Lire l'article complet

Les nouvelles colites infectieuses
chez les patients immunocompétents
● L. Beaugerie*
P O I N T S
F O R T S
P O I N T S
F O R T S
■ De nouvelles étiologies de colite aiguë infectieuse en
France survenant chez des patients immunocompétents ont
été décrites. Les principaux agents infectieux incriminés sont
les Herpes simplex virus, le cytomégalovirus, les E. coli
entéro-hémorragiques et Klebsiella oxytoca.
■ Les colites aiguës virales à herpès virus sont pour la plupart des proctites vénériennes. Les rares cas de pancolite
décrits chez l’adulte immunocompétent étaient associés à
une maladie inflammatoire intestinale et/ou à la prise simultanée d’immunosuppresseurs.
■ Bien que fréquente en Grande-Bretagne et en Amérique
du Nord, les colites à E. coli entéro-hémorragiques restent
rares en France. Leur principale complication est le syndrome hémolytique et urémique.
■ Klebsiella oxytoca est responsable de colites hémorragiques postantibiotiques, notamment après la prise d’ampicilline. L’atteinte colique peut mimer sur le plan endoscopique une maladie inflammatoire chronique de l’intestin
(MICI).
■ Le diagnostic de ces nouveaux agents infectieux nécessite le plus souvent d’associer aux prélèvements de selles
des biopsies muqueuses à la recherche in situ de la bactérie
ou d’inclusions caractéristiques en histologie.
n France, les colites aiguës infectieuses sont dans la
majorité des cas d’origine bactérienne et spontanément résolutives. À côté des agents habituels des
colites infectieuses (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile, Mycobacterium hominis) ont émergé
ces dernières années des causes “nouvelles”. Les trois principales
étiologies de ces “nouvelles colites infectieuses” sont :
E
* Service d’hépato-gastroentérologie et de nutrition, hôpital Rothschild, Paris.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 1 - vol. IV - janvier-février 2001
– les colites aiguës virales à herpès virus, rares et surtout distales
chez l’immunocompétent regroupant essentiellement les Herpes
simplex virus et le cytomégalovirus ;
– les colites à E. coli entéro-hémorragiques qui constituent un
fléau récent de santé publique aux États-Unis, et qui existent aussi
en France avec une moindre ampleur épidémiologique ;
– les colites hémorragiques sous antibiotiques, présumées liées
à une infection intestinale à Klebsiella oxytoca.
COLITES HERPÉTIQUES
Herpes simplex virus (HSV) (tableau I)
Les colites herpétiques sont pour la plupart des proctites vénériennes liées à HSV2. Au décours d’un rapport sexuel anal passif survient le tableau de primo-infection, marqué par un syndrome rectal sur un fond de tendance à la constipation (1). Ce
tableau digestif s’inscrit dans un contexte général de fièvre avec
frissons, céphalées, et sensation de malaise général. À l’examen,
il existe une adénopathie inguinale bilatérale sensible. Des signes
neurologiques par atteinte des racines sacrées sont possibles (douleurs et paresthésies fessières et périnéales, dysurie, impuissance
chez l’homme). Ces symptômes durent 2 à 3 semaines et peuvent récidiver, en général sur un mode atténué. HSV est excrété
à travers les lésions muqueuses au cours des périodes de réactivation virale, symptomatiques ou non, pendant lesquelles les
patients peuvent transmettre le virus.
L’examen clinique de la région ano-cutanée permet parfois de
retrouver des vésicules ou de petites ulcérations. En anuscopie,
rectoscopie ou sigmoïdoscopie souple, les lésions rectales apparaissent le plus souvent limitées aux dix derniers centimètres de
la muqueuse rectale. Les lésions élémentaires sont d’abord des
vésicules, puis des ulcérations superficielles devenant
confluentes, au sein d’une muqueuse parfois friable et à tendance
hémorragique. Les pancolites à HSV1 ou HSV2, sans contexte
vénérien, sont extrêmement rares chez l’immunocompétent (2).
