Néphropathies au cours de l`infection par VIH

1
N
Né éphropathies phropathies au au cours cours
de
de l'infection l'infection par VIH par VIH
Dr Gilbert
Dr Gilbert Zanetta Zanetta
n
né éphrologue phrologue
11 mars 2010
11 mars 2010
Plan
Plan
Les patients HIV+ en dialyse
Les patients HIV+ en dialyse
Particularit
Particularité és de l s de l’ ’insuffisance r insuffisance ré énale aigue nale aigue
des patients HIV+
des patients HIV+
Les n
Les né éphropathies sp phropathies spé écifiques du patient cifiques du patient
HIV+
HIV+ glom glomé érulopathies rulopathies et n et né éphropathies phropathies
tubulointerstitielles
tubulointerstitielles
La toxicit
La toxicité édes antir des antiré étroviraux troviraux
Recommandations pour la surveillance
Recommandations pour la surveillance
n
né éphrologique des patients HIV+ phrologique des patients HIV+
Introduction
Introduction
Atteinte r
Atteinte ré énale chez 15 nale chez 15 à à38% des 38% des
patients HIV+
patients HIV+
Atteinte r
Atteinte ré énale chez les patients HIV+ a nale chez les patients HIV+ a
un impact sur l
un impact sur l’é ’évolution et le pronostic volution et le pronostic
des malades
des malades
Les m
Les mé écanismes de cette atteinte sont canismes de cette atteinte sont
tr
trè ès vari s varié és: s:
-
-r ré éplication plication intrar intraré énale nale du virus du virus
-
-infections associ infections associé ées es
-
-les diff les diffé érents traitements administr rents traitements administré és s à à
ces patients
ces patients
Les patients HIV+ dialys
Les patients HIV+ dialysé és aux s aux
USA
USA
HIVAN 3
HIVAN 3è ème cause d'IRT chez les afro me cause d'IRT chez les afro- -am amé éricains ricains
entre 24 et 60 ans aux USA
entre 24 et 60 ans aux USA
En 2000 aux USA 1,5% des pts dialys
En 2000 aux USA 1,5% des pts dialysé és sont s sont
HIV+ (90% en h
HIV+ (90% en hé émodialyse chronique et 10% en modialyse chronique et 10% en
dialyse p
dialyse pé ériton ritoné éale) ale)
Nette am
Nette amé élioration de la survie des pts HIV+ lioration de la survie des pts HIV+
dialys
dialysé és ou non dialys s ou non dialysé és au cours des 10 s au cours des 10
derni
derniè ères ann res anné ées grâce au tt anti es grâce au tt anti- -r ré étroviral troviral à à
haute activit
haute activité é(HAART) (HAART)
Les patients HIV+ dialys
Les patients HIV+ dialysé és en France s en France
É
Étude tude é épid pidé émiologique transversale en miologique transversale en
2002(p
2002(pé ériode 1997 riode 1997- -2002) 2002)
0,67% des pts dialys
0,67% des pts dialysé és sont HIV+ s sont HIV+
Âge moyen des pts 44 +/
Âge moyen des pts 44 +/- -10 ans dur 10 ans duré ée moyenne e moyenne
de l
de l’ ’infection VIH 9+/ infection VIH 9+/- -5 ans 5 ans
Gde majorit
Gde majorité é(82%) des pts sous trith (82%) des pts sous trithé érapie et rapie et
58% des pts sous trith
58% des pts sous trithé érapie avaient une charge rapie avaient une charge
virale nulle et un
virale nulle et un tx tx moyen de CD4=303 /mm3 moyen de CD4=303 /mm3
augmentation de la pr
augmentation de la pré évalence de l valence de l’ ’infection par infection par
le VIH parmi les patients dialys
le VIH parmi les patients dialysé és en France de s en France de
79% depuis 1997.
79% depuis 1997.

