L Dengue : diagnostic clinique et biologique et prise en charge en France

162 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXVIII - no 5 - septembre-octobre 2013
MISE AU POINT
Dengue : diagnostic clinique
et biologique
et prise en charge en France
Dengue fever: clinical and biological diagnosis
and management in France
C. Rapp*, C. Ficko*, C. Bigaillon**
* Service des maladies infectieuses
et tropicales, hôpital d’instruction
des armées Bégin, Saint-Mandé.
** Service de biologie médicale,
hôpital d’instruction des armées
Bégin, Saint-Mandé.
L
a dengue est une arbovirose tropicale due à
un virus de la famille des Flaviviridae, le virus
de la dengue (DENV), pour lequel 4 séro-
types distincts (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4)
sont décrits, et dont le vecteur est un moustique
du genre Aedes, essentiellement A. aegypti, mais
également A. albopictus. Il s’agit d’une maladie
“émergente”, caractérisée par son expansion géogra-
phique continue et l’augmentation croissante de
son incidence (1-3). Cause croissante de morbidité
chez le voyageur, la dengue fait également peser
la menace d’une dissémination secondaire dans
les régions tempérées où les vecteurs (Aedes) sont
implantés (4-6). En France, elle fait l’objet d’un
plan de lutte antidissémination qui a pour objectif
d’identifier tout cas importé en période virémique
ou tout cas autochtone sur le territoire (7-9). Les
médecins de première ligne doivent connaître la
stratégie diagnostique et les principes de la prise
en charge de la dengue.
Rappel épidémiologique
Généralités
Les virus de la dengue sont des arbovirus (arthropod-
borne virus) qui appartiennent à la famille des Flavi-
viridae, genre Flavivirus. Il s’agit de virus à ARN,
enveloppés, dont on distingue 4 sérotypes différents :
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Après l’infection
par l’un de ces sérotypes, l’immunité conférée pour
celui-ci est définitive, mais il n’y a pas d’immunité
croisée durable avec les autres sérotypes. Un individu
vivant en zone endémo-épidémique peut donc en
théorie contracter 4 fois la dengue (1-3).
La répartition des sérotypes est variable et la
fréquence de circulation hétérogène. En Asie et dans
la région Antilles-Guyane, les sérotypes 1, 2 et 3
sont les plus fréquemment rencontrés. En Afrique,
les sérotypes 1 et 2 sont majoritaires par rapport
au sérotype 4 et au sérotype 3, ce dernier n’ayant
été identifié en Afrique continentale qu’à partir de
2008. L’homme est le principal réservoir. Il joue le
rôle d’hôte amplificateur et de disséminateur du
virus. En Asie et en Afrique, les primates non humains
constituent des réservoirs possibles (3, 10).
Les virus de la dengue sont transmis d’homme à
homme par des piqûres de moustiques femelles
infectées. Appartenant à la famille des Culicidae et
au genre Aedes, ils sont caractérisés par leur forte
préférence à piquer l’être humain (anthropophilie)
et leur activité diurne :
➤
A. aegypti est le principal vecteur de la dengue
dans le monde. Ce moustique originaire d’Afrique
est maintenant présent dans les zones intertropi-
cales de tous les continents, et il reste capable de
recoloniser des zones d’où il a été éradiqué, comme
l’Europe méditerranéenne ;
➤A. albopictus est surnommé “moustique-tigre”.
Originaire des forêts du Sud-Est asiatique, cette
espèce est capable de coloniser des pays tempérés
car ses œufs peuvent entrer en diapause1 si les condi-
tions climatiques sont défavorables. Sa présence est
1 Diapause : arrêt temporaire de l’activité du moustique en hiver
(réponse adaptative).
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Figure 1. Distribution géographique de la dengue en 2011 (OMS 2012).
Isotherme janvier
10 °c
Pays ou territoires ayant
signalé des cas de dengue
Les lignes correspondant aux isothermes de janvier et de juillet indiquent les zones à risque,
définies par les limites géographiques, dans les hémisphères nord et sud, où Aedes aegypti,
principal moustique vecteur des virus de la dengue, survit toute l’année.