Le diagnostic de rectite vénérienne est évoqué devant le contexte
sexuel, le caractère bruyant et aigu du tableau clinique, et le caractère distal des lésions de rectite. La nature herpétique de la rectite peut être affirmée par culture virale et/ou examen histologique des biopsies rectales. L’effet cytopathique caractéristique
d’HSV peut être mis en évidence après 48 à 72 heures de culture
sur tapis cellulaire d’un produit d’écouvillonnage rectal ou d’un
broyat de biopsies rectales. Le tableau histologique de rectite her17
D
O
S
S
I
E
R
T
Tableau I. Principales caractéristiques des colites à Herpes simplex
virus 2 (HSV2).
Tableau clinique associant :
● Syndrome rectal
● Fièvre - frissons - céphalées
● Adénopathie inguinale bilatérale
● ± signes neurologiques locaux
Vésicules, ulcérations rectales : proctite vénérienne
Diagnostic : biopsies, écouvillonnage pour :
Culture virale
● Recherche de l’antigène viral par technique ELISA
● Examen histologique : recherche de cellules multinucléées
et d’inclusion cellulaire
●
pétique comporte des signes non spécifiques d’inflammation et
deux lésions cellulaires caractéristiques : les cellules multinuclées et les inclusions cellulaires. Ces inclusions en “verre dépoli”,
avec halo périphérique, strictement intranucléaires, sont volontiers observées dans les cellules épithéliales, en particulier dans
les biopsies faites sur les berges des ulcérations. D’autres techniques de diagnostic rapide sont réalisables à partir du produit
d’écouvillonnage rectal sous anuscopie ou rectoscopie rigide
(détection des antigènes viraux par méthode ELISA ou immunofluorescence) (tableau I).
Cytomégalovirus (CMV)
Les cas de colite à CMV chez des adultes n’ayant par ailleurs
aucun facteur connu d’immunodépression et n’ayant pas de
maladie inflammatoire intestinale sont exceptionnels. Il s’agit
alors le plus souvent de rectites à CMV faisant suite à un rapport
sexuel anal, associées à des signes généraux de primo-infection
virale (3). Les observations faisant état d’une colite à CMV en
dehors d’un contexte vénérien portent le plus souvent sur des
patients âgés avec des affections inflammatoires ou infectieuses
associées. Aucun cas de colite à CMV n’a été diagnostiqué au
sein de cohortes prospectives de colites aiguës d’adultes immunocompétents (4).
Le diagnostic de colite à CMV repose sur la mise en évidence
des inclusions caractéristiques, plus fréquentes au fond des ulcérations qu’au niveau de leurs berges ou qu’en zone macroscopiquement saine. L’immunomarquage permet de conforter le diagnostic en cas d’inclusions atypiques. Une recherche
d’antigénémie virale peut également être réalisée.
E. COLI O157:H7 ET AUTRES E. COLI
ENTÉRO-HÉMORRAGIQUES
E.coli O157:H7 est le principal représentant des E.coli entérohémorragiques (5, 6). Son caractère pathogène a été démontré en
1982 dans le cadre de deux épidémies de colites hémorragiques
liées à l’ingestion de hamburgers contaminés. Depuis, des cas
sporadiques et de petites épidémies en milieu communautaire ou
18
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
institutionnalisé ont été rapportés dans tous les continents. L’épidémiologie des colites à E. coli entéro-hémorragiques en France
est mal connue et repose en grande partie sur l’identification des
causes de syndrome hémolytique et urémique (SHU) en milieu
néphrologique, surtout pédiatrique. En effet, on considère depuis
les années 1950 que les E. coli entéro-hémorragiques sont responsables de la majorité des cas de SHU, ce syndrome compliquant lui-même l’infection intestinale dans 5 à 20 % des cas (7).
À travers cette surveillance, il s’avère que le sérotype O157:H7
n’est présent que dans 50 % des cas de SHU. Chez l’adulte, les
premiers cas documentés de colites à E. coli O157:H7 commencent tout juste à être publiés (8). Même si l’incidence de ces infections ne peut qu’être sous-estimée tant que les milieux sélectifs
d’E. coli O157:H7 ne seront pas ensemencés systématiquement
au cours des diarrhées hémorragiques, il semble que cette infection reste rare en France. Ainsi, dans une série prospective de
93 colites aiguës (46 % hémorragiques) répertoriées en région
parisienne, aucun cas d’infection à E. coli entéro-hémorragiques
n’a été décelé (4). Il est donc supposé, en attendant des données
épidémiologiques d’envergure, que les infections à E. coli entérohémorragiques soient moins fréquentes en France qu’en GrandeBretagne ou en Amérique du Nord.