2
L
L’ ’insuffisance r insuffisance ré énale aigue nale aigue
(IRA) chez les patients
(IRA) chez les patients
VIH+
VIH+
Facteurs de risque d
Facteurs de risque d’ ’IRA chez le pt HIV+ IRA chez le pt HIV+
Etude prospective am
Etude prospective amé éricaine d'une cohorte ricaine d'une cohorte
de 754 pts âge>18 ans entre 2000 et 2002
de 754 pts âge>18 ans entre 2000 et 2002
111 cas d'IRA chez 71 pts soit un taux de 5,9
111 cas d'IRA chez 71 pts soit un taux de 5,9
pour 100 patients/ann
pour 100 patients/anné ée e
L'IRA est plus fr
L'IRA est plus fré équente chez les hommes, quente chez les hommes,
chez les pts dont le
chez les pts dont le tx tx de CD4 <200/mm3 et de CD4 <200/mm3 et
un
un tx tx de RNA HIV>10.000 copies/ml,sous de RNA HIV>10.000 copies/ml,sous
trith
trithé érapie, avec une rapie, avec une coinfection coinfection par le VHC par le VHC
IRA acquises en ville avec principalement
IRA acquises en ville avec principalement
causes
causes pr pré ér ré énales nales ou n ou né écrose tubulaire crose tubulaire
aigue dans un contexte d'infections
aigue dans un contexte d'infections
opportunistes et de m
opportunistes et de mé édicaments dicaments
n
né éphrotoxiques phrotoxiques. .
Pré-rénale
intra-rénale
post-rénale
Un schéma diagnostique et un seul …
Diagnostic étiologique d'une Insuffisance Rénale
post-rénale
Un schéma diagnostique et un seul …
Diagnostic étiologique
Echographie
TR TV
Lever l'obstacle
Causes
Causes postr postré énales nales d'IRA d'IRA chez le chez le
patient HIV+
patient HIV+
IRA obstructive
IRA obstructive: :
tumeur
tumeur pelvienne,ADNopathies pelvienne,ADNopathies
lithiase
lithiase r ré énale nale, , il il faudra faudra tjs tjs rechercher rechercher
une
une mdie mdie m mé étabolique tabolique sous sous- -jacente jacente
IRA micro
IRA micro- -obstructive: obstructive:Pr
Pré écipitation cipitation
de
de m mé édicaments dicaments dans dans les urines: les urines:
indinavir,sulfadiazine,cotrimoxazole,ph
indinavir,sulfadiazine,cotrimoxazole,ph
é
énytoine,ciprofloxacine nytoine,ciprofloxacine aciclovir aciclovir
cristallurie
cristallurie +++ +++

3
Pré-rénale
post-rénale
Un schéma diagnostique et un seul …
Diagnostic étiologique
Contexte
Indices urinaires
Causes
Causes pr pré ér ré énales nales d'IRA d'IRA
plus
plus fr fré équente quente que que dans dans la population la population
g
gé én né érale rale
-
-d dé éshydratation shydratation
-
-hypovol hypovolé émies mies efficaces(3 efficaces(3è ème me
secteur
secteur) en ) en cas cas de de cirrhose cirrhose B B ou ou C C
associ
associé ée e
-
-Syndromes Syndromes h hé émorragiques morragiques
Toute
Toute cause cause d'IRA d'IRA pr pré ér ré énale nale non non
corrig
corrigé ée eé évolue volue vers vers la la n né écrose crose
tubulaire
tubulaire
intra-rénale
Un schéma diagnostique et un seul …
Diagnostic étiologique
Bandelette urinaire
Analyse du sédiment
urinaire
Indices urinaires
La
La n né écrose crose tubulaire tubulaire aigue aigue des des sujets sujets HIV+ HIV+
-
-m mé écanismes canismes isch isché émiques miques ou ou toxiques toxiques
en
en particulier particulier m mé édicaments dicaments +++ : +++ :
pentamidine
pentamidine
amphot
amphoté éricine ricine B B
foscarnet
foscarnet
aminosides
aminosides
t
té énofovir nofovir
produits
produits de de contraste contraste iod iodé és s
Rappel
Rappel s sé émiologique miologique
La
La bandelette bandelette urinaire urinaire et la et la cr cré éatinin atininé émie mie
suffisent
suffisent pour pour d dé épister pister la la plupart plupart des des
anomalies
anomalies r ré énales nales induites induites par le VIH. par le VIH.
