie par des contractions non inhibées survenant durant le remplissage vésical. Cliniquement, ce dysfonctionnement vésicosphinctérien se manifeste le plus souvent par une
incontinence urinaire sur besoin impérieux et par
une pollakiurie avec ou sans nycturie. L’incontinence urinaire est souvent socialement inva l idante et conduit parfois les patients à limiterleurs
activités professionnelles ou les différentes activités de leur vie quotidienne. Le pronostic vital
peut aussi être mis en jeu par le risque de dégradation secondaire du haut appareil, lié aux
complications infectieusesdelamauvaisevidange
vésicale et du régime de hautes pressions intravésicales. Les traitements actuellement proposés
en pre m i è reintention sont les anticholinergiques.
Ils présentent de nombreux effets indésira b l e s
tels que sécheresse de bouche, constipation ou
troubles de l’accommodation, limitant ainsi leur
utilisation. Par ailleurs, l’efficacité des anticholinergiques n’est parfois que partielle, et demeure
insuffisante pour éviter l’incontinence et protéger
le haut appareil des risques dedégradation secondaire. Parmi les autres traitements sont actuellement proposés l’injection intradétrusorienne de
toxine botulique, la neurostimulation de Brindley
et l’entérocystoplastie d’agrandissement.
La neuromodulation des racines sacrées est une
a u t re thérapeutique efficace dans l’hypera c t ivité vésicale (1). Elle consiste en la pose d’une
é l e c t rode de stimulation électrique au contact
de la troisième ou de la quatrième racine sacrée
pour stabiliser l’activité du détrusor. Son efficacité clinique et urodynamique a été bien démontrée (1). Préalablement à l’implantation définitive, des essais sont réalisés avec une électrode
de stimulation test provisoire, posée au contact
de la troisième ou de la quatrième racine sacrée
sous contrôle scanographique et maintenue en
place durant quelques jours, permettant ainsi
d ’ é valuer cliniquement et urodynamiquement
l’efficacité du traitement et d’envisager en cas
de réponse positive l’implantation définitive du
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. IV - avril/mai/juin 2004
boîtier de neuromodulation. Mais cette phase
de test est contraignante, avec le recours nécessaire à une hospitalisation. Par ailleurs, les stimulations électriques d’afférences périphériques comme le nerf dorsal de la verge chez les
patients blessés médullaires ont montré leur
efficacité pour déprimer l’hyperactivité de la
vessie : augmentation de la capacité vésicale,
diminution de la fréquence et de l’amplitude
des contractions du détrusor (2). La stimulation
c h ronique du nerf sciatique poplité interne a
également montré son efficacité dans le traitement des symptômes liés à l’hyperactivité de la
vessie, tels que la pollakiurie, les impériosités
et les épisodes d’incontinence ( 3 ). L’effet urodynamique en aigu a également bien été
démontré (4). Afin, éventuellement, d’utiliser la
stimulation du nerf sciatique poplité interne,
méthode simple et non inva s i ve, comme test
aigu de l’efficacité d’une neuromodulation chronique des racines sacrées, nous avons réalisé
une étude pro s p e c t i ve comparant l’efficacité
urodynamique de la stimulation de la troisième
racine sacrée par une électrode test et de la stimulation du sciatique poplité interne.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Tre i ze patients ont été inclus : 11 femmes et
2 hommes, d’âge moyen 53,7 ans (sd 14,5 ans).
L’origine des troubles était neurologique pour 11
d’entre eux : 5 lésions encéphaliques, 4 lésions
m é d u l l a i res et 2 scléroses en plaques. Deux
patients présentaient une instabilité vésicale
idiopathique dans le cadre d’une immaturité
vésicale.
Tous avaient une hyperactivité vésicale constatée lors d’une cystomanométrie standard à eau
à 50 ml/mn (critère ICS : contractions involontaires du détrusor durant la phase de remplissage, spontanées ou provoquées) responsable
d’une incontinence urinaire par impériosité prédominante résistante aux traitements parasympathicolytiques ou avec mauvaise tolérance de
ceux-ci. Était exclu tout patient ayant une contre indication à la cystomanométrie, une infection
u r i n a i resymptomatique, une lithiase vésicale,
une contre-indication à la pose d’une électrode
test de neuromodulation, un traitement anticoagulant ou un trouble de la crase sanguine.
Tous les patients bénéficiaient de l’implantation
d’une électrode test de neuromodulation des
racines sacrées au contact de la troisième racine
43
A r t i c l e Figure 1. Effet de la neuromodulation
de la racine S3 et de l’électrostimulation du sciatique poplité interne à la
cheville sur le volume d’apparition de
la pre m i è re contraction non inhibée
du détrusor chez 13 patients avec
détrusor hyperactif.