Isotherme juillet
10 °c
10 °c
10 °c
La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXVIII - no 5 - septembre-octobre 2013 | 163
Points forts
» La dengue est une arbovirose due à 4 sérotypes distincts (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4), transmise
parunmoustique du genre Aedes , essentiellement A. aegypti et A. albopictus .
»
Cause croissante de fièvre aiguë chez les voyageurs, elle menace d’émerger dans les régions tempérées
où des moustiques compétents (Aedes) sont implantés.
»Elle est caractérisée par son polymorphisme clinique allant de formes asymptomatiques à des formes
graves, rares chez le voyageur.
»
Son diagnostic de certitude repose sur des examens virologiques choisis en fonction du stade
de la maladie et de la cinétique du virus.
»Son traitement est uniquement symptomatique.
»
Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire qui fait l’objet d’une surveillance renforcée
dans le Sud-Est de la France.
Mots-clés
Aedes sp
Arbovirus
Dengue
Diagnostic
Voyageurs
Highlights
» Dengue is an arbovirus-
related infection due to
4distinct serotypes (DEN-1,
DEN-2, DEN-3, DEN-4). It is
transmitted by Aedes mosqui-
toes, mainly A.aegypti and
A.albopictus .
» It is a growing cause of fever
in travelers and is threatening
to emerge in temperate areas
where Aedes mosquitoes are
present.
» It has a polymorphic presen-
tation from asymptomatic to
severe forms. These latter ones
are rare in travelers.
» Diagnosis confirmation is
based on diverse virological
tests according to the disease
course and the virus kinetics.
» Treatment is symptomatic.
» It is a notifiable disease
which is closely monitored in
South-East France.
Keywords
Aedes sp
Arbovirus
Dengue fever
Diagnosis
Travelers
avérée dans le Sud-Est de la France depuis environ
10 ans ;
➤
d’autres vecteurs comme A. polynesiensis peuvent
également être mis en cause.
Des cas de transmission maternofœtale et des infec-
tions associées aux soins (accident d’exposition au
sang, transfusion, transplantation d’organes) ont
été décrits (1, 3).
Importance épidémiologique
◆Monde
La dengue est l’arbovirose la plus répandue dans le
monde et celle qui progresse le plus rapidement à
la faveur de l’extension des vecteurs A. aegypti et
surtout A. albopictus, du relâchement de la lutte
antivectorielle, de l’accroissement de la population
et de l’urbanisation.
La maladie est désormais endémique dans plus de
125 pays d’Afrique, des Amériques, de la Méditer-
ranée orientale, de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique
occidental (figure 1). Plus de 3,6 milliards d’individus
y sont exposés et l’on estime actuellement le nombre
de cas annuels à 230 millions, dont plus de 2 millions
de formes graves et 20 000 à 25 000 décès, princi-
palement chez les enfants (2, 3). Les formes graves
s’observent avec tous les sérotypes. Les formes
hémorragiques et les états de choc s’observent
surtout chez l’enfant en Asie et dans le Pacifique.
En Amérique, elles touchent aussi l’adulte. Elles sont
rares en Afrique (3, 11).
◆Voyageurs
La dengue est l’arbovirose la plus fréquente chez
les voyageurs (4-6). Il s’agit d’une cause croissante
de fièvre importée, favorisée par l’augmentation
des voyages internationaux dans les régions endé-
miques. Le risque d’acquisition de la dengue varie
selon la destination visitée, la saison et le niveau
d’activité épidémique. Le voyageur joue le rôle à la
fois de sentinelle qui alerte sur la survenue d’une
épidémie (par exemple, l’épidémie de DEN-3 au Cap-
Vert en 2003) et de diffuseur de virus (6). Il s’agit
de la seconde cause d’hospitalisation pour fièvre au
retour des tropiques après le paludisme (première
cause de fièvre au retour d’Asie du Sud-Est). Les
cas importés font peser le risque d’introduction
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Dengue : diagnosticclinique etbiologique etpriseencharge en France
MISE AU POINT
du virus et de dissémination locale secondaire (cas
autochtones) dans des pays tempérés où le vecteur
compétent, A. albopictus, est implanté, comme cela
a été décrit en Europe (Italie, France, Croatie), aux
États-Unis et en Australie (6, 11). L’évolution clinique
est généralement favorable, les formes graves étant
exceptionnelles chez les voyageurs (4-6, 12-14).
