TRAJETS DE SOINS EN DIABÉTOLOGIE

A. LE TRAJET DE SOINS EN DIABÉTOLOGIE
1. Qu’est-ce qu’un trajet de soins?
C’est une prise en charge structurée de soins pour les patients atteints d’une affection
chronique, un nouveau concept de soins partagés (shared care)
 Le médecin généraliste joue le rôle de coordinateur, initiateur du trajet de soins
et est soutenu par le médecin spécialiste.
 A l’heure actuelle : TS pour insuffisance rénale (1er juin 2009) et diabète type
2 (1er septembre 2009).
 Dans l’avenir, il est possible que d’autres maladies chroniques entrent en ligne
de compte.
Exemples : BPCO et asthme, défaillances cardiaques chroniques, ostéoporose,
affections psychiatriques, patients âgés vulnérables et patients cancéreux.
Buts :
 optimaliser l’autogestion du patient
 maintenir une HBA1C < 7,5%
 éviter des complications graves
2. Quels sont les objectifs d’un trajet de soins?
 Organiser, coordonner et planifier la prise en charge, le traitement et le suivi du
patient en fonction de sa situation spécifique
 Stimuler le dialogue avec le patient afin qu’il comprenne et suive au mieux sa
maladie, grâce à l’élaboration d’un plan de suivi
 Optimaliser la qualité des soins
 Valoriser et soutenir la collaboration entre le généraliste et le spécialiste ainsi
qu'avec les autres dispensateurs de soins de 1ère ligne = soins coordonnés
 Assurer un suivi et un traitement sur base de recommandations de bonne
pratique
 Avantager le patient
 Adapter des outils informatiques, notamment pour la gestion et la
communication sécurisée de données médicales
 Stimuler une collaboration locorégionale afin de mieux donner accès aux soins
nécessaires et d’organiser la formation et l’évaluation entre pairs sur base des
données médicales
 Evaluer globalement les résultats de cette nouvelle approche
3. Critères d’inclusion
 Être atteint de diabète type 2
 Suivre un traitement à l’insuline (1 ou 2 injections/jour) ou prévoir de passer
d’un traitement médicamenteux oral à un traitement à l’insuline
 Les patients débutant ou suivant un traitement par incrétino-mimétiques
peuvent également contracter un TS

 Pouvoir se rendre aux consultations médicales
 Faire gérer son DMG (dossier médical global) par le médecin généraliste
signant le contrat trajet de soins
.
4. Obligations du patient
 Signer un contrat trajet de soins pour 4 ans
 Faire gérer son DMG par le MG
 Consulter minimum 2x/an son médecin généraliste, 1x/an son diabétologue et
son ophtalmologue
 Recevoir l’éducateur à son domicile
5. Soutien du patient (éducation, matériel d’autogestion, diététique, podologie)
 Education du patient via la 1ère ligne sur prescription du MG : par un
infirmier du domicile ayant un numéro d’enregistrement spécifique INAMI
ou éventuellement un diététicien/podologue/kiné
(si nombre insuffisant d’éducateurs de 1ère ligne ou situation complexe, le MG
peut suggérer de faire appel à la 2ème ligne)
3 types d’éducation
éducation de départ (max. 10 séances, 1ère prescription globale de 5
séances et individuelle pour les 5 suivantes),
éducation de suivi (max. 2 séances/an)
éducation pour complications (max. 4 séances/an)
1 séance = minimum 30min.
A l’issue de chaque session prescrite, l’éducateur enverra un rapport au RLM
(réseau local multidisciplinaire) qui le transmettra au médecin généraliste.
Rôles de l’éducateur
apprendre au patient à vivre avec sa maladie et à mieux la comprendre
le motiver à adopter un mode de vie sain
apprendre à prévenir et traiter les hypo – hyperglycémies
lui expliquer l’effet de certains médicaments sur la glycémie (= taux
de sucre dans le sang)
apprendre la technique d’injection ainsi que le mode d’action de
l’insuline et sa conservation
apprendre à mesurer la glycémie
choisir le glucomètre le mieux adapté avec le patient
lui expliquer les assurances vie, le permis de conduire…

6. Avantages pour le patient
L’INAMI soutient l’engagement du patient en lui faisant bénéficier de diverses formes de
soutien.
 Matériel d’autogestion
1 pack de départ = 1 glucomètre + 150 tigettes + 100 lancettes
Renouvellement des tigettes (150) et lancettes (100) tous les 6 mois
Renouvellement du glucomètre 1x/3ans
 Diététique et podologie
2 séances/an remboursées partiellement par la mutuelle
Autre avantage : remboursement complet de toutes les consultations chez le médecin
généraliste et le spécialiste.
B. LE RESEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DE CHARLEROI
(RLM)
En 2009, l’INAMI lance un appel à projets pour des RLM, en soutien aux trajets de
soins.
Durée initiale de la convention : 4 ans
1. Points de départ
 collaboration entre dispensateurs de soins, en particulier entre le MG et le MS
mais aussi avec d’autres dispensateurs.
 apporter un important soutien aux acteurs concernés.
 la commission nationale médico-mutualiste souhaite offrir la possibilité
d’étendre des bonnes pratiques. L’intention n’est pas de créer de nouvelles
structures pour coordonner les soins mais de soutenir les acteurs actuels dans
leur collaboration et leur interaction au moyen d’un stimulant financier.
 dans une 1ère phase, il a été proposé de financer un nombre de projets pilotes.
2. Partenaires
Point d’ancrage = cercles des médecins généralistes + SISD (service intégré de soins à
domicile )
 FAGC
 SISDCarolo
 médecins spécialistes
 hôpitaux
 SCSAD

 CREPIC
 FALK
 URPC
 paramédicaux (diététiciens, podologues, kinés…)
 favoriser et développer la collaboration entre tous les intervenants
3. Organigramme
 1 équipe de secrétaires de réseau (environ 1 ETP pour 100 MG)
 1 promoteur de réseau (mission confiée au SISDCarolo)
 1 équipe de gestion médicale (FAGC)
 1 comité de pilotage – évaluation
4. Rôles
 Informateur pour tous les acteurs concernés par les trajets de soins
(permanence téléphonique, mise en place d’outils de communication …)
 Facilitateur (stimulation de la collaboration et des partenariats, transmission
des informations, mise en place d’outils de communication …)
 Soutien administratif et logistique pour les médecins généralistes : des
secrétaires de réseau les rencontrent à leur cabinet médical et les soutiennent
dans la conclusion et le suivi du trajet de soins
En conclusion, tout trajet de soins est pris en charge par le RLM à la demande des
prestataires concernés. Pour ce faire, il suffit de former le 071/33.33.33.
Le RLM prend alors en charge les obligations administratives mais également l’organisation
de l’éducation, la diététique et la podologie.
Il soutient les prestataires concernés tout au long du trajet de soins
Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en
collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des
compétences et des connaissances de chacun.
Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser
l’optimalisation de sa prise en charge.
Le trajet de soins étant un projet pilote une réévaluation régulière en équipe
multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes
rencontrés .
Demat Christelle ( promotrice rlm)
De Wilde Aurore (éducateur)