Le tableau clinique associé à cette infection est variable. Sur
100 personnes infectées, 20 resteront asymptomatiques, 20 développeront une diarrhée aiguë non hémorragique spontanément
résolutive, 60 une diarrhée hémorragique, 6 un SHU ou un purpura thrombocytémique thrombopénique. Un patient décédera,
le plus souvent des complications d’un SHU. Typiquement,
l’infection à E.coli entéro-hémorragique débute brutalement par
des douleurs abdominales spastiques intenses, suivies quelques
heures après d’une diarrhée liquide (figure 1). Environ la moitié des patients ont des nausées et des vomissements. La diarrhée
devient hémorragique en général au deuxième ou troisième jour
d’évolution (extrêmes : 0 à 8 jours), et dure habituellement 7 à
10 jours (extrêmes : 1 à 30 jours). Le nombre quotidien de selles
au plus fort de la diarrhée est de 10 (extrêmes : 3 à plus de 30).
La fièvre n’est présente que dans 30 % des cas environ, et reste
modérée. De ce fait, les diagnostics de colite ischémique et de
rectocolite hémorragique sont souvent évoqués.
SHU
Contage
Sang
Diarrhée
Douleurs abdominales
J-3
Selles
J1
J7
Culture
Toxines
Figure 1. Séquence clinique des infections à E. coli entéro-hémorragiques.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 1 - vol. IV - janvier-février 2001
Les anomalies biologiques consistent en une hyperleucocytose
modérée, sans anémie aiguë. Les leucocytes fécaux sont peu
nombreux à l’examen microscopique direct des selles. Le cliché
de l’abdomen sans préparation révèle typiquement une aérogrêlie et une distension gazeuse modérée du côlon droit. Des
images sous-muqueuses dans ce territoire de type empreintes de
pouce peuvent y être visibles spontanément, ou après lavement
à la baryte ou aux hydrosolubles. En endoscopie, les lésions sont
en général d’intensité croissante du rectum au cæcum, ou parfois
d’intensité maximale bipolaire (rectum et côlon ascendant). Les
lésions sont en général discontinues et à type d’œdème, d’érythème, d’ulcérations superficielles, de plages hémorragiques. Un
aspect gris-ardoisé de la muqueuse, évocateur de colite ischémique, ou un aspect pseudo-membraneux sont également possibles. Les lésions histologiques des colites à E.coli entéro-hémorragique associent des signes d’ischémie muqueuse (100 % des
cas) pouvant s’associer à des pseudo-membranes pseudo-inflammatoires avec une cryptite focale, des abcès cryptiques et/ou une
infiltration de la lamina propria par des polynucléaires neutrophiles (9 %) (9). Enfin, une apoptose accrue de la partie profonde
des cryptes est observée dans 60 % des cas (9).
La principale complication de l’infection à E.coli entéro-hémorragique est le SHU qui survient habituellement au sixième jour
de la diarrhée, touchant préférentiellement les enfants et les sujets
âgés ayant une diarrhée hémorragique (tableau II). Le SHU associe une anémie hémolytique, une thrombopénie et une insuffisance rénale. Il est donc prudent de réaliser, pendant la phase
diarrhéique, chez les patients ayant une infection documentée à
E.coli entéro-hémorragique la numération formule sanguine et la
fonction rénale (urée, créatinine, protéinurie) à la recherche des
premiers signes de SHU. Dans ce contexte, l’apparition de schizocytes dans le sang suggère fortement la progression vers le
SHU et justifie une hospitalisation en urgence. Des complications neurologiques du SHU (comitialité, coma, hémiparésie)
sont observées chez 25 % des patients. Des complications
coliques (perforation, colectasie), des pancréatites, des épanchements pleuro-péricardiques ont été rarement décrits (tableau II).
Les patients ayant un SHU doivent être dialysés une fois sur deux,
et transfusés trois fois sur 4. Le taux de mortalité est de 3 à 5 %.
