Questionnaire patient diabétique 2 en monothérapie

Questionnaire patient diabétique 2 en
monothérapie:
Merci de photocopier
ces feuilles pour les
patients suivants
Facultatif : Pouvez-vous me donner vos coordonnées afin de vous rappeler si j’éprouve des
difficultés à interpréter vos réponses ? TEL :
Adresse mail :
Age :
Poids
Sexe : 1 -homme 2 - femme
Taille en cm
1. Depuis quand êtes vous diabétique ? :
1-moins de 1an
2-entre 1 et 2ans
3-entre 2 et 3 ans
4-entre 3 et 4 ans
5-entre 4 et 5ans
6- entre 5 et 10 ans
7- plus de 10 ans
2. Qui a détecté votre diabète ?
-1généraliste
-2diabétologue
-3autre
3. Est-ce que vos parents sont diabétiques ?
1 - mon père
2-ma mère
3-les deux
4-aucun
4. Fumez-vous ?
1-oui
2- j’ai arrêté il y a moins de 3ans
4-non
3-j’ai arrêté il y a plus de 3ans
5. Pouvez-vous citer le nom et le dosage du médicament que vous prenez contre le
diabète :
6. sa posologie (plusieurs réponses possibles):
1-matin 2-midi
3-soir
4-couché
1
7. Comment savez vous que votre traitement est efficace ?
8. Connaissez-vous la valeur normale pour la glycémie à jeun ?
1-oui elle est de: …………………………………………………
2- non
9. Avez-vous un appareil d’auto-mesure de la glycémie ?
1-oui
2-non
Si oui Savez vous pourquoi vous mesurez votre glycémie ? 1-oui
2-non
Avez-vous un carnet de suivi ?
1-oui 2-non
Savez-vous interpréter les résultats ?
1-oui 2 -non
10. Connaissez- vous votre taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c)?
1-oui sa valeur est de: …………………………………………………2-non
13 .pouvez vous citer 5 complications du diabète?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. avez-vous vu dans l’année ………………………………….
Un cardiologue
1-oui 2-non
Un diabétologue
1-oui 2-non…………………………….
Un ophtalmologue 1-oui 2-non…………………………….
Un podologue
1-oui 2-non………………………………
Un néphrologue
1-oui 2-non ……………………………..
15. Pouvez-vous me décrire en une phrase ce qu’est pour vous le diabète ?
2
16. Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire (infarctusAVC). Pouvez-vous me citer
d’autres facteurs de risque cardiovasculaires ?
17. Connaissez-vous votre tension ?
1-oui elle est de:
18. Prenez vous un médicament contre la tension ?
Lequel ?
19. quelle est la tension qui est souhaitable pour vous ?
2- non
1- oui
2-non.
20. Avez-vous eu des problèmes cardiaques ?
1-oui
2- non
21. Prenez vous un médicament contre le cholestérol
lequel ?
1-oui
2- non
22. D’après vous comment l’activité physique agit sur votre maladie ?
23. Pratiquez vous un sport lequel et à quelle fréquence ?
24. bricolez-vous ou faites vous du jardinage ou toute autre activité qui vous fait bouger plus de
30 minutes par jour ?1-oui 2-non
25. Avez-vous une activité plutôt sédentaire : lecture, ordinateur, TV ?
1-oui 2-non
3
26. Y a t il des aliments qui vous sont interdits.
1-oui lesquels ?.....................................................................
2-non
27. Y a-t-il des aliments que vous devez consommer avec modération ?
1-Oui lesquels ?.....................................................................2-non
28. Pouvez-vous citer 3 féculents ?
En mangez vous
1-à chaque repas
2-une fois par jour
3- autre :
29. Mangez- vous des fruits :
1- à chaque repas
2 -une fois par jour 3- rarement
30. Mangez vous des légumes : 1-à chaque repas 2- une fois par jour 3- rarement
31. Pouvez-vous citer des sucres rapides ?
32. en consommez- vous :
1rarement
2-de temps en temps
3-tous les jours
4 -une fois par mois
33. Mangez-vous en dehors de chez vous plus d’1 fois par semaine : 1oui2non
34. Avez-vous déjà eu des séances d’éducation thérapeutique et ou?
1-oui à………………………2-non
35. Ou souhaiteriez vous participer à ce type d éducation :
1-Par téléphone ?
2-à l’hôpital par des spécialistes ?
3-à la pharmacie ?
4-Chez le médecin ?
5-Par internet ?
36. Si ce type d’activité vous était proposé à la pharmacie, comment la souhaiteriez-vous ?
1-au comptoir sans rendez vous ?
2-Sur rendez-vous en séances individuelles ?
3-Sur rendez vous en séances collectives ?
37. Qui vous donne ou où trouvez vous les informations, sur votre maladie :
1-Médecin 2-Pharmacien
4-revues 5-livres
3-amis
6-internet 7-autre
pharPharmacien
38. Connaissez-vous le réseau
CODIAB ?1-oui 2-non
5-livres
39. Pouvez vous me citer internet
vos principaux besoins pour améliorer votre action dans la prise en
charge de votre maladie afin d’améliorer votre qualité de vie.
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40. A quelle fréquence allez-vous à la pharmacie :
1- plus d’une fois par mois
2-tous les mois
3-tous les 3 mois.
Merci de votre participation
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