Étude urodynamique comparative de la stimulation de la racine S3 versus

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. IV - avril/mai/juin 2004
A rticleoriginal
Étude urodynamique
comparativedelastimulation
de la racine S3 versus
la stimulation du sciatique
poplité interne à la cheville
au cours des hyperactivités
détrusoriennes
Urodynamic study of sacral
nerve neuromodulation versus
transcutaneous stimulation
of the posterior tibial nerve
in overactive bladder
A. Even-Schneider*, B. Pichon**,
N. Wolf**, P. Raibaut**, G. Amarenco**
* Service de rééducation neurologique,
hôpital Poincaré (AP-HP), Garches.
** Service de rééducation neurologique
et d’explorations périnéales,
hôpital Rothschild (AP-HP), Paris.
E-mail : [email protected]
R
ÉSUMÉ
.
L’hyperactivité vésicale est un syndrome fréquent. Les anticholinergiques en constituent le
t raitement de pre m i è re intention. En cas d’échec, d’autres thérapeutiques peuvent être pro p o s é e s
(injection intradétrusorienne de toxine botulique, entérocystoplastie, intervention de Brindley,
neuromodulation des racines sacrées). Cette dernière nécessite une implantation chirurgicale précédée
d’une phase de test, pendant laquelle une électrode provisoire est mise en place avec vérification des
paramètres cliniques (catalogue mictionnel) et urodynamiques. Nous avons comparé, dans cette étude
p o rtant sur 13 patients avec détrusor hyperactif en urodynamique, les modifications
cystomanométriques induites par une neuromodulation directe des racines sacrées et une
é l e c t rostimulation du sciatique poplité interne à la cheville. Une corrélation statistiquement significative
( p = 0,02) a été mise en évidence entre les deux techniques. Ce résultat suggère l’utilisation de
l’électrostimulation périphérique dans les critères de sélection des candidats à une neuromodulation
des racines sacrées.
Mots-clés : Neuromodulation – Vessie hyperactive – Urodynamique.
A
B S T RAC T
.
O ve ra c t i ve bladder is a very common syndrome. Anticholinergic drugs are usually used to
i m p rove the different symptoms (urge incontinence, fre q u e n c y, nocturia). If this therapy fails, va r i o u s
t reatments are used e.g. botulinium toxinin the detrusor, Brindley neurostimulation, bladder cystoplasty or
s a c ral nerve neuromodulation. S3 neuromodulation re q u i res a surgical implantation and a test period to
select patients for definitive implantation. Test period consists of a temporary S3 electrode implantation
with verification of urodynamic parameters and micturition flow chart. We have compared in this study the
acute stimulation of posterior tibial nerve and S3 neuromodulation on cystometric parameters in
1 3 patients with ove ra c t i ve detrusor. A good correlation between cystometric results under the two differe n t
types of stimulation was found (p=0,02). This result could suggest the use of tibial nerve stimulation as a
t e m p o rary test to select patients for definitive S3 implantation to improve irritative symptoms.
Keywords: Sacral neuromodulation – Overactive bladder – Cystometry.

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o m b re d e patho logies n e uro l o g i q u e s
a l t é rant les centres intégrateurs ou les
relais médullaires ou périphériques modifient la
physiologie vésicosphinctérienne normale. La
l i b é ration de l’automatisme mictionnel par sup-
p ression des influx inhibiteurs ou réapparition du
r é f l e xe Cmédié par les fibres capsaïcine-sensibles
est responsable d’un syndrome clinique d’hyper-
activité vésicale dont le substratum physiopatho-
logique est le plus souvent une hyperactivité du
d é t r u s o r, définie par des contractions non inhi-
bées survenant durant le remplissage vésical. Cli-
niquement, ce dysfonctionnement vésicosphinc-
térien se manifeste le plus souvent par une
incontinence urinaire surbesoin impérieux etpar
une pollakiurie avec ou sans nycturie. L’ i n c o n t i-
nence urinaire est souvent socialement inva l i-
danteet conduit parfois les patientsà limiterleurs
activités professionnelles ou les différentes acti-
vités de leur vie quotidienne. Le pronostic vital
peut aussi être mis en jeu par le risque de dégra-
dation secondaire du haut appareil, lié aux
complications infectieusesdelamauvaisevidange
vésicale et du régime de hautes pressions intra-
vésicales. Les traitements actuellement pro p o s é s
en pre m i è reintention sont les anticholinerg i q u e s .
