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Mise au point
Données actuelles
sur les états de stress post-traumatique
C. Navarre*
Historique
du concept
L
stupeur ou d’agitation paradoxale qui empêche la
métabolisation de l’événement (3). Ces psychotraumatismes, à l’origine des
états de stress post-traumatique, confrontent avec soudaineté et intensité le sujet à
l’imminence de sa destruction. C’est l’expérience
vécue de cet événement qui
est le point central des processus
psychopathologiques. Si les victimes
d’événements traumatiques
sont nombreuses, il existe
paradoxalement peu d’études de prévalence concernant le PTSD. Ces éléments
épidémiologiques très peu
étudiés en France ont été
cependant répertoriés dans
d’autres pays industrialisés,
particulièrement aux ÉtatsUnis. Kessler et al., en 1995,
(4) rapportent qu’au moins
15 % de la population générale affirme avoir
été physiquement agressée. Parmi ces personnes, les hommes l’avaient été plus fréquemment que les femmes (11 % versus
10 %), ces dernières ayant subi proportionnellement davantage d’agressions sexuelles
(7 % versus 1 %).
La moitié des victimes de la violence aux
États-Unis a par ailleurs moins de 25 ans, et
leurs agresseurs sont souvent des membres
de leur proche entourage. Dans la plupart des
cas, les symptômes présentés sont inclus dans
les critères du PTSD mais s’inscrivent aussi
dans des tableaux de dépression et d’auto- ou
d’hétéroagressivité. Les causes les plus fréquentes de PTSD avéré chez l’homme res-
es états réactionnels au “trauma” psychique correspondent à un important problème de santé publique dans le
monde. En effet, des événements traumatiques tels que la
violence sociale ou familiale, les agressions physiques ou
sexuelles, les catastrophes naturelles ou industrielles, les
accidents collectifs, les situations de guerre ou de conflit
confrontent les individus à des sentiments d’effroi qui dépassent parfois leur capacité d’adaptation. Ces populations
peuvent alors développer un état de stress post-traumatique
(névrose traumatique ou Post Traumatic Stress Disorder
[PTSD], pour les Anglo-Saxons), pathologie dont le souvenir
de l’événement déclenchant et son caractère répétitif vont
altérer la suite de leur existence de façon majeure. Il faut ici
souligner qu’un grand nombre de troubles des conduites
s’associent aux ressorts psychopathologiques du tableau
clinique classique de cette affection, allant de l’abus
d’alcool au suicide. Par ailleurs, si le psychotraumatisme se
conçoit souvent lors d’événements collectifs, nous insisterons
aussi sur sa dimension lors d’accidents individuels.
Connu de façon empirique
depuis l’Antiquité, particulièrement lors des guerres
et des catastrophes naturelles, le concept de
névrose traumatique a tout
d’abord été décrit en milieu
militaire. La description
plus
spécifique
des
troubles commence cependant au XIXe siècle avec
Oppenheim, Charcot puis
Janet pour les notions
d’hystérie de guerre, de
dissociation et de répétition
traumatiques. Freud luimême, bien
qu’ayant
assez peu étudié la névrose
traumatique, la considère
comme une exception par
rapport aux autres névroses
où le conflit infantile
refoulé apparaît comme déterminant (1).
Lors de la Première, puis de la Seconde
Guerre mondiale, les combats de grande
ampleur et les destructions massives suscitèrent un grand nombre d’observations, et
Kardiner, en 1941, réaffirma la nature psychobiologique du trouble. Il faudra cependant attendre la guerre du Vietnam et ses
conséquences sociales aux États-Unis, avec
la prise en charge d’un grand nombre de
vétérans, pour que le PTSD soit intégré à
* CHS du Rouvray, Sotteville-les-Rouen.
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 5, mai 2001
part entière dans le DSM III, puis le DSM
IV, au chapitre des troubles anxieux (2).
Données épidémiologiques
Le terme “traumatisme” emprunté à la pathologie chirurgicale désigne un événement brutal et violent faisant irruption dans la vie psychique qu’il bouleverse. Cet événement
traumatisant mettant en jeu le pronostic vital
peut être une agression, une tentative de
meurtre, un viol, une catastrophe naturelle,
accidentelle ou provoquée ainsi que la guerre.
