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DOSSIER
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La Lettre du Sénologue - n° 25 - juillet/août/septembre 2004
(surtout lorsqu’on utilise le lambeau de grand dorsal), témoignant
alors de la souffrance morale de la patiente, qui n’a pas été élaborée.
Le délai minimal à attendre afin de réaliser la reconstruction dépend
du traitement adjuvant. En cas d’irradiation pariétale, nous préférons
habituellement attendre un an après la fin de la radiothérapie avant
de réaliser la reconstruction. Durant cette période d’attente, nous
conseillons à la patiente de réaliser un assouplissement de la peau
thoracique par des massages concentriques partant de la région cos-
tale basse et remontant progressivement en région pariétale haute.
Ces manœuvres permettent d’améliorer la vascularisation locale et
la souplesse cutanée locale.
RAFFINEMENTS DANS LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE
La prise en compte des contraintes postopératoires de la recons-
truction mammaire est fondamentale pour ne pas pénaliser la
qualité de vie des patientes. La douleur est la contrainte la plus
redoutée par les patientes. Il est nécessaire de bien la prendre en
charge, surtout dans les techniques de reconstruction utilisant les
lambeaux musculocutanés provenant d’un autre site. Il apparaît
comme très probable que, si la douleur postopératoire immé-
diate a été bien prévenue et traitée, les patientes auront beaucoup
moins de douleurs ou de gêne tardives (phénomènes de mémo-
risation douloureuse). Pour obtenir un bon contrôle de la dou-
leur postopératoire immédiate, nous utilisons systématiquement
la morphine à la pompe. Dans l’utilisation du grand dorsal auto-
logue, nous préconisons le recours à la naropéine dans le décol-
lement du site de prélèvement. Il s’agit d’un anesthésique local
de durée d’action longue qui aide au contrôle de la douleur de
la première nuit, souvent difficile à contrôler dans le passé. Le
drainage par drains souples en silicone (Blake silicone drain
d’Ethicon©) semble diminuer également les douleurs dorsales
postopératoires.
RAFFINEMENTS CONCERNANT LA PEAU DU SEIN RECONSTRUIT
L’utilisation classique du lambeau musculocutané de grand dor-
sal se traduit par un aspect de “pièce rapportée” sur le sein
reconstruit, ce qui pénalise beaucoup le résultat esthétique et le
caractère naturel de la reconstruction. L’évaluation critique des
N
ous menons depuis 1992 des travaux de recherche
et d’innovation concernant la reconstruction mam-
maire par lambeau musculocutané de grand dorsal.
Ces travaux ont contribué à améliorer de façon importante la
qualité des résultats de nos reconstructions et également à raffi-
ner ceux-ci. Le but de cet article est de faire une synthèse des
raffinements que nous utilisons actuellement dans notre pratique
quotidienne de la reconstruction mammaire.
RAFFINEMENTS DANS LA PRISE EN CHARGE
PSYCHOLOGIQUE ET DANS L’INFORMATION
Nous pensons que toutes les patientes qui ont subi ou qui subiront
une mastectomie doivent bénéficier d’une information quant aux
possibilités de reconstruction mammaire. Cette information doit être
sincère, claire, loyale et adaptée au cas de la patiente. Compte tenu
du stress lié à la maladie cancéreuse lorsque la patiente consulte son
cancérologue, nous pensons qu’une information de qualité par rap-
port à la reconstruction mammaire ne peut se faire que lors d’une
consultation entièrement dévolue à cet objectif. Nous remettons un
document d’information d’une dizaine de pages aux patientes. Il
essaie de répondre aux questions que se posent les patientes concer-
nant les techniques de reconstruction et les contraintes postopéra-
toires. Une évaluation auprès des patientes a permis de mettre en évi-
dence l’apport très important de ce document d’information (1).