◆France
L’infection par le virus de la dengue présente des
profils épidémiologiques très variés selon le territoire
français considéré (10).
Départements ultramarins
➤Départements français d’Amérique
D’une situation de type endémo-épidémique, initia-
lement due à la circulation d’un seul sérotype, l’épi-
démiologie de la dengue dans la zone des Caraïbes
a évolué vers une situation hyperendémique avec,
désormais, une cocirculation de plusieurs sérotypes
viraux. Au cours des 10 dernières années, les Antilles
et la Guyane ont connu 5 épidémies importantes
(1997, 2001, 2005, 2007 et 2010), liées chacune à
la circulation de 1 ou 2 sérotypes prédominants. Ces
épidémies durent en général 4 à 6 mois et peuvent
toucher jusqu’à 10 % de la population (40 000 cas
estimés en Martinique en 2010) [10].
Océan Indien
Les virus de la dengue circulent de façon épisodique
dans les îles de la Réunion et de Mayotte. Des cas
autochtones ont été décrits ces dernières années à
la suite d’une épidémie aux Comores.
Pacifique
En Nouvelle-Calédonie et en Polynésie, la circulation
de la dengue se fait sur un mode endémoépidé-
mique : des épidémies surviennent environ tous les
5 ans, liées à l’introduction ou à la réintroduction
d’un seul sérotype, suivies de périodes interépidé-
miques de faible transmission.
Métropole
Le nombre de cas annuels importés de dengue varie
selon le contexte épidémiologique international
et le flux des voyageurs des zones endémiques.
Depuis 2004, le moustique vecteur A. albopictus
s’est implanté dans plusieurs départements médi-
terranéens, puis il a étendu son implantation vers
le nord et l’ouest. En mai 2013, il était implanté
dans 17 départements : Alpes-Maritimes, Alpes-
de-Haute-Provence, Var, Haute-Corse, Corse-du-
Sud, Bouches-du-Rhône, Vaucluse, Gard, Hérault,
Aude, Pyrénées-Orientales, Haute-Garonne, Lot-
et-Garonne, Drôme, Ardèche, Isère et Rhône. La
présence de ce moustique entraîne un risque de
dissémination de la dengue à partir de patients
infectés lors de séjours en zone de circulation virale,
et virémiques à leur retour dans ces départements,
comme cela a été constaté en septembre 2010 à
Nice, où les 2 premiers cas autochtones ont été
documentés (10, 14). Ce risque de dissémination
n’existe que pendant la période d’activité du vecteur
(après sortie de la diapause), c’est-à-dire entre le
1er mai et le 30 novembre de chaque année. Dans
le cadre du plan antidissémination, la surveillance
de la dengue repose sur 3 dispositifs complémen-
taires : la déclaration obligatoire (DO) depuis 2006,
un réseau de laboratoires et un dispositif de surveil-
lance renforcée régionale de mai à novembre dans les
départements où A. albopictus est implanté (8, 9).
Manifestations cliniques
La dengue est caractérisée par son polymorphisme
clinique et une évolution souvent imprévisible. Les
formes asymptomatiques (apyrétiques) ou pauci-
symptomatiques sont majoritaires (75 à 90 % des
cas) ; elles contrastent avec les rares formes graves,
voire létales (1, 3, 11).
Forme typique
Après une période d’incubation de 4 à 7 jours
(extrêmes : 2-14 jours) apparaît une fièvre brutale.
Cette fièvre élevée dure entre 2 et 6 jours et s’associe
à une asthénie intense et à une composante algique :
céphalées rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies,
lombalgies. Un exanthème maculeux ou maculo-
papuleux, faciotronculaire, est présent dans la
moitié des cas. Volontiers purpurique aux membres
inférieurs, il peut être de localisation palmaire ou
palmoplantaire et prurigineux. Des signes digestifs
à type d’anorexie, nausées, vomissements, douleurs
abdominales et diarrhées peuvent être observés. Des
signes hémorragiques mineurs dont la valeur pronos-
tique est incertaine sont possibles : pétéchies (signe
du tourniquet), purpura, épistaxis, gingivorragies.