La réaction normale de stress adaptatif se
trouve dépassée, et survient alors un état de
122
mise au point
Mise au point
tent les combats, en particulier en milieu militaire (jusqu’à 30 % des combattants) et le fait
d’avoir été témoin d’un décès ou d’un accident grave (10 % de survenue de PTSD),
alors qu’il s’agirait plutôt chez la femme
d’agressions d’ordre sexuel (48 % de survenue de PTSD). Les femmes auraient par
ailleurs deux fois plus de risque de déclencher un PTSD après un traumatisme que les
hommes (5). Par ailleurs, Breslau, en 1998,
estime dans une étude de prévalence sur la
vie entière, à Détroit, que 18 % des femmes
et 10 % des hommes en population générale
développent un PTSD sans pour autant être
traités (6).
Clinique
Le DSM IV (7) définit l’état de stress aigu
comme faisant suite à un événement traumatique dans lequel le sujet a vécu, a été
témoin ou a été confronté à un événement
traumatisant exceptionnel ayant causé une
peur intense, un sentiment d’impuissance
ou d’horreur. Les symptômes développés à
la suite entraînent une détresse clinique
significative et une altération du fonctionnement social, professionnel ou familial
(tableaux I et II, voir pages 123 et 124). Ils
apparaissent généralement au terme d’une
latence variable allant de quelques heures à
plusieurs mois. En effet, les symptômes survenant immédiatement après l’événement
traumatisant relèvent le plus souvent d’une
réaction psychophysiologique émotionnelle
utile, disparaissant sans séquelle. Ce temps
de latence, ou “d’incubation”, de “rumination”, de “méditation”, correspondrait à un
travail de réorganisation ayant pour but la
mise en place d’une défense tardive, assurant un nouvel équilibre après la désorganisation première. Cette latence, de durée
variable, le plus fréquemment de quelques
jours, correspond en fait souvent au délai
nécessaire pour le retour en sécurité – c’està-dire en arrière du front, à l’infirmerie, en
situation de guerre et en famille ou à l’hôpital, en temps de paix. Souvent asympto-
matique cliniquement, cette latence peut
parfois comporter quelques symptômes :
retrait affectif avec tendance à l’isolement,
distractibilité ou, à l’opposé, excitation paradoxale, voire désorientation (8). Les
symptômes consistent avant tout dans le
syndrome de répétition, pathognomonique
de la névrose traumatique. Ce syndrome est
principalement exprimé par le cauchemar
de répétition dans lequel le sujet revit l’événement traumatisant, non maîtrisé lors de sa
survenue dans la réalité. Parfois encore, bien
que vécu avec une charge émotionnelle très
intense, le rêve devient absurde, s’éloignant
de la scène traumatisante réelle. Certaines
impulsions, décharges émotives ou gestes
violents peuvent être la répétition d’agressions subies sans possibilité de réponse. Ils
improvisent symboliquement des conduites
de défense qui avaient fait défaut lors de la
scène traumatique. Parfois n’existent que
des ruminations mentales. Une forme
encore plus élémentaire de ce syndrome de
répétition peut être une simple réaction de
sursaut. Les symptômes exprimés spontanément par les patients souffrant de
troubles post-traumatiques sont de trois
ordres : l’anxiété avec troubles du sommeil,
l’inhibition et l’humeur dépressive. La
composante anxieuse du vécu de détresse
qui accompagne les réviviscences est
importante (1). Elle peut être flottante avec
vécu permanent d'insécurité et paroxysme
d’angoisse psychique ou somatique. L’inhibition, indifféremment présentée sous la
plainte “fatigue” ou “dépression”, désigne
tantôt les symptômes d’asthénie (physique,
psychique et sexuelle), tantôt le repli de la
personnalité, avec démotivation, impression
d’un monde lointain et peu attirant, sentiment d’avenir bouché et tendance au repli
sur soi. L’insomnie est caractérisée par une
difficulté d’endormissement et un sommeil
interrompu par le moindre bruit. Ces éléments contribuent à terme à une modification patente de la personnalité. Des échelles
cliniques d’évaluation standardisées spécifiques au PTSD sont en cours de développement mais encore peu utilisées (9).
