AIDE-MÉMOIRE DES TRAJETS DE SOINS Diabète de type 2

AIDE-MÉMOIRE DES TRAJETS DE
SOINS
Diabète de type 2 – Trajet de soins
Critères d’inclusion :
 1 ou 2 injections d’insuline par jour
 Contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maximal,
et ou l’incrétinomimétiques ou l’insulinothérapie doit
être envisagée
 Le patient doit pouvoir se déplacer chez son
généraliste
 Consulter son généraliste au moins deux fois par an et
son spécialiste une fois par an
 Le patient doit avoir son DMG chez le généraliste
Critères d’exclusion (avant le début du TDS) :
 Diabète de type 1
 Grossesse ou souhait de grossesse
 Plus de 2 injections d’insuline par jour
Les séances d’éducation (1 session=30 minutes):
 Education de départ (Max. 10 sessions /an)
1ère prescription globale de 5 sessions et après prescription
individuelle.
(Ne sont pas concernés, les patients qui ont déjà reçu une éducation
dans le cadre de la convention diabète ou par une infirmière relais)
 Education de suivi (Max. 2 sessions/an)
(Au moins 1 an après la première prescription d’éducation de départ)
 Education pour complications (Max. 4 sessions/an)
 3 situations où l’éducation est obligatoire :
• Début de l’insulinothérapie ou des
incrétinomimétiques (min 2h30)
• Passage de 1 à 2 injections (min 1h)
• Contrôle métabolique insuffisant (HbA1c>7,5) (min
1h)
Le matériel d’autogestion
 Glucomètre (1x/3ans) – le document est complété par
l’éducateur qui choisit le glucomètre avec le patient
 Les tigettes et lancettes (1x/6mois) – pack 3x50
tigettes + 100 lancettes – prescription médicale avec
pour mention : « Trajet de soins diabète de type 2 »
Les séances de diététique (2 sessions de 30 min/an)
 Avec prescription médicale ayant pour
mention : « Trajet de soins diabète de type 2 »
 Le patient paie le ticket modérateur
Les séances de podologie (2 sessions de 45 min/an)
 Avec prescription médicale ayant pour
mention : « Trajet de soins diabète de type 2 »
 Le patient paie le ticket modérateur
Diabète de type 2 – Autogestion et éducation
(Hors Trajet de soins)
Critères d’inclusion :
 1 injection d’insuline par jour
 Traitement par incrétinomimétiques
 Le patient doit avoir son DMG chez le généraliste
 Pas de passage obligatoire chez l’endocrinologue
 La mobilité du patient n’est pas un critère
Le matériel d’autogestion
 Glucomètre (1x/3ans) – prescription médicale avec
pour mention : « autogestion et éducation »
 Les tigettes et lancettes (1x/an) – pack 2x50 tigettes +
100 lancettes – prescription médicale avec pour
mention : « autogestion et éducation »
Condition de reconduction
HbA1c < 7,5% (mesuré pendant les 3 mois précédant la
prolongation)
Insuffisance rénale chronique –
Trajet de soins
Critères d’inclusion :
 Un GFR calculé < 45ml/min/1,73m² suivant une
formule simplifiée MDRD confirmée une 2ème fois
après au moins 3 mois et/ou une protéinurie > 1g/jour
confirmée une 2ème fois après 3 mois
 Ne pas être en dialyse et ne pas avoir subi de
transplantation
 Avoir plus de 18 ans
 Le patient doit pouvoir se déplacer chez son
généraliste
 Consulter son généraliste au moins deux fois par an et
son spécialiste une fois par an
 Le patient doit avoir son DMG chez le généraliste
Le matériel d’autogestion
 Tensiomètre (1x/5ans) – Sur base d’une prescription
médicale avec pour mention : « trajet de soins
insuffisance rénale chronique »
Les séances de diététique (1 session = 30 min.)
 2 consultations par an pour le stade 3B (GFR 30-44
ml/min/1,73m²)
 3 consultations par an pour le stade 4 (GFR 15-29
ml/min/1,73m²)
 4 consultations par an pour le stade 5 (GFR <15
ml/min/1,73m²)
Sur base d’une attestation médicale avec pour mention :
« trajet de soins insuffisance rénale chronique »
POUR TOUTE INFORMATION
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