Il existe actuellement très peu de contre-indications à la reconstruc-
tion du sein, et celle-ci pourra être réalisée lorsque la patiente bien
informée sera décidée et profondément motivée afin d’accepter les
contraintes liées à l’intervention. L’expérience nous a appris qu’il
faut savoir attendre le bon moment pour réaliser la reconstruction
mammaire différée et effectuer une bonne évaluation psychologique.
Lorsque le travail de deuil n’est pas terminé ou reste bloqué au stade
de déni, l’intérêt d’une prise en charge psychologique est fonda-
mental. Si l’on envisage la reconstruction sans réaliser ce travail, on
s’expose à un risque de déception de la patiente malgré la qualité de
la reconstruction, ou à un risque de douleurs de somatisation dorsale
Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané
de grand dorsal : raffinements et perspectives
Breast reconstruction with latissimus dorsi musculo cutaneous flap:
refinements and future perspectives
● E. Delay*
* Unité de chirurgie plastique et reconstructrice, centre Léon-Bérard, Lyon.

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reconstructions mammaires avec la participation d’un public
non médical nous a montré qu’il était important de supprimer
cet effet de “pièce rapportée” pour améliorer la qualité des seins
reconstruits et faciliter l’intégration corporelle des reconstruc-
tions mammaires. Ainsi, dans notre équipe, nous faisons le
maximum pour enfouir totalement les lambeaux et supprimer
l’apport de peau provenant d’un autre territoire sur le sein
reconstruit. Les moyens utilisés sont différents en reconstruction
immédiate et en reconstruction différée.
En reconstruction immédiate, nous utilisons, dans l’immense
majorité des cas, les mastectomies avec conservation de l’étui
cutané (MCEC) (Skin sparing mastectomy des Anglo-Saxons)
(figures 1a-1f) . Nous réservons nos indications de reconstruc-
tion mammaire immédiate aux patientes pour lesquelles on ne
prévoit pas de radiothérapie pariétale complémentaire. Ces indi-
cations médicales sont les suivantes : carcinomes galactopho-
riques in situ multifocaux, de haut grade, de taille supérieure à
3 cm, carcinomes invasifs de taille limitée sans envahissement
ganglionnaire avec présence de carcinome in situ périphérique
réséqué in sano, récidive après traitement conservateur, mastec-
tomie prophylactique.
Dans notre équipe, dans la mesure où nous limitons les indications
de reconstruction mammaire immédiate aux lésions peu évoluées,
nous réalisons le plus souvent une mastectomie avec conservation
de l’étui cutané (2, 3). Le principe de base de la MCEC est que, si
la peau du sein n’a pas de risque d’être envahie par la tumeur, elle
doit être préservée (4). L’incision de mastectomie doit être conçue
pour préserver le plus possible l’enveloppe cutanée et de façon à
être la plus discrète possible, tout en permettant une mastectomie
complète avec accès vers la région axillaire. Le temps de recons-
truction débute par la recréation du sillon sous-mammaire et de son
prolongement axillaire ainsi que des limites de la loge mammaire
normale, en rapprochant le fascia superficialis de la paroi thora-
cique à l’aide de fil résorbable 2/0. Après MCEC, la reconstruction
mammaire par lambeau de grand dorsal permet de modeler un sein
très proche de la normale avec une ptose et un volume que l’on
peut adapter au sein controlatéral. Au mieux, seul le disque aréo-
laire est conservé, le reste du lambeau étant totalement enfoui,
recréant un sein de façon pratiquement anatomique (5). Plus
récemment, nous avons proposé de reconstruire le mamelon dans
le même temps que la reconstruction immédiate (6).