123
Mécanismes neurobiologiques
Les structures et mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la constitution des
états de stress post-traumatique sont complexes et ont motivé de nombreux travaux de
recherche (10). Quelles que soient ces
avancées, il n’y a pas à attendre de la science
qu’elle réduise le sujet au réel de sa biologie, mais un rappel des données biologiques et psychophysiologiques mises en
jeu dans la constitution du syndrome psychotraumatique s’impose. Ainsi, la plupart
des travaux réalisés rendent compte de perturbations au niveau de l’axe sympathique ou
de l’axe corticotrope chez les patients présentant un état de stress post-traumatique.
Pour le système noradrénergique, l’augmentation de libération de noradrénaline et
d’adrénaline ont fait l’objet de nombreux travaux. Ces données objectivent une hyperactivité du système noradrénergique chez les
patients souffrant d’un état de stress posttraumatique. En particulier, de nombreux
symptômes, comme les crises d’angoisse,
l’insomnie, les cauchemars, l’hypervigilance,
les reviviscences, sont associés à une augmentation de la fonction nora-drénergique.
Pour le système dopaminergique, l’hyperactivité induite par le stress dans le système
dopaminergique central peut être la cause de
symptômes rencontrés dans les états de stress
post-traumatique, comme d’ailleurs dans
l’anxiété généralisée, les attaques de panique
et les réactions de sursauts (9). Concernant
le système opioïde endogène, un des premiers
effets comportementaux d’un stress majeur
est l’analgésie, qui résulte de la libération
d’opioïdes endogènes. Actuellement, il
n’existe aucun argument de certitude absolue pour que les effets d’un stress incontrôlable sur les opioïdes endogènes soient à relier
aux symptômes cliniques associés au syndrome de stress post-traumatique, mais il
convient de remarquer que l’augmentation
biologique des opioïdes et de l’activité noradrénergique centrale est le plus souvent
contemporaine de l’aggravation symptomatique de l’état de stress post-traumatique (11).
mise au point
Mise au point
Pour le système hypothalamo-hypophysocortico-surrénalien (axe corticotrope), l’augmentation initiale de la synthèse des glucocorticoïdes pour le stress est suivie d’une
inhibition secondaire, liée à la mise en jeu
des neuromédiateurs (12). Ainsi, les principaux symptômes de l’état de stress post-traumatique, c’est-à-dire la reviviscence du traumatisme, l’évitement des stimuli associés au
traumatisme et l’hyperéveil, seraient liés,
notamment par Charney, en 1993 (13), à des
mécanismes neurobiologiques retrouvés
entre autres lors du conditionnement par la
peur, de l’extinction expérimentale et de la
sensibilisation comportementale. Ces perturbations pourraient être liées à des dysfonctionnements au niveau de plusieurs
structures cérébrales et tout particulièrement
de l’amygdale, du locus coeruleus et de l’hippocampe, en association avec les perturbations neurohormonales évoquées précédemment (9). Ces différents modèles
neurobiologiques avancés en particulier en
neuro-imagerie pour expliquer les troubles
associés aux états de stress post-traumatiques
ont eu des retombées limitées sur le plan thérapeutique (11). Nous retiendrons que le traumatisme initial pourrait entraîner une activation de structures cérébrales clés, comprenant
notamment le locus coereleus, l’aire tegmentale ventrale et l’amygdale liés aux
systèmes dopaminergique, noradrénergique,
opioïde endogène et à l’axe corticotrope. Ces
mécanismes neurologiques associés à des
activations neurochimiques contribueraient
à la persistance des souvenirs traumatiques
et autres symptômes de l’état de stress posttraumatique (5).
Prise en charge et traitement
L’intervention immédiate après le traumatisme psychique est aujourd’hui préconisée
en particulier lors d’événements de grande
ampleur. Il semble en effet qu’une prise en
charge précoce diminue considérablement le
risque de survenue d’un PTSD constitué, et
c’est donc en termes de soutien mais aussi de
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 5, mai 2001
prévention que cette action doit être comprise. Il faut ici souligner la création, depuis
la circulaire du 28 mai 1997, du réseau national des Cellules d’urgence médico-psychologiques (CUMP) organisé par le médecin
général Louis Crocq et composé de volontaires, psychiatres, psychologues et infirmiers en psychiatrie (2). Ces structures départementales permettent d’intervenir avec le
SAMU sur les lieux mêmes de la catastrophe,
au plus près des victimes, et d’organiser un
“debriefing psycho-logique” dont l’objectif
global est d’arriver, par la verbalisation et
l’expression émotionnelle en groupe, à prévenir la survenue du PTSD.