Ils présentent de nombreux effets indésira b l e s
tels que sécheresse de bouche, constipation ou
t roubles de l’accommodation, limitant ainsi leur
utilisation. Par ailleurs, l’efficacité des anticholi-
n e rgiques n’est parfois que partielle, et demeure
insuffisante pour éviter l’incontinence etpro t é g e r
lehautappareil desrisques dedégradation secon-
d a i re. Parmi les autres traitements sont actuelle-
ment proposés l’injection intradétrusorienne de
t oxine botulique, la neurostimulation de Brindley
et l’entérocystoplastie d’agrandissement.
La neuromodulation des racines sacrées est une
a u t re thérapeutique efficace dans l’hypera c t i-
vité vésicale (1). Elle consiste en la pose d’une
é l e c t rode de stimulation électrique au contact
de la troisième ou de la quatrième racine sacrée
pour stabiliser l’activité du détrusor. Son effica-
cité clinique et urodynamique a été bien démon-
t r é e ( 1 ) . Préalablement à l’implantation défini-
tive, des essais sont réalisés avec une électrode
de stimulation test provisoire, posée au contact
de la troisième ou de la quatrième racine sacrée
sous contrôle scanographique et maintenue en
place durant quelques jours, permettant ainsi
d ’ é valuer cliniquement et uro d y n a m i q u e m e n t
l’efficacité du traitement et d’envisager en cas
de réponse positive l’implantation définitive du
boîtier de neuromodulation. Mais cette phase
de test est contraignante, avec le recours néces-
saire à une hospitalisation. Par ailleurs, les sti-
mulations électriques d’afférences périphé-
riques comme le nerf dorsal de la verge chez les
patients blessés médullaires ont montré leur
efficacité pour déprimer l’hyperactivité de la
vessie : augmentation de la capacité vésicale,
diminution de la fréquence et de l’amplitude
des contractions du détrusor (2). La stimulation
c h ronique du nerf sciatique poplité interne a
également montré son efficacité dans le traite-
ment des symptômes liés à l’hyperactivité de la
vessie, tels que la pollakiurie, les impériosités
et les épisodes d’incontinence ( 3 ). L’effet uro-
dynamique en aigu a également bien été
démontré (4). Afin, éventuellement, d’utiliser la
stimulation du nerf sciatique poplité interne,
méthode simple et non inva s i ve, comme test
aigu de l’efficacité d’une neuromodulation chro-
nique des racines sacrées, nous avons réalisé
une é tude p ro s p e c t i ve co mp aran t l ’ef fi ca c it é
urodynamique de la stimulation de la troisième
racine sacrée par une électrode test et de la sti-
mulation du sciatique poplité interne.
M
ATÉRIELS ET MÉTHODES
Tre i z e pa tie nts o nt é té i nc lu s : 11 f emm es e t
2 hommes, d’âge moyen 53,7 ans (sd 14,5 ans).
L’origine des troubles était neurologique pour 11
d’entre eux : 5 lésions encéphaliques, 4 lésions
m é d u l l a i res et 2 s clé roses e n p la ques. D eux
patients présentaient une instabilité vésicale
idiopathique dans le cadre d’une immaturité
vésicale.
Tous avaient une hyperactivité vésicale consta-
tée lors d’une cystomanométrie standard à eau
à 50 ml/mn (critère ICS : contractions invo l o n-
t a i res du détrusor durant la phase de re m p l i s-
sage, spontanées ou provoquées) re s p o n s a b l e
d’une incontinence urinaire par impériosité pré-
dominante résistante aux traitements parasym-
pathicolytiques ou avec mauvaise tolérance de
ceux-ci. Était exclu tout patient ayant une contre -
indication à la cystomanométrie, une infection
u r i n a i resymptomatique, une lithiase vésicale,
une contre-indication à la pose d’une électrode
test de neuromodulation, un traitement anti-
coagulant ou un trouble de la crase sanguine.