Le signe du tourniquet (apparition de pétéchies à la
suite de l’application d’un brassard à tension gonflé
autour du bras), pris en compte dans la classifica-
tion de l’Organisation mondiale de la santé (OMS),
témoigne d’une augmentation de la fragilité capillaire.
Il n’est ni sensible ni spécifique (15). La présence d’une
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Figure 2. Classification des différentes formes cliniques de dengue (3).
* hospitalisation
Dengue ± signes d’alerte
Dengue probable
Fièvre et séjour en zone d’endémie
avec :
1. Au moins 2 critères parmi :
- nausées, vomissements
- exanthème
- arthralgies, myalgies
- test du tourniquet positif
- leucopénie
- tout signe d’alerte
2. Preuve biologique
ou contexte épidémique avec autres
cas biologiquement confirmés
- Douleur et sensibilité abdominale
- Vomissements importants
- Épanchements séreux cliniques
- Saignements muqueux
- Léthargie, agitation
- Hépatomégalie > 2 cm
- Augmentation rapide
de l’hématocrite avec baisse rapide
des plaquettes
1. Fuite plasmatique grave conduisant à :
- état de choc
- détresse respiratoire
2. Hémorragie grave
3. Atteinte viscérale grave
- Foie : ASAT ou ALAT ≥ 1 000 UI/ml
- SNC : troubles de conscience
- Cœur et autres organes
Signes d’alerte*
Dengue grave
Critères de dengue grave
1. Fuite plasmatique
2. Hémorragie grave
3. Atteinte viscérale
Avec signes d’alerte
Sans
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MISE AU POINT
hépatosplénomégalie et d’adénopathies est décrite.
Une dysgueusie et des paresthésies des membres
sont possibles. Dans ces formes bénignes, l’évolution
clinique est favorable en 7 à 8 jours, mais une asthénie
résiduelle prolongée peut être observée.
Formes graves et classification OMS
La nouvelle classification de l’OMS (2009) distingue
3 entités (figure 2) : dengue probable, dengue avec
signes d’alerte et dengue grave définie par l’existence
d’au moins 1 des critères suivants (3) :
➤
syndrome de fuite capillaire responsable de choc
et/ou de détresse respiratoire ;
➤hémorragie grave selon le clinicien ;
➤
atteinte viscérale, notamment hépatique (ASAT/
ALAT > 1 000 UI/l), neurologique (troubles de la
vigilance) ou cardiaque.
En pratique, dans 2 à 4 % des cas, un syndrome
de fuite plasmatique apparaît après 4 à 7 jours de
dengue “classique”, au moment de la déferves-
cence thermique. Pendant cette phase critique (du
quatrième au sixième jour), la constatation de signes
d’alerte dont la valeur pronostique est reconnue
justifie une prise en charge hospitalière.
Le syndrome de fuite plasmatique, de gravité
variable, se traduit par une hémoconcentration
(élévation de l’hématocrite > 20 %, hypoalbumi-
némie). Il dure 2 ou 3 jours et aboutit rarement à
un état de choc (1 % des cas), de mauvais pronostic.
L’échographie, qui peut déceler une fuite plasma-
tique infraclinique (épanchement des séreuses et/
ou œdème de la paroi vésiculaire), facilite l’identi-
fication précoce des formes graves (16).
Des manifestations hémorragiques peuvent compli-
quer cette situation. Elles sont le plus souvent secon-
daires à une défaillance multiviscérale, sans lien avec
la thrombopénie. En l’absence de prise en charge
précoce, la létalité des formes hémorragiques est
élevée.
D’autres complications viscérales rares ont été
décrites : hépatite, rhabdomyolyse, myocardite,
encéphalite, myélite, syndrome de Guillain-Barré,
syndrome d’activation macrophagique, rupture de
rate (1, 3, 11).
Certains patients à risque de formes graves justi-
fient une prise en charge spécialisée : âges extrêmes,
femmes enceintes au troisième trimestre, comor-
bidités associées (drépanocytose, diabète, immu-
nodépression, troubles de coagulation, etc.). Le
risque de forme grave est accru chez les migrants
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Figure 3. Exanthème et signe
du pochoir au cours d’une
dengue de l’adulte (collection
Pr F. Simon, hôpital d’ins-
truction des armées Laveran,
Marseille).