Figure 2. Effet de la neuromodulation
de la racine S3 et de l’électrostimulation du sciatique poplité interne à
la cheville sur la capacité vésicale
fonctionnelle chez 13 patients avec
détrusor hyperactif.
sacrée droite, sous anesthésie locale et contrôle
scanographique. Cette électrode était reliée à un
boîtier de stimulation à 10 hertz, réglable, permettant d’arrêter la stimulation.
La stimulation du nerf sciatique poplité interne
était réalisée du côté droit, à la cheville, en arrière
de la malléole interne. Cette stimulation se faisait à 10 hertz, à l’aide d’un stimulateur de type
TENS, neuromodulation S3 interrompue.
Trois cystomanométries à eau, à 50 ml/mn,
étaient réalisées dans l’ordre suivant : à l’état de
base, la veille de l’implantation de l’électro d e
test ; sous stimulation de la troisième ra c i n e
sacrée droite ; sous stimulation du nerf sciatique
poplité interne droit. Le remplissage vésical
débutait immédiatement après mise en place de
la stimulation. Les paramètres étudiés à chaque
cystomanométrie étaient : la capacité vésicale
fonctionnelle (CVF) ; le volume d’apparition de la
p re m i è re contraction non inhibée du détrusor
(CNID1) ; l’amplitude maximale de la contraction
non inhibée du détrusor. Les principaux critères
de succès retenus étaient : un gain d’au moins
100 ml de la CVF sous stimulation par rapport à
la cystomanométrie de base ; un gain d’au moins
100 ml du volume d’apparition de la première
CNID sous stimulation, par rapport à la cystomanométrie de base ; enfin, la concordance de
positivité des deux techniques. Le critère secondaire était l’amplitude maximale de la CNID en
c e n t i m è t res d’eau. Les effets secondaires des
deux modes de stimulation étaient notés.
Le risque infectieux lié au cathétérisme lors des
bilans urodynamiques était prévenu par l’administration systématique deux jours avant l’examen d’un antibiotique adapté aux résultats de
l’ECBU en cas de positivité de celui-ci, ou probabiliste en cas de négativité de l’ECBU.
Sur le plan statistique, nous avons utilisé les
c o m p a raisons de moyennes par le test de St udent pour les volumes de la CVF, de l’apparition
de la première CNID et les mesures d’amplitude
maximale. Concernant l’étude qualitative de la
concordance de positivité des deux techniques,
nous avons utilisé le test du Chi2.
RÉSULTATS
Figure 3. Effet de la neuromodulation
de la racine S3 et de l’électrostimulation du sciatique poplité interne à la
cheville sur l’amplitude maximale de
la contraction du détrusor chez
13 patients avec détrusor hyperactif.
44
Tous les patients avaient une hyperactivité avec
uneCVF moyennede164 ml (sd80,9), et un volume
moyen d’apparition de la première CNID de 136 ml
(sd 31,8). L’amplitude maximale moyenne de la
C NID était de 75,53 cm de H2O (sd 32).
o r i g i n a l
Sous neuromodulation S3, 9 patients ont amélioré leurs paramètres urodynamiques, selon les
c r i t è res de succès définis : gain d’au moins
100 ml de la CVF et du volume d’apparition de la
première CNID, sous stimulation, par rapport à
la cystomanométrie de base (figure 1). La CVF
m oyenne sous neuromodulation S3 était de
289 ml (sd 120) (figure 2), le volume moyen d’apparition de la pre m i è re CNID de 266 ml (sd 113,3)
et l’amplitude maximale moyenne de la CNID de
63,61 cm de H20 (sd 26,8). Il existait une augmentation statistiquementsignificative de la CVF
sous neuromodulation S3, par rapport à la base
(p = 0,0048) ainsi qu’une augmentation significative du volume d’apparition de la pre m i è re
CNID (p = 0,0018). Nous n’avons pas re t rouvé de
différence statistiquement significative concernant l’amplitude maximale (p = 0,314) ( f i g u re3).
Sous stimulation du SPI, 9 patients ont amélioré
leurs paramètres urodynamiques, selon les critères de succès précités. Le volume moyen de la
CVF sous stimulation SPI était de 279 ml (sd
97,1), le volume moyen d’apparition de la première CNID de 254 ml (sd 110,4). L’amplitude
maximale moyenne de la CNID était de 58,84 cm
de H2O (sd 25,1).
Il existait une augmentation significative de la
CVF et du volume de la CNID sous stimulation du
nerf sciatique poplitéinterne par rapport à la cystomanométrie de base (p = 0,0031 et 0,0036 re spectivement). Là encore, nous n’ a vons pas
démontré l’existence d’une différence statistiquement significative concernant l’amplitude
maximale de la CNID par ra p p o rt à la base
(p = 0,15).