Tous les patients bénéficiaient de l’implantation
d’une électrode test de neuromodulation des
racines sacrées au contact de la troisième racine
R
ÉFÉRENCES
B
IBLIOGRAPHIQUES
1 . C h a r t i e r-K as t le r E . U ro d y n a m i c
m o n i t o r i n g d u r i n g p e rc u t a n e o u s
sacral nerve neurostimulation in
patients with neurogenic detrusor
h y p e r r e f l e x i a . N eu r o u ro l U r o d y n
2001;20(1):61-71.
2 . Weeler JS. Bladder inhibition by
penile nerve stimulation in spinal
c o r d i n j u r y p a t i e n t s . J U r o l
1992;147(1):100-3.
3 . Van Balken MR. Posterior tibial
n e r ve s t i mu l a ti o n a s n e uro m o d u l a -
tive treatment of lower urinary tract
dysfunction. J Urol 2001;166(3):914-8.
4 . A m a renco G, Sheikh Ismael S, Even-
Schneider A et al. Urodynamic effect of
acute transcutaneous posterior tibial
nerve stimulation in overactive blad-
d e r. J Urol 2003;169(6):2210-5.
5 . Klingler HC. Use of peripheral
n e u romodulation of the S3 region for
t reatment of detrusor overactivity: a
u r o d y n a m i c - b a s e d s t u d y. U r o l o g y
2000 ;56(5):766-71.
6 . Weil EH. Sacral root neuro m o d u-
l a t io n i n t he t re a t m e nt o f re f r a c t o r y
urinary urge incontinence: a pro s-
pective randomized clinical trial.
Eur Urol 2000;37(2):161-71.
7 . Govier FE. Percutaneous affere n t
n e u r o mo d u l at i o n f or t h e re f r a c t o r y
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taneous stimulation (TENS) of the
posterior tibial nerve on various cys-
tomanometric parameters in patients
with neurologic bladder. Initial data
on 6 patients. Acta Biomed Ateneo
Parmense 1986;57(3-4):109-13.
N

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. IV - avril/mai/juin 2004
sacrée droite, sous anesthésie locale et contrôle
s c a n o g raphique. Cette électrode était reliée à un
boîtier de stimulation à 10 h e rtz, réglable, per-
mettant d’arrêter la stimulation.
La stimulation du nerf sciatique poplité interne
était réalisée du côté droit, à la cheville, en arrière
de la malléole interne. Cette stimulation se fai-
sait à 10 hertz, à l’aide d’un stimulateur de type
TENS, neuromodulation S3 interrompue.
Trois cystomanométries à eau, à 50 ml/mn,
étaient réalisées dans l’ordre suivant : à l’état de
base, la veille de l’implantation de l’électro d e
t est ; s o us s tim ula t io n d e l a t ro is ièm e ra c i n e
sacrée droite ; sous stimulation du nerf sciatique
poplité interne droit. Le remplissage vésical
débutait immédiatement après mise en place de
la stimulation. Les paramètres étudiés à chaque
cystomanométrie étaient : la capacité vésicale
fonctionnelle (CVF) ; le volume d’apparition de la
p re m i è re contraction non inhibée du détrusor
(CNID1) ; l’amplitude maximale de la contraction
non inhibée du détrusor. Les principaux critères
de succès retenus étaient : un gain d’au moins
100 ml de la CVF sous stimulation par rapport à
la cystomanométrie de base ; un gain d’au moins
100 ml du volume d’apparition de la pre m i è re
C N I D s ou s s t im ula ti on, p a r ra p p o r t à l a c ys t o -
manométrie de base ; enfin, la concordance de
positivité des deux techniques. Le critère secon-
daire était l’amplitude maximale de la CNID en
c e n t i m è t res d’eau. Les effets secondaires des
deux modes de stimulation étaient notés.
Le risque infectieux lié au cathétérisme lors des
bilans urodynamiques était prévenu par l’admi-
nistration systématique deux jours avant l’exa-
men d’un antibiotique adapté aux résultats de
l ’ E C BU en cas de positivité de celui-ci, ou pro-
babiliste en cas de négativité de l’ECBU.
Sur le plan statistique, nous avons utilisé les
c o m p a raisons de moyennes par le test de St u-
dent pour les volumes de la CVF, de l’apparition
de la première CNID et les mesures d’amplitude
maximale. Concernant l’étude qualitative de la
concordance de positivité des deux techniques,
nous avons utilisé le test du Chi2.