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Dengue : diagnosticclinique etbiologique etpriseencharge en France
MISE AU POINT
et les expatriés préalablement exposés à la dengue
(infection secondaire par un sérotype hétéro-
logue) [1, 3, 11].
Démarche diagnostique
Diagnostic de présomption
◆Arguments épidémiologiques
Les formes asymptomatiques ou paucisymptoma-
tiques, non spécifiques, sont fréquentes. En métro-
pole, s’il est évident de suspecter une dengue après
un séjour en région d’endémie (Antilles, Guyane,
Asie du Sud-Est), en l’absence de foyer autochtone
établi, il faut y penser en cas de symptomatologie
évocatrice car la transmission a pu se faire à partir
de cas asymptomatiques.
◆Arguments cliniques
En raison de la période d’incubation courte, le
diagnostic de dengue est improbable en cas de fièvre
évoluant depuis plus de 15 jours ou débutant plus de
2 semaines après le retour d’une zone d’endémie. La
présence d’un exanthème est évocatrice mais non
spécifique (figure 3).
◆Arguments biologiques
L’hémogramme est le principal examen d’orientation
et de suivi, il doit être réalisé le plus tôt possible. Il
met classiquement en évidence :
➤
une thrombopénie, qui a une valeur pronostique
quand elle est précoce ou s’aggrave brutalement ;
➤
une leucopénie avec lymphopénie et neutro-
pénie, souvent profonde et durable ;
➤
une hyperlymphocytose avec présence de
lymphocytes “atypiques” d’apparition secondaire
est possible, elle fait discuter les autres causes de
syndrome mononucléosique, primo-infection par
le VIH en particulier ;
➤
l’augmentation de l’hématocrite est un marqueur
d’hémoconcentration, qui peut traduire une fuite plas-
matique qui survient entre le troisième et le huitième
jour. Une augmentation de plus de 20 % en l’absence
de déshydratation est un signe de gravité (3).
La protéine C réactive (CRP) est le plus souvent
normale ou basse (< 10 mg/l). Les anomalies du bilan
hépatique sont quasi-constantes : cytolyse hépatique
(ASAT > ALAT), qui peut être un signe de gravité
(ASAT ou ALAT > 1 000 UI/l, critères OMS 2009),
plus rarement cholestase. L’élévation des enzymes
musculaires (rhabdomyolyse) est classique. Une
insuffisance rénale aiguë, le plus souvent fonction-
nelle, et une hyponatrémie peuvent être observées.
Des anomalies de la coagulation à type d’élévation
isolée du temps de céphaline avec activateur (TCA)
[anticoagulant circulant] sont fréquentes. Le TP est
normal, sauf en cas de coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD) ou d’insuffisance hépatocellu-
laire. L’hypoalbuminémie et l’augmentation de la
ferritinémie vers J5-J6 traduisent l’augmentation
de la perméabilité vasculaire.
Devant une fièvre du retour, la présence d’un exan-
thème, d’une leucopénie, d’une thrombopénie et
d’une cytolyse font suspecter une dengue, en parti-
culier chez les touristes des 2 sexes, à l’inverse du
paludisme, qui touche majoritairement les migrants
masculins (6).
Diagnostic différentiel
À la phase aiguë, selon la situation épidémiologique
du lieu d’infection, on évoquera un paludisme non
compliqué, une primo-infection VIH, une virose
exanthématique (rougeole, rubéole, mononucléose
infectieuse), d’autres arboviroses (chikungunya, etc.),
ou une grippe.
À la phase critique, on envisagera un paludisme
grave, une leptospirose, une salmonellose, une
rickettsiose, un sepsis bactérien, une pathologie
chirurgicale abdominale (appendicite, cholécystite,
etc.), une méningo-encéphalite, une maladie de
Kawasaki (3). En phase épidémique, toute fièvre
n’est pas une dengue et il faut toujours penser à
éliminer un paludisme (3, 6).
Diagnostic de certitude
Le diagnostic précis de la maladie est primordial
pour la prise en charge clinique, mais aussi pour
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