En reconstruction différée, nous utilisons dans l’immense
majorité des cas le lambeau d’avancement abdominal, qui per-
met d’obtenir un gain cutané important, sans rançon cicatri-
cielle supplémentaire (7). Il consiste à avancer la peau abdo-
minale située en dessous de la région mammaire pour
reconstruire la peau du sein. La fixation du lambeau se fait
après incision du fascia superficialis. Nous réalisons une fixa-
tion du lambeau d’avancement abdominal par deux rangées de
sutures. Le lambeau de grand dorsal est ensuite modelé et,
lorsque la forme du sein obtenue est satisfaisante, la palette
cutanée du lambeau de grand dorsal est désépidermisée, en
général dans sa totalité, pour réaliser un enfouissement total du
lambeau. Le volume et la forme du nouveau sein seront obte-
nus au bout de 4 à 5 mois. L’apport du lambeau d’avancement
abdominal permet d’obtenir, en une opération, une peau mam-
maire de bonne couleur et de bonne texture (7). Les indications
étaient limitées au début de notre expérience avec cette tech-
nique et se sont élargies de façon très importante du fait de la
qualité des résultats obtenus, une fois la courbe d’apprentis-
sage passée. Cette technique peut être utilisée en cas d’antécé-
dent de radiothérapie pariétale bien tolérée et en cas d’atrophie
du pectoralis major, puisque le décollement se fait dans un plan
sous-cutané. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la
mastectomie a été économe de l’enveloppe cutanée mammaire
et qu’il n’y a pas eu de radiothérapie pariétale. Dans ces cas, il
est possible d’obtenir un sein très proche du sein controlatéral,
avec un résultat esthétique comparable à celui obtenu par
reconstruction autologue après mastectomie conservatrice de
l’étui cutané, c’est-à-dire très bon ou excellent. Dans les cas
moins favorables (sacrifice cutané important lors de la mas-
tectomie ou bien radiothérapie pariétale mal tolérée), la ptose
est moins naturelle et oblige souvent à un geste de symétrisa-
tion. Dans ces cas, le bénéfice de la technique reste cependant
net ; la qualité des résultats esthétiques obtenus et le taux de
satisfaction des patientes en témoignent (7). Grâce à cette tech-
nique, le lambeau de grand dorsal sans prothèse a vu ses indi-
cations s’élargir et donne entre nos mains des résultats supé-
rieurs à ceux du TRAM classique, ce dernier ne pouvant pas
bénéficier du lambeau d’avancement abdominal, du fait de la
traction cutanée abdominale inférieure liée à la fermeture du
site de prélèvement abdominal. Les indications de cette tech-
nique devraient se développer, car les chirurgiens cancéro-
logues connaissent actuellement l’intérêt de la conservation du
potentiel cutané mammaire pour la reconstruction.
RAFFINEMENTS CONCERNANT LE VOLUME ET LA FORME
DU SEIN RECONSTRUIT
Du fait des inconvénients et des contre-indications du TRAM, nous
avons développé une alternative sous la forme du lambeau de grand
dorsal sans prothèse (8). À partir des travaux de Hockin et de
McCraw, nous avons développé notre propre technique consiste à
prélever le muscle grand dorsal dans sa plus grande part en laissant
attachées à lui six zones graisseuses dorsales qui permettent d’aug-
menter le volume du lambeau de façon importante.
L’utilisation du lambeau de grand dorsal sans prothèse permet la
production d’un sein souple, de consistance naturelle (légèrement
mastosique), chaud, avec retour d’une sensibilité profonde après un
délai de 5 à 20 mois (9). La qualité des résultats obtenus explique
le taux de satisfaction particulièrement élevé avec cette technique.
Le lambeau de grand dorsal est pratiquement toujours disponible,
à l’exception des patientes ayant eu une thoracotomie postérolaté-
rale homolatérale. Le lambeau de grand dorsal sans prothèse se
compare très favorablement au lambeau de grand dorsal classique
avec prothèse. L’argument principal est la suppression du risque de
coque, qui est responsable de la dégradation des résultats à long
terme dans 20 à 40 % des cas. Avec la technique utilisée, les consé-
quences dorsales et scapulaires du prélèvement ont été particuliè-
rement bien acceptées ; elles sont comparables à celles d’un lam-
beau de grand dorsal classique, c’est-à-dire faibles (8). Les
contraintes postopératoires du lambeau de grand dorsal sans pro-
thèse sont moins importantes que celles du TRAM et semblent
moins affecter le taux de satisfaction finale, qui est très élevé. Les
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inconvénients et contraintes du lambeau de grand dorsal sans pro-
thèse sont comparables à ceux d’un lambeau de grand dorsal clas-
sique (cicatrice dorsale, légère asymétrie dorsale, prélèvement en
décubitus latéral). De façon plus spécifique, il faut préciser que le
lambeau de grand dorsal sans prothèse est une technique plus
longue et plus difficile, qui nécessite un apprentissage spécifique et
une bonne expérience de l’opérateur (courbe d’apprentissage
importante). Le sérome dorsal est de survenue très fréquente
(60 %). Il est contraignant, car il oblige à pratiquer des ponctions
itératives (en moyenne deux ou trois ponctions par patiente, avec
parfois un nombre plus élevé ; en cas de ponctions nombreuses,
dans environ 4 % des cas, il ne faut pas hésiter à mettre en place,
sous anesthésie locale, une lame dorsale pendant une douzaine de
jours pour permettre son tarissement), mais il est relativement facile
à gérer, si la patiente a été bien informée de sa survenue très pro-
bable. Un autre inconvénient est la nécessité d’hypercorriger, lors
du temps de modelage d’environ 15 à 30 % par rapport au volume
final souhaité (8). Pour obtenir la forme et le volume définitifs, il faut
attendre en moyenne 5 mois. L’opérateur doit anticiper l’évolution
de forme et de volume de façon à obtenir des résultats réguliers et
de bonne qualité. Avec une expérience importante, il est possible
d’obtenir un volume du sein reconstruit comparable à celui du sein
controlatéral dans 70 % des cas. Dans les cas où il n’est pas possible
d’hypercorriger en raison d’une insuffisance d’apport de volume, il
faut s’attendre à obtenir un sein trop petit dont la correction secon-
daire (5 mois) impose la mise en place d’une prothèse sous le lam-
beau ou, pour nous, actuellement, le transfert de graisse dans le lam-
beau de grand dorsal selon la technique du lipomodelage (10), qui
permet de conserver le caractère autologue de la reconstruction.
La technique du lipomodelage du sein reconstruit a été mise au
point dans notre équipe en 1999. Il s’agit d’une technique dérivée
de la chirurgie esthétique du visage. Il manquait en effet une solu-
tion permettant un apport graisseux complémentaire pour corriger
des déficits localisés, augmenter le volume du sein ou augmenter la
plénitude du sein reconstruit. Les travaux récents concernant les
transferts de tissus graisseux ont montré que, si l’on transférait la
graisse en prenant des précautions et en utilisant une technique
rigoureuse, le transfert de graisse se comportait comme une greffe
de tissu adipeux et persistait dans le temps. Les deux conditions fon-
damentales pour obtenir une bonne prise sont : greffe adipeuse en
tissus bien vascularisés, et technique méticuleuse de prélèvement
et de transfert. Nous avons mis au point le protocole de transfert de
tissus graisseux dans le lambeau de grand dorsal sans prothèse et
appliqué ce protocole, lors du temps secondaire de reconstruction
de la plaque aréolomamelonnaire et/ou de symétrisation.
Un examen clinique minutieux permet de comparer le sein recons-
truit avec le sein opposé. Un manque de galbe ou de projection de
la région aréolomamelonnaire est marqué. Par ailleurs, la graisse à
prélever est repérée au niveau des différentes stéatoméries natu-
relles (le plus souvent au niveau de l’abdomen). La patiente est ins-
tallée en décubitus dorsal pour un prélèvement au niveau abdomi-
nal. Le prélèvement est réalisé sans infiltration de la région, à la
seringue de 10 ml, en utilisant la canule à bout mousse. Les
seringues de 10 ml sont placées dans la centrifugeuse, qui permet
la séparation de la graisse prélevée en trois phases : phase sanguine,
phase graisseuse, phase huileuse. Seule la phase graisseuse est
conservée pour être transférée. Après préparation de la graisse, plu-
sieurs incisions punctiformes sont réalisées afin de pouvoir entre-
croiser les tunnels de transfert de tissus graisseux. La graisse est
ainsi réimplantée dans ce nouveau site en utilisant les canules fines
de 1 mm prévues à cet effet. Il faut créer des tunnels profonds dans
le plan du muscle grand pectoral et dans le lambeau. La graisse
est répartie selon les tracés préopératoires et permet d’améliorer
de façon importante le résultat esthétique de la reconstruction. Une
surcorrection en volume est nécessaire : il faut transférer 140 % du
volume souhaité, car la résorption graisseuse est d’environ 30 %.
Des quantités importantes de graisse pure centrifugée peuvent être
transférées (jusqu’à 470 ml de graisse par sein). Les patientes quit-
tent le service le lendemain de l’opération (le jour même si l’inter-
vention est réalisée sous anesthésie locale).
Les résultats de cette technique sont impressionnants. Le volume
définitif du sein est obtenu trois mois après l’intervention, mais, dès
un mois, le sein est souple et agréable au toucher. Cette technique
permet des corrections sur mesure, en particulier au niveau du décol-
leté, où aucune technique ne donnait jusqu’alors de résultat satisfai-
sant en cas d’atrophie importante du muscle grand pectoral. En cas
d’insuffisance de correction, une, voire deux séances supplémen-
taires peuvent être réalisées sans problème particulier. Cette tech-
nique est, par ailleurs, facilement comprise et bien acceptée par les
patientes. Le lipomodelage du sein reconstruit par lambeau de grand
dorsal sans prothèse nous semble actuellement représenter un pro-
grès considérable en reconstruction mammaire (figures 1c, 1f).
Nous menons actuellement des travaux pour élargir les applications
de cette technique : si les résultats que nous avons obtenus se confir-
maient, le lipomodelage pourrait bien donner une nouvelle dimen-
sion à la reconstruction mammaire et à la chirurgie plastique du sein.
Dans cette éventualité, nous menons en parallèle des travaux pour
connaître l’incidence du lipomodelage sur l’imagerie mammaire
(mammographie, échographie et IRM).
RAFFINEMENTS CONCERNANT
LA PLAQUE ARÉOLOMAMELONNAIRE
La plaque aréolomamelonnaire est un élément important de l’esthé-
tique du sein que l’on avait probablement sous-estimé, ayant jusqu’à
maintenant beaucoup de difficultés à donner à un sein reconstruit un
aspect naturel. Dans les cas les mieux réussis de reconstruction
mammaire autologue, la plaque aréolomamelonnaire reste l’élément
limitant de cette chirurgie. C’est pourquoi nous essayons d’amélio-
rer l’esthétique et le caractère naturel des plaques aréolomamelon-
naires reconstruites. Actuellement, pour l’aréole, nous n’avons pas
trouvé mieux que le tatouage itératif. Concernant le mamelon, en cas
de reconstruction mammaire différée, nous utilisons le plus fré-
quemment une greffe du mamelon controlatéral, car l’évaluation à
long terme des mamelons reconstruits par lambeau montre fré-
quemment leur aplatissement. Si le mamelon controlatéral n’est pas
prélevable, on utilisait les techniques par lambeaux locaux, qui sont
relativement décevantes.
En reconstruction mammaire immédiate par lambeau de grand
dorsal, nous avons trouvé une solution intéressante, représentée
par la reconstruction immédiate du mamelon lors du temps de
reconstruction du sein (figures 1g, 1h) . Cette technique est fon-
dée sur le principe que la peau du lambeau qui permet de refaire
la zone aréolaire a une position d’emblée définie, du fait de la

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conservation de l’étui cutané et de la restauration des limites du
sein (7).
Nous proposons de réaliser la reconstruction mamelonnaire dans
le même temps que la reconstruction mammaire (6) de façon à
utiliser le potentiel cutané, qui n’est pas limité lors de ce temps.
La reconstruction mamelonnaire fait alors appel à deux lam-
beaux cutanéograisseux (prélevés sur la palette cutanée du grand
dorsal) qui s’affrontent comme deux mains enveloppant une
boule. Le modelage initial du mamelon, selon cette technique,
permet alors une hypercorrection immédiate donnant, après
l’affaissement secondaire inévitable, une projection résiduelle
suffisante. L’évaluation des 50 premiers cas nous a montré
l’impact important de la reconstruction mamelonnaire immé-
diate. Sur le plan psychologique, cette étude a permis de mettre
en évidence que la reconstruction immédiate du mamelon
semble être un facteur favorisant l’intégration du sein recons-
truit dans le schéma corporel et qu’elle permet d’obtenir une
grande satisfaction des patientes. À l’occasion de cette étude, il
est apparu que la reconstruction mamelonnaire ne doit plus être
considérée comme un complément secondaire de la reconstruc-
tion mammaire immédiate. Le mamelon semble constituer pour
les patientes un élément essentiel de la reconstruction mam-
maire.
CONCLUSION
En matière de reconstruction mammaire différée, nous pensons
que les patientes bien informées et réellement motivées pourront
bénéficier d’une reconstruction mammaire différée, avec un délai
d’un an après la fin de la radiothérapie. Dans ces cas, l’étui cutané sera
le plus souvent restauré grâce à l’apport d’un lambeau d’avancement
abdominal. Le volume mammaire sera restauré au mieux par un lam-
beau de grand dorsal sans prothèse, qui sera alors complètement
enfoui. La restauration d’un décolleté satisfaisant est obtenue par le
lipomodelage du lambeau et le lipomodelage intra-pectoral secondaire.
La reconstruction mammaire immédiate est proposée aux patientes
qui n’auront pas de radiothérapie pariétale, et sera réalisée chez les
patientes motivées. Dans ces conditions, une mastectomie avec
conservation de l’étui cutané est le plus souvent possible, en parti-
culier pour les carcinomes galactophoriques in situ étendus ou de
haut grade. Dans ces indications, nous privilégions, chez les
patientes demandeuses, la reconstruction immédiate par lambeau de
grand dorsal sans prothèse, qui a, entre nos mains, le meilleur rap-
port qualité/contraintes. Dans ces conditions, nous réalisons dans le
même temps la reconstruction du mamelon, qui permet d’obtenir
une pérennité de forme et de projection, mais également une excel-
lente intégration du sein reconstruit.
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Figure 1. Patiente de 57 ans. Mastectomie avec conservation de l’étui cutané
pour carcinome galactophorique in situ étendu. Reconstruction mammaire
immédiate par lambeau de grand dorsal sans prothèse et reconstruction
immédiate du mamelon. Lipomodelage du sein reconstruit 5 mois plus tard.
Résultat final un an après lipomodelage.
a) Vue de face du tracé de mastectomie avec conservation de l’étui cutané.
b) Résultat de face après reconstruction mammaire et reconstruction mame-
lonnaire immédiates.
c) Résultat de face après lipomodelage et tatouage de la plaque aréolomamelonnaire.
d) Vue de trois quarts du tracé de mastectomie avec conservation de l’étui cutané.
e) Résultat de trois quarts après reconstruction mammaire et reconstruction mamelonnaire immédiates.
f) Résultat de trois quarts après lipomodelage et tatouage de la plaque aréolo-mamelonnaire.
g) Vue rapprochée de la plaque aréolomamelonnaire.
h) Vue tangentielle de la plaque aréolo-mamelonnaire.
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