L’autre activité postimmédiate des CUMP
comprend aussi le debriefing des équipes de
secours, y compris des personnels des
équipes médico-psychologiques présentes
sur le terrain, toujours dans le cadre de la prévention. Outre les effets du debriefing, on en
attendra, pour ces personnels, la réduction
des sentiments d’échec ou d’impuissance, la
normalisation des réactions individuelles et
la réduction des tensions de groupe (14). Sur
un plan plus individuel et dans les suites, les
blessés physiques et les victimes “psychiques” les plus fragiles seront revus dans
les jours suivants afin d’envisager, en
postimmédiat, un protocole de soins plus spécifique, en particulier sur le plan médicamenteux. Il faut insister ici sur le rôle de première ligne des médecins généralistes qui,
avec une formation appropriée, peuvent
effectuer un triage permettant une orientation
adaptée vers un spécialiste, ce qui est d’autant plus valable dans les régions de faible
démographie en psychiatres. La sectorisation
psychiatrique prend dans ce contexte tout son
sens (15). En effet, c’est lorsque le syndrome
psychotraumatique s’est réellement installé
que son traitement est plus difficile. Les
diverses psychothérapies proposées sont
d’autant plus efficaces qu’elles sont bien maîtrisées par le thérapeute, qu’il s’agisse de
l’hypnose, des thérapies cognitives, comportementales et interpersonnelles ou de la
psychanalyse qui visent alors à une réappropriation de l’événement traumatisant par le
124
sujet (1). Par ailleurs, justifiant de prises en
charge du même type, une variante du PTSD,
assez peu abordée dans la littérature mais
pourtant fréquente en pratique clinique,
concerne les cas de “harcèlement”, qu’il soit
sexuel ou moral (16). Part intégrante du traitement du psychotraumatisme, le volet de la
réparation juridique et de l’indemnisation des
victimes est indispensable pour toutes ces
situations cliniques. En effet, les séquelles
psychiques, pourtant invalidantes, ne sont pas
encore reconnues autant que les séquelles
physiques, et se pose alors la question du préjudice moral et de la reconnaissance du statut de la victime. Cette réparation morale est
importante pour le traitement et améliore singulièrement, lorsqu’elle existe, le pronostic
des troubles, que ce soit lors d’accidents collectifs, de situations de guerre ou d’agressions individuelles. Une orientation des
patients vers les associations de victimes
prend alors tout son sens (17).
Sur le plan médicamenteux, il paraît utopique
d’établir actuellement un consensus thérapeutique pour les états de stress post-traumatique, même si cela est souhaitable.
L’expérience montre que le traitement des
patients souffrant de ces troubles est complexe et qu’il nécessite des approches multimodales. Aucun traitement n’a montré une
supériorité franche par rapport aux autres. Il
apparaît cependant que l’amélioration clinique est d’autant plus satisfaisante que la
prise en charge du patient est précoce et le
traitement personnalisé (12). Parmi les psychotropes, la place des antidépresseurs est la
plus intéressante dans le traitement des états
de stress post-traumatique. De plus, un
trouble dépressif accompagne ou aggrave le
plus souvent le tableau clinique. Les antidépresseurs tricycliques ont été les plus prescrits dans ce cadre. Les études contrôlées
pour l’évaluation de leur indication thérapeutique sont nombreuses. Si les études
ouvertes semblent montrer une amélioration
globale des patients, même en l’absence de
symptômes dépressifs, les quelques études
en double aveugle versus placebo paraissent
confirmer que les tricycliques seraient plus
mise au point
Mise au point
actifs sur les troubles du sommeil et l’anxiété
que sur les symptômes spécifiques du syndrome de stress post-traumatique. Les principales études d’évaluation des IMAO non
sélectifs pour les états de stress post-traumatique font référence à la phénelzine, non commercialisée en France (9). Les sérotoninergiques améