Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 6, novembre/décembre 2005
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Urgences
en endocrinologie, diabétologie
et maladies métaboliques
en endocrinologie, diabétologie
et maladies métaboliques
et la chirurgie n’est pas souhaitable,
compte tenu de l’impossibilité habi-
tuelle de réaliser une exérèse complète
du macroadénome. D’où l’importance
de disposer rapidement du résultat
de la prolactinémie.
L’insuffisance surrénale est très fré-
quente dans ce contexte. Elle peut se
décompenser rapidement. La conduite
à tenir est de réaliser un bilan fonc-
tionnel antéhypophysaire (dont, si
possible, un test au synacthène), puis
d’initier, sans attendre les résultats,
un traitement de substitution par
hydrocortisone.
La nécessité d’un geste chirurgical
urgent est très probable. Il convient
donc de réaliser un bilan préopéra-
toire et de prendre contact avec le
neurochirurgien.
Le bilan hormonal
Le taux de
prolactine
est le para-
mètre hormonal clé. Sa mesure doit
être effectuée sans délai. Il convient
donc de contacter le laboratoire
pour exposer le contexte clinique et
demander que le dosage soit réalisé
dans les meilleurs délais, sans et
avec dilution (au 1/10e) de l’échan-
tillon afin d’éviter “l’effet crochet”,
artéfact amenant à considérer comme
basses des valeurs de prolactinémie
extrêmement élevées.
Un dosage de la
cortisolémie
avant
et après stimulation par synacthène
est réalisé immédiatement, excepté
en présence de signes d’insuffisance
surrénale aiguë qui amèneraient à se
contenter d’un dosage de base. Le
résultat peut être interprété quelle
que soit l’heure de réalisation du
test. Une ampoule de 250 g de
synacthène ordinaire est injectée par
voie i.m. ou i.v. La cortisolémie
mesurée à la 60eminute du test doit
dépasser 210 ng/ml ou 600 nmol/l.
L’intégrité totale de la fonction cor-
ticotrope ne pourrait cependant être
affirmée que par un test à la métopi-
rone qui n’est pas réalisable dans ce
contexte.
Le traitement par hydro-
cortisone
est initié sans attendre les
résultats : 30 mg/j en deux prises,
matin et midi. Une posologie plus
importante peut être nécessaire en
cas de signes de décompensation
surrénalienne (lire le chapitre “Insuf-
fisance surrénale aiguë chez l’adulte”,
p. 212).
Simultanément à la réalisation d’un
bilan préopératoire
seront réalisés
des prélèvements pour une détermi-
nation des taux plasmatiques de
base
des autres hormones
antéhypo-
physaires :
✓
GH et IGF 1 ;
✓
FSH, LH, testostérone ou estradiol ;
✓
sous-unité alpha (élevée dans les
adénomes gonadotropes et thyréo-
tropes) ;
✓
TSH us, T4l ;
✓
si cela n’a pas déjà été effectué,
ACTH et cortisol à 8 heures (avant
la prise d’hydrocortisone du matin).
Si les conditions le permettent, la
cortisolurie des 24 heures et la créa-
tininurie pourront être mesurées en
cas de signes cliniques évocateurs
d’hypercortisolisme, en sachant que
le dosage n’est pas interprétable si
le patient suit un traitement par
hydrocortisone.
Selon le taux de prolactine, on optera
pour un traitement médical ou neuro-
chirurgical.
✓La prolactinémie est supérieure
à300 ng/ml (N < 20) :
il s’agit d’un
macroadénome à prolactine. Un
trai-
tement par agoniste dopaminergique
est commencé immédiatement, à dose
très rapidement progressive, sous
surveillance de la pression artérielle,
le patient étant prévenu des risques
d’hypotension orthostatique. Un nou-
veau champ visuel doit être réalisé
48 heures plus tard. Son amélioration
permet la poursuite du traitement.
Dans le cas contraire, le patient est
confié au neurochirurgien.
✓ La prolactinémie est basse ou modé-
rément élevée, inférieure à 300 ng/ml :
il s’agit d’une tumeur ne sécrétant
pas de prolactine, même si elle
s’accompagne souvent d’une hyper-
prolactinémie de déconnection. Le
patient est immédiatement adressé
au neurochirurgien après substitution
du déficit corticotrope potentiel.
La
décompression chirurgicale du
chiasma
est presque toujours possible
par voie transphénoïdale
,sauf pour
quelques rares tumeurs situées au-
dessus du diaphragme sellaire (ménin-
giomes, craniopharyngiomes, tumeurs
de la tige, etc.) qui nécessitent un
abord chirurgical par craniotomie.
Par la suite :
✓
En cas d’exérèse incomplète, la
chirurgie pourra, dans certains cas,
être complétée par un traitement
médical (agonistes dopaminer-
giques, analogues de la somatosta-
tine) ou par une radiothérapie.
✓
La substitution de l’insuffisance
antéhypophysaire, si elle existe, est
poursuivie et ajustée.
✓
Dans le cas de l’adénome à prolac-
tine, le traitement par agoniste dopa-
minergique doit être continué indéfi-
niment s’il a été efficace. Ses
modalités peuvent être modulées pour
les rendre les moins contraignantes et
les mieux tolérées possibles.
Figure 2.Aspect IRM d’un macroadénome hypophysaire, avant et après traitement chirurgical.