R
ÉSULTATS
Tous les patients avaient une hyperactivité ave c
u n e C V F m o y e n n e d e 1 6 4 m l ( s d 8 0 , 9 ) , e t u n v o l u m e
m oyen d’apparition de la pre m i è re CNID de 136 ml
(sd 31,8). L’amplitude maximale moyenne de la
C NID était de 75,53 cm de H
2
O (sd 3 2 ) .
Sous neuromodulation S3, 9 patients ont amé-
lioré leurs paramètres urodynamiques, selon les
c r i t è res de succès définis : gain d’au moins
100 ml de la CVF et du volume d’apparition de la
première CNID, sous stimulation, par rapport à
la cystomanométrie de base ( f i g u r e 1 ) . La CVF
m oyenne sous neuromodulation S3 était de
2 8 9 ml (sd 120) ( f i g u r e 2 ) , le volume moyen d’ap-
parition de la pre m i è re CNID de 266 ml (sd 113,3)
et l’amplitude maximale moyenne de la CNID de
63,61 cm de H
2
0 (sd 26,8). Il existait une aug-
mentation statistiquementsignificative de la CVF
sous neuromodulation S3, par rapport à la base
(p = 0,0048) ainsi qu’une augmentation signifi-
c a t i v e d u v o l u m e d ’ a p p a r i t i o n d e l a p re m i è re
C NID (p = 0,0018). Nous n’ a vons pas re t rouvé de
d i f f é rence statistiquement significative concer-
nant l’amplitude maximale (p = 0,314) ( f i g u re3 ).
Sous stimulation du SPI, 9 patients ont amélioré
leurs paramètres urodynamiques, selon les cri-
tères de succès précités. Le volume moyen de la
CVF sous stimulation SPI était de 279 ml (sd
97,1), le volume moyen d’apparition de la pre-
m i è r e C N I D d e 2 5 4 m l ( s d 11 0 ,4 ) . L’ a m p l i t u d e
maximale moyenne de la CNID était de 58,84 cm
de H
2
O (sd 25,1).
Il existait une augmentation significative de la
CVF et du volume de la CNID sous stimulation du
nerf sciatiquepoplité interne par ra p p o rt à la cys-
tomanométrie de base(p = 0,0031et0,0036re s-
p e c t i v e m e n t ) . L à e n co r e , n o u s n’ a von s p a s
démontré l’existence d’une différence statisti-
quement significative concernant l’amplitude
maximale de la CNID par ra p p o rt à la base
(p = 0,15).
Nous n’avons pas mis en évidence de différence
statistiquement significative en termes de CVF et
de volume d’apparition de la pre m i è re CNID entre
les deux techniques de stimulation, neuro m o-
dulation sacrée et stimulation périphérique du
nerf sciatique poplité interne (p = 0,82 et 0,77
respectivement). Il n’y avait pas non plus de dif-
f é rence significative concernant l’amplitude
maximale (p = 0,64).
Sur le plan qualitatif, la concordance de positi-
vité entre les deux techniques est de 11/13, avec
un p = 0,02 au Chi2. Huit patients ont été amé-
liorés, selon les critères de succès requis, par la
n e u romodulation des racines sacrées et par la
stimulation du nerf sciatique poplité interne ;
3 patients étaient non répondeurs aux deux
types de stimulation. Dans deux cas, une dis-
Figure 1. Effet de la neuromodulation
de la racine S3 et de l’électrostimula-
tion du sciatique poplité interne à la
cheville sur le volume d’apparition de
la pre m i è re contraction non inhibée
du détrusor chez 13 patients ave c
détrusor hyperactif.
Figure 2. Effet de la neuromodulation
de la racine S3 et de l’électrostimula-
tion du sciatique poplité interne à
la cheville sur la capacité vésicale
fonctionnelle chez 13 pat ients ave c
détrusor hyperactif.
Figure 3. Effet de la neuromodulation
de la racine S3 et de l’électrostimula-
tion du sciatique poplité interne à la
cheville sur l’amplitude maximale de
la contraction du détrusor chez
13 patients avec détrusor hyperactif.
A rticleoriginal

c o rdance a pu être observée : un patient n’ a
répondu qu’à la stimulation du nerf sciatique
poplité interne, un autre à la neuro m o d u l a t i o n
de la troisième racine sacrée droite.