Nous n’avons pas mis en évidence de différence
statistiquement significative en termes de CVF et
de volume d’apparition de la pre m i è re CNID entre
les deux techniques de stimulation, neuro m odulation sacrée et stimulation périphérique du
nerf sciatique poplité interne (p = 0,82 et 0,77
respectivement). Il n’y avait pas non plus de diff é rence significative concernant l’amplitude
maximale (p = 0,64).
Sur le plan qualitatif, la concordance de positivité entre les deux techniques est de 11/13, avec
un p = 0,02 au Chi2. Huit patients ont été améliorés, selon les critères de succès requis, par la
n e u romodulation des racines sacrées et par la
stimulation du nerf sciatique poplité interne ;
3 patients étaient non répondeurs aux deux
types de stimulation. Dans deux cas, une dis-
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. IV - avril/mai/juin 2004
c o rdance a pu être observée : un patient n’ a
répondu qu’à la stimulation du nerf sciatique
poplité interne, un autre à la neuromodulation
de la troisième racine sacrée droite.
Aucun effet indésirable significatif n’a été
observé sous stimulation SPI, non plus que sous
neuromodulation S3.
DISCUSSION
En ce qui concerne l’effet de la neuromodulation
de la troisième racine sacrée, nos résultats sont
superposables à ceux de la littérature en termes
d’efficacité sur l’augmentation de la capacité
vésicale fonctionnelle (CVF) et du volume d’apparition de la première contraction non inhibée
(CNID1). Klingler (5) décrit une augmentation de
la CVF moyenne de 197 à 252 ml et du volume à
la CNID1 moyenne de 95 à 133 ml sous neuromodulation S3, chez 15 patients présentant une
hyperactivité de vessie. Celle-ci avait même disparu lors du contrôle urodynamique sous stimulation chez 76,9 % des patients. De même, Weil
Cysto PR 50 ml EMG # 1
EMG
uV
Pves
cmH2O
Pabd
cmH2O
Vinfus
ml
600
400
200
0
60
40
20
0
60
40
20
0
600
400
200
0
Figure 4. Exploration urodynamique de base : apparition de contractions non inhibées signant une
vessie hyperactive à faible capacité.
Cysto 50 ml EMG # 1
EMG
uV
Pves
cmH2O
Vinfus
ml
200
100
0
80
60
40
20
0
800
600
400
200
0
Figure 5. Exploration urodynamique sous neuromodulation : absence d’hyperactivité vésicale avec
vessie stable jusqu’à 400 ml.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. IV - avril/mai/juin 2004
(6) décrit une augmentationde 220 % du volume
à la CNID1 et de 39 % de la CVF.
L’efficacité clinique de la stimulation du nerf sciatique poplité interne à la cheville sur l’hyperactivité vésicale d’origine neurologique ou idiopathique a déjà été démontrée par de nombreux
auteurs (7) ; seules deux études comportent une
analyse urodynamique de l’activité vésicale
(4, 8). Dans notre étude, nous avons également
mis en évidence une amélioration significative
des paramètres urodynamiques sous stimulation
du nerf sciatique poplité interne par rapport à
l’état de base : augmentation de 70 % de la CVF
et de 87 % du volume d’apparition de la CNID1
(figures 4 et 5).
Actuellement, dans le cadre des tests préliminaires permettant de déterminer quels sont les
sujets répondeurs à ce type de stimulation et
susceptibles de bénéficier de l’implantation d’un
boîtier de stimulation au long cours, la pose
d’une électrode test de stimulation de la tro isième racine sacrée est largement utilisée. Nous
m o n t rons dans cette étude qu’il existe une
concordance de positivité significative entre ces
deux modes de stimulation avec 8 patients
répondeurs et 3 non répondeurs aux deux techniques, soit 11 patients sur 13, et qu’il n’y a
aucune différence statistiquement significative
e n t re les deux techniques en termes de CVF et
de volumes d’apparition de la CNID1. Nous proposons donc d’utiliser la technique de stimulation du nerf sciatique poplité interne avec un
TENS comme test préliminaire à la pose d’un
neuromodulateur des racines sacrées. En effet,
il s’agit d’une technique simple, facile d’utilisation. Elle ne nécessite pas d’hospitalisation, ni
d’imagerie de contrôle, contrairement aux élect rodes implantées au contact de la troisième
racine sacrée sous contrôle scanographique.
La pose d’une électrode sacrée test permet en
revanche de réaliser une évaluation clinique lors
d’une courte hospitalisation ou en ambulatoire,
sur les données d’un catalogue mictionnel rempli par le patient sur quelques jours. Cependant,
cette évaluation se heurte au probleme très fréquent de déplacement des électrodes rendant
caducs les renseignements fournis par le catalogue mictionnel. Des tra vaux futurs permett raient d’évaluer le cara c t è re prédictif du test
aigu par stimulation du sciatique poplité interne
à la cheville et les résultatsde l’implantation définitive d’un neuromodulateur sacré.
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