Trente pour cent des survivants gardent des séquelles mineures
telles qu’une protéinurie, et 5 % des séquelles majeures (insuffisance
rénale chronique, déficits neurologiques définitifs) (tableau II).
Le diagnostic d’infection à E.coli entéro-hémorragique doit être
évoqué dans les pays développés devant toute diarrhée cliniquement hémorragique, et devant tout SHU compliquant une diarrhée. En présence d’une diarrhée aiguë non hémorragique, le diagnostic devrait également être évoqué dans un contexte
d’épidémie connue à E.coli entéro-hémorragique et devant des
cas individuels de diarrhée aiguë survenant quelques jours après
la consommation de viande hachée de bœuf insuffisamment cuite.
Le diagnostic de routine des infections à E.coli O157:H7 repose
sur le fait que ce germe ne fermente pas rapidement le sorbitol,
alors que 80 à 90 % des autres sérotypes le font. Ainsi, après ensemencement des selles sur milieu de MacConkey-sorbitol, les
colonies d’E.coli ne prenant pas la couleur du sorbitol sont repéLa lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 1 - vol. IV - janvier-février 2001
Tableau II. Principales caractéristiques du syndrome hémolytique et
urémique (SHU).
Complication fréquente des colites à E. Coli
entéro-hémorragique : 5 à 20 % des cas
● Terrain : enfants et sujets âgés ayant une diarrhée
hémorragique
● Tableau : anémie hémolytique + thrombopénie + insuffisance
rénale
● Complications :
- neurologiques (25 %) : comitialité, coma
- colique : perforation, colectasie
- pancréatite
● Mortalité : 3 à 5 %
●
rées, et peuvent secondairement être facilement identifiées
comme étant du sérotype O157 :H7 par les antisérums ou les kits
d’agglutination par latex du commerce. Il y a deux limites à la
fiabilité de ce diagnostic microbiologique de routine. D’une part,
les E.coli entéro-hémorragiques n’appartenant pas au sérotype
O157:H7, qui sont plus nombreux en France qu’aux États-Unis,
ne peuvent pas être détectés par cette méthode. D’autre part, la
coproculture est le plus souvent négative lorsque les selles sont
ensemencées plus de 6 jours après le début de la diarrhée (figure 1).
Dans ces cas, la détection des vérotoxines dans les selles, possible pendant toute la période diarrhéique et jusqu’à 4 à 6
semaines après, représente la meilleure approche diagnostique,
permettant potentiellement de faire la preuve diagnostique de
toutes les infections à E.coli entéro-hémorragique (figure 1).
KLEBSIELLA OXYTOCA
Klebsiella oxytoca est un bacille Gram négatif aéro-anaérobie de la
famille des entérobactéries, naturellement résistant à l’ampicilline,
aux céphalosporines de première génération, et à la pristinamycine.
Klebsiella oxytoca est considérée habituellement comme un germe
saprophyte de la flore colique secondaire. Dans les années 1970 a
été décrit un tableau clinique de “colites droites hémorragiques à
l’ampicilline”, se démarquant nettement des colites pseudo-membraneuses postantibiotiques. Le tableau clinique stéréotypé de ces
colites consistait en l’apparition brutale entre le deuxième et le huitième jour d’un traitement par l’ampicilline (habituellement le quatrième ou cinquième jour) d’une diarrhée hémorragique, associée
à des lésions radiologiques évocatrices de colite ischémique
(empreintes de pouce), des lésions endoscopiques coliques droites
(œdème muqueux, plages purpuriques et fragilité muqueuse avec
tendance hémorragique, érosions). Depuis, une trentaine d’observations de colites hémorragiques post-antibiotiques associées à la
présence de Klebsiella oxytoca ont été publiées dans la littérature,
émanant seulement d’équipes françaises et japonaises. Certains éléments nouveaux et certaines précisions par rapport aux séries originelles ont été apportés. Les antibiotiques en cause peuvent être,
outre la pénicilline, l’ampicilline, l’amoxicilline et l’association
amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines de première
19
D
O
S
S
I
E
R
T
génération (10), la pristinamycine (11) et les macrolides (12).
Le délai d’apparition des symptômes par rapport au début de l’antibiothérapie peut aller de 1 à 16 jours. La topographie des lésions
ne se limite pas au côlon droit. Les anomalies muqueuses peuvent
être pancoliques, coliques gauches, notamment sigmoïdiennes
suspendues (10). L’atteinte rectale isolée est rare (10). Un aspect
de colite grave n’a jamais été décrit. L’atteinte histologique comporte parfois des signes de colite ischémique (raptus hémorragiques, micro-thrombi capillaires) et le plus souvent une congestion et un infiltrat cellulaire mixte non spécifique de la lamina
propria. Klebsiella oxytoca peut être isolé sans utiliser de milieu
de culture sélectif à partir de prélèvements de selles et surtout de
biopsies muqueuses. En effet, lorsque les selles et les broyats de
biopsies coliques sont ensemencés concomitamment, les cultures
de biopsies sont constamment positives alors que les coprocultures le sont rarement (10). Dans le sang, une hyperleucocytose
modérée est possible. Une co-infection Klebsiella oxytoca – Clostridium difficile a été rapportée dans deux observations.
L’évolution du tableau clinique est en général spontanément favorable dans les 48 heures qui suivent l’arrêt de l’antibiothérapie
en cause. Si les signes ne s’amendent pas rapidement, une antibiothérapie par ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour per os
pendant 5 jours), antibiotique auquel Klebsiella oxytoca est
constamment sensible in vitro, est associée à une résolution rapide
du tableau clinique (10).
■
Mots clés. Diarrhée aiguë – Colite aiguë – Herpes Simplex
virus – Cytomégalovirus – E. coli – Klebsiella.
H
R
É
É
F
É
M
R
E
N
A
C
E
S
T
B
I
B
I
L
I
O
Q
G
R
A
U
P
H
I
Q
E
U
E
S
1. Surawicz CM, Graham DY. Viral colitis. In : Phillips SF, Pemberton JH,
Shorter RG, eds. The large intestine. New York : Raven Press, 1991 : 429-36.
2. Colemont IJ, Pen JH, Peckmans JA et al. Herpes simplex virus type 1 colitis : an unusual cause of colitis. Am J Gastroenterol 1990 ; 85 : 1182-5.
3. Bellaïche G, Choudat L, Nouts A et al. Rectite ulcérée et hémorragique à
cytomégalovirus chez un patient immunocompétent. Gastroenterol Clin Biol
1997 ; 21 : 804.
4. Beaugerie L, Barbut F, Delas N et al. Caractérisation des colites aiguës de
l’adulte immunocompétent : résultats préliminaires d’une série prospective
multicentrique de 93 cas. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : A15.
5. Mead PS, Griffin PM. Escherichia coli O157:H7. Lancet 1998 ; 352 : 120712.
6. Su C, Brandt LJ. Escherichia coli O157:H7 infection in humans. Ann Intern
Med 1995 ; 123 : 698-714.
7. Rondeau E, Peraldi MN. Escherichia coli and the hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 1996 ; 335 : 660-2.
8. Bellaïche G, Le Pennec MP, Slama JL et al. Colite ischémique et infectieuse à Escherichia coli 0157:H7 avec syndrome hémolytique et urémique.
Gastroentérol Clin Biol 1996 ; 20 : 614-5.
9. Griffin PM, Olmstead LC, Petras RE. Escherichia coli O157:H7-associated
colitis. A clinical and histological study of 11 cases. Gastroenterology 1990 ;
99 : 142-9.
10. Bellaïche G, LePennec MP, Choudat L et al. Intérêt de la rectosigmoïdoscopie avec culture bactériologique de biopsies coliques dans le diagnostic
des colites hémorragiques post-antibiotiques associées à Klebsiella oxytoca.
Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 764-7.
11. Benoit R, Danquechin-Dorval E, Loulergue J et al. Diarrhée post-antibiotique : rôle de Klebsiella oxytoca. Gastroenterol Clin Biol 1992 ; 16 : 860-4.
12. Bellaïche G, Le Pennec MP, Nouts A et al. Colite érythémateuse non
hémorragique associée à Klebsiella oxytoca après traitement par érythromycine. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 130-1.
Le prochain dossier thématique
Cancer du pancréas exocrine
Coordinateur : Dr D. Lamarque (Créteil)
20
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 1 - vol. IV - janvier-février 2001