Prot
Proté éinurie inurie glom glomé érulaire rulaire et et tubulaire tubulaire
H
Hé ématurie maturie > 10000/ml > 10000/ml sur sur ECBU ECBU
Leucocyturie
Leucocyturie> 10000 /ml > 10000 /ml sur sur ECBU ECBU
Syndrome
Syndrome n né éphrotique phrotique
Syndrome
Syndrome n né éphritique phritique
Syndrome
Syndrome tubulaire tubulaire
Indications de la PBR
Indications de la PBR
chez les patients VIH+
chez les patients VIH+
z
zProt
Proté éinurie inurie tubulaire tubulaire ou ou glom glomé érulaire rulaire
z
zSd
Sd tubulaire tubulaire Sd Sd glom glomé érulaire rulaire
z
zInsuffisance
Insuffisance r ré énale nale aigu aiguë ëde cause de cause
ind
indé étermin terminé ée e
z
zSd
Sd n né éphrotique phrotique et et Sd Sd n né éphritique phritique
z
zSyndrome de
Syndrome de Fanconi Fanconi atteinte atteinte tubulaire tubulaire
proximale
proximale

4
zLes maladies rénales des pts HIV + peuvent
être classées en 4 groupes selon leur
physiopathologie:
z-groupe 1:mdies liées directement au VIH
z-groupe 2:mdies rénales liées au déficit
immunitaire telles que les néphropathies
interstitielles infectieuses ou les néphropathies
compliquant une lymphoprolifération
zGroupe 3:mdies rénales liées au Tt dont
l'HAART
zGroupe 4: mdies rénales non liées au contexte
de l'infection par le VIH,ses conséquences ou
les traitements qu'il nécessite
Atteintes r
Atteintes ré énales organiques des patients VIH + nales organiques des patients VIH +
en dehors de la toxicit
en dehors de la toxicité édes ARV des ARV
Glom
Glomé érulopathies rulopathies: :
-
-HIVAN HIVAN
-
-GN non HIVAN dont la GN lupus GN non HIVAN dont la GN lupus- -like like
-
-MAT= SHU MAT= SHU
-
-Autres GN dont GN associ Autres GN dont GN associé ées au VHC et VHB es au VHC et VHB
N
Né éphropathies interstitielles aigues: phropathies interstitielles aigues:
-
-NIA NIA immunoallergiques immunoallergiques
-
-NIA infectieuses NIA infectieuses
-
-NIA de l NIA de l’ ’IRIS IRIS
-
-NIA du DILS NIA du DILS
L
L’ ’HIVAN HIVAN
D
Dé écrite en 1984 crite en 1984
Essentiellement chez les sujets noirs
Essentiellement chez les sujets noirs
Cliniquement:
Cliniquement:
prot
proté éinurie massive et inurie massive et hypoalbumin hypoalbuminé émie mie, ,
Sd
Sd n né éphrotique phrotique
habituellement TA normale, pas d
habituellement TA normale, pas d’ ’oed oedè èmes mes
Echographie:reins
Echographie:reins de gde taille de gde taille hyper hyperé échog chogè ènes nes
L'HIVAN
L'HIVAN peut peut se se d dé évelopper velopper à àla phase la phase initiale initiale de de
l'infection
l'infection au au tps tps de la de la s sé éroconversion roconversion et et peut peut donc donc
être
être une une manifestation manifestation tr trè ès spr pré écoce coce de de l'infection l'infection par par
le VIH
le VIH
É
Évolution rapide vers la dialyse en moins d volution rapide vers la dialyse en moins d’ ’un an un an
Pathog
Pathogé énie de l'HIVAN nie de l'HIVAN
Dans
Dans les les mod modè èles les murins,le murins,le VIH1 VIH1 infecte infecte les les
podocytes
podocytes dans dans lesquels lesquels il il y a production de y a production de
certaines
certaines prot proté éines ines virales(Tat,Vpr,Nef virales(Tat,Vpr,Nef). ).
Dysr
Dysré égulation gulation des mitoses des mitoses podocytaires podocytaires avec avec
prolif
prolifé ération ration podocytaire podocytaire et pseudo et pseudo- -croissants croissants
podocytaires
podocytaires
Celles
Celles- -ci ci entrainent entrainent une une d dé édiff diffé érenciation renciation du du
podocyte
podocyte g gé én né érant rant une une prot proté éinurie inurie abondante abondante
Production des
Production des chaines chaines alpha1et 2 du alpha1et 2 du collag collagè ène ne
IV
IV entrainant entrainant une une matrice matrice m mé ésangiale sangiale anormale anormale
et un
et un effondrement effondrement du du flocculus:r flocculus:ré étraction traction ou ou
collapsus
collapsus

5
HIVAN
HIVAN
z
zCoupes
Coupes histologiques histologiques d'une d'une HIVAN en HIVAN en
MO
MO
Pathog
Pathogé énie de l nie de l’ ’HIVAN HIVAN
Les
Les é études chez l tudes chez l’ ’homme ont montr homme ont montré é: :
-
-que les cellules que les cellules é épith pithé éliales r liales ré énales sont infect nales sont infecté ées es
par le VIH1
par le VIH1
que le rein sert de r
que le rein sert de ré éservoir pour le VIH1 et servoir pour le VIH1 et
constitue une source possible de
constitue une source possible de repositivation repositivation de de
la charge virale circulante
la charge virale circulante qd qd la trith la trithé érapie est rapie est
interrompue.
interrompue.
Le type de co
Le type de co- -r ré écepteur impliqu cepteur impliqué édans l dans l’ ’infection infection
des cellules r
des cellules ré énales par le VIH1 reste inconnu. nales par le VIH1 reste inconnu.
Des facteurs li
Des facteurs lié és s à àl l’ ’hôte sont en cause car tous hôte sont en cause car tous
les pts infect
les pts infecté és par le VIH ne peuvent d s par le VIH ne peuvent dé évelopper velopper
une
une HIVAN.Ceci HIVAN.Ceci se retrouve dans les mod se retrouve dans les modè èles les
murins.
murins.
Traitement de l
Traitement de l’ ’HIVAN HIVAN
L'HAART
L'HAART est est le le traitement traitement de de l'HIVAN l'HIVAN
La
La trith trithé érapie rapie doit doit être être initi initié ée quel que soit le degr e quel que soit le degré é
d'insuffisance r
d'insuffisance ré énale: nale:
HIVAN
HIVAN histologique histologique
pour
pour une une cr cré éat at= 450micromol/l,la = 450micromol/l,la survie survie r ré énale nale à à3 3
ans
ans du dg du dg passait passait de 18% en de 18% en p pé ériode riode pr pré éHAART HAART à à
61% chez les pts
61% chez les pts b bé én né éficiant ficiant de de l'HAART l'HAART!! !!
La trith
La trithé érapie am rapie amé éliore la survie des pts dialys liore la survie des pts dialysé és avec s avec
une survie moyenne de 28 mois compar
une survie moyenne de 28 mois comparé ée e à à13 mois 13 mois
chez des pts non trait
chez des pts non traité és s
Traitement de l'HIVAN
Traitement de l'HIVAN
Les IEC d
Les IEC dé ébut buté és s pr pré écoc cocé ément ment avant le avant le
stade de l
stade de l’ ’IR s IR sé év vè ère permettent d re permettent d’ ’obtenir obtenir
une survie r
une survie ré énale prolong nale prolongé ée (Wei et coll.) e (Wei et coll.)
Les
Les corticoides corticoides ont pu apporter un ont pu apporter un
b
bé én né éfice temporaire chez les pts tr fice temporaire chez les pts trè ès s
prot
proté éinuriques inuriques mais mais é évolution volution à àlg terme lg terme
identique
identique à àcelle des pts non trait celle des pts non traité és par s par
corticoides
corticoides
GN
GN – –non non HIVAN:n HIVAN:né éphropathie phropathie lupus lupus like like
z
zSyndrome n
Syndrome né éphrotique impur avec HTA et phrotique impur avec HTA et
alt
alté ération de la ration de la fct fct r ré énale.La nale.La fraction C3 du fraction C3 du
compl
complé ément est abaiss ment est abaissé ée e
z
zGn
Gn "lupus like" comparable "lupus like" comparable à àune une Gn Gn
prolif
prolifé érative rative lupique lupique mais mais sans sans anticorps anticorps
antiDNA
antiDNA
z
zpatients dont l'infection VIH est connue depuis
patients dont l'infection VIH est connue depuis
lgtps
lgtps et qui n'ont de Tt antir et qui n'ont de Tt antiré étroviral troviral
z
zEvolution le plus souvent rapide vers l'IRCT
Evolution le plus souvent rapide vers l'IRCT
malgr
malgré éTt antir Tt antiré étroviral et corticoth troviral et corticothé érapie rapie
GN
GN– –non non HIVAN:n HIVAN:né éphropathie phropathie lupus lupus like like
PBR: MO prolif
PBR: MO prolifé ération ration endocapillaire endocapillaire diffuse voire diffuse voire
extracapillaire
extracapillaire. .
En
En IF:d IF:dé épôts pôts diffus de localisation sous diffus de localisation sous- -
endoth
endothé éliale et constitu liale et constitué és d s d’ ’IgA,IgG,IgM,C3 et de IgA,IgG,IgM,C3 et de
C1q
C1q
Physiopathologie inconnue:
Physiopathologie inconnue:
Certains auteurs ont d
Certains auteurs ont dé étect tecté édes complexes des complexes
immuns circulants dans le sang des pts atteints ou
immuns circulants dans le sang des pts atteints ou
é
élu lué és s à àpartir du mat partir du maté ériel biopsique r riel biopsique ré énal nal
gp
gp 120 et p 24 120 et p 24 soient soient à àl'origine l'origine des CIC? des CIC?