Aucun effet indésirable significatif n’a été
observé sous stimulation SPI, non plus que sous
neuromodulation S3.
D
ISCUSSION
En ce qui concerne l’effet de la neuromodulation
de la troisième racine sacrée, nos résultats sont
superposables à ceux de la littérature en termes
d’efficacité sur l’augmentation de la capacité
vésicale fonctionnelle (CVF) et du volume d’ap-
parition de la première contraction non inhibée
(CNID1). Klingler (5) décrit une augmentation de
la CVF moyenne de 197 à 252 ml et du volume à
la CNID1 moyenne de 95 à 133 ml sous neuro-
modulation S3, chez 15 patients présentant une
hyperactivité de vessie. Celle-ci avait même dis-
paru lors du contrôle urodynamique sous stimu-
lation chez 76,9 % des patients. De même, Weil
(6) décrit une augmentation de 220 % du vo l u m e
à la CNID1 et de 39 % de la CVF.
L’efficacité cliniquede la stimulationdu nerf scia-
tique poplité interne à la cheville sur l’hyperac-
tivité vésicale d’origine neurologique ou idiopa-
thique a déjà été démontrée par de nombre u x
a u t e u r s ( 7 ) ; seules deux études comportent une
analyse urodynamique de l’activité vésicale
(4, 8). Dans notre étude, nous avons également
mis en évidence une amélioration significative
des para m è t res urodynamiques sous stimulation
du nerf sciatique poplité interne par ra p p o rt à
l’état de base : augmentation de 70 % de la CVF
et de 87 % du volume d’apparition de la CNID1
(figures 4 et 5).
Actuellement, dans le cadre des tests prélimi-
naires permettant de déterminer quels sont les
sujets répondeurs à ce type de stimulation et
susceptibles de bénéficier de l’implantation d’un
boîtier de stimulation au long cours, la pose
d’une électrode test de stimulation de la tro i-
sième racine sacrée est largement utilisée. Nous
m o n t rons dans ce tt e é tud e qu’il e xi ste une
concordance de positivité significative entre ces
deux modes de stimulation avec 8 patients
répondeurs et 3 non répondeurs aux deux tech-
niques, soit 11 patients sur 13, et qu’il n’y a
aucune différence statistiquement significative
e n t re les deux techniques en termes de CVF et
de volumes d’apparition de la CNID1. Nous pro-
posons donc d’utiliser la technique de stimula-
tion du nerf sciatique poplité interne avec un
TENS comme test préliminaire à la pose d’un
neuromodulateur des racines sacrées. En effet,
il s’agit d’une technique simple, facile d’utilisa-
tion. Elle ne nécessite pas d’hospitalisation, ni
d’imagerie de contrôle, contrairement aux élec-
t rod e s i m p l a n t é e s a u c o n t a c t d e l a t r o i s i è m e
racine sacrée sous contrôle scanographique.
La pose d’une électrode sacrée test permet en
revanche de réaliser une évaluation clinique lors
d’une courte hospitalisation ou en ambulatoire,
sur les données d’un catalogue mictionnel rem-
pli par le patient sur quelques jours. Cependant,
cette évaluation se heurte au probleme très fré-
quent de déplacement des électrodes re n d a n t
caducs les renseignements fournis par le cata-
logue mictionnel. Des tra vaux futurs permet-
t raient d’éva lu er le cara c t è re prédict if du t est
aigu par stimulation du sciatique poplité interne
à la cheville et les résultatsde l’implantationdéfi-
nitive d’un neuromodulateur sacré. ■
45
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. IV - avril/mai/juin 2004
Figure 4. Exploration urodynamique de base : apparition de contractions non inhibées signant une
vessie hyperactive à faible capacité.
Figure 5. Exploration urodynamique sous neuromodulation : absence d’hyperactivité vésicale avec
vessie stable jusqu’à 400 ml.
Cyst o PR 50 ml EMG # 1
600
400
200
0
60
40
20
0
60
40
20
0
600
400
200
0
EMG
uV
Pves
cmH
2
O
Pabd
cmH
2
O
Vinfus
ml
Cy sto 50 ml EMG # 1
200
100
0
80
60
40
20
0
800
600
400
200
0
EMG
uV
Pves
cmH
2
O
Vinfus
ml