Pour le système hypothalamo-hypophyso-
cortico-surrénalien (axe corticotrope), l’aug-
mentation initiale de la synthèse des gluco-
corticoïdes pour le stress est suivie d’une
inhibition secondaire, liée à la mise en jeu
des neuromédiateurs (12). Ainsi, les princi-
paux symptômes de l’état de stress post-trau-
matique, c’est-à-dire la reviviscence du trau-
matisme, l’évitement des stimuli associés au
traumatisme et l’hyperéveil, seraient liés,
notamment par Charney, en 1993 (13), à des
mécanismes neurobiologiques retrouvés
entre autres lors du conditionnement par la
peur, de l’extinction expérimentale et de la
sensibilisation comportementale. Ces per-
turbations pourraient être liées à des dys-
fonctionnements au niveau de plusieurs
structures cérébrales et tout particulièrement
de l’amygdale, du locus coeruleus et de l’hip-
pocampe, en association avec les perturba-
tions neurohormonales évoquées précédem-
ment (9). Ces différents modèles
neurobiologiques avancés en particulier en
neuro-imagerie pour expliquer les troubles
associés aux états de stress post-traumatiques
ont eu des retombées limitées sur le plan thé-
rapeutique (11). Nous retiendrons que le trau-
matisme initial pourrait entraîner une activa-
tion de structures cérébrales clés, comprenant
notamment le locus coereleus, l’aire teg-
mentale ventrale et l’amygdale liés aux
systèmes dopaminergique, noradrénergique,
opioïde endogène et à l’axe corticotrope. Ces
mécanismes neurologiques associés à des
activations neurochimiques contribueraient
à la persistance des souvenirs traumatiques
et autres symptômes de l’état de stress post-
traumatique (5).
Prise en charge et traitement
L’intervention immédiate après le trauma-
tisme psychique est aujourd’hui préconisée
en particulier lors d’événements de grande
ampleur. Il semble en effet qu’une prise en
charge précoce diminue considérablement le
risque de survenue d’un PTSD constitué, et
c’est donc en termes de soutien mais aussi de
prévention que cette action doit être com-
prise. Il faut ici souligner la création, depuis
la circulaire du 28 mai 1997, du réseau natio-
nal des Cellules d’urgence médico-psycho-
logiques (CUMP) organisé par le médecin
général Louis Crocq et composé de volon-
taires, psychiatres, psychologues et infir-
miers en psychiatrie (2). Ces structures dépar-
tementales permettent d’intervenir avec le
SAMU sur les lieux mêmes de la catastrophe,
au plus près des victimes, et d’organiser un
“debriefing psycho-logique” dont l’objectif
global est d’arriver, par la verbalisation et
l’expression émotionnelle en groupe, à pré-
venir la survenue du PTSD.
L’autre activité postimmédiate des CUMP
comprend aussi le debriefing des équipes de
secours, y compris des personnels des
équipes médico-psychologiques présentes
sur le terrain, toujours dans le cadre de la pré-
vention. Outre les effets du debriefing, on en
attendra, pour ces personnels, la réduction
des sentiments d’échec ou d’impuissance, la
normalisation des réactions individuelles et
la réduction des tensions de groupe (14). Sur
un plan plus individuel et dans les suites, les
blessés physiques et les victimes “psy-
chiques” les plus fragiles seront revus dans
les jours suivants afin d’envisager, en
postimmédiat, un protocole de soins plus spé-
cifique, en particulier sur le plan médica-
menteux. Il faut insister ici sur le rôle de pre-
mière ligne des médecins généralistes qui,
avec une formation appropriée, peuvent
effectuer un triage permettant une orientation
adaptée vers un spécialiste, ce qui est d’au-
tant plus valable dans les régions de faible
démographie en psychiatres. La sectorisation
psychiatrique prend dans ce contexte tout son
sens (15). En effet, c’est lorsque le syndrome
psychotraumatique s’est réellement installé
que son traitement est plus difficile. Les
diverses psychothérapies proposées sont
d’autant plus efficaces qu’elles sont bien maî-
trisées par le thérapeute, qu’il s’agisse de
l’hypnose, des thérapies cognitives, com-
portementales et interpersonnelles ou de la
psychanalyse qui visent alors à une réappro-
priation de l’événement traumatisant par le
sujet (1). Par ailleurs, justifiant de prises en
charge du même type, une variante du PTSD,
assez peu abordée dans la littérature mais
pourtant fréquente en pratique clinique,
concerne les cas de “harcèlement”, qu’il soit
sexuel ou moral (16). Part intégrante du trai-
tement du psychotraumatisme, le volet de la
réparation juridique et de l’indemnisation des
victimes est indispensable pour toutes ces
situations cliniques. En effet, les séquelles
psychiques, pourtant invalidantes, ne sont pas
encore reconnues autant que les séquelles
physiques, et se pose alors la question du pré-
judice moral et de la reconnaissance du sta-
tut de la victime. Cette réparation morale est
importante pour le traitement et améliore sin-
gulièrement, lorsqu’elle existe, le pronostic
des troubles, que ce soit lors d’accidents col-
lectifs, de situations de guerre ou d’agres-
sions individuelles. Une orientation des
patients vers les associations de victimes
prend alors tout son sens (17).
Sur le plan médicamenteux, il paraît utopique
d’établir actuellement un consensus théra-
peutique pour les états de stress post-trau-
matique, même si cela est souhaitable.
L’expérience montre que le traitement des
patients souffrant de ces troubles est com-
plexe et qu’il nécessite des approches multi-
modales. Aucun traitement n’a montré une
supériorité franche par rapport aux autres. Il
apparaît cependant que l’amélioration cli-
nique est d’autant plus satisfaisante que la
prise en charge du patient est précoce et le
traitement personnalisé (12). Parmi les psy-
chotropes, la place des antidépresseurs est la
plus intéressante dans le traitement des états
de stress post-traumatique. De plus, un
trouble dépressif accompagne ou aggrave le
plus souvent le tableau clinique. Les antidé-
presseurs tricycliques ont été les plus pres-
crits dans ce cadre. Les études contrôlées
pour l’évaluation de leur indication théra-
peutique sont nombreuses. Si les études
ouvertes semblent montrer une amélioration
globale des patients, même en l’absence de
symptômes dépressifs, les quelques études
en double aveugle versus placebo paraissent
confirmer que les tricycliques seraient plus
mise au point
Mise au point
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 5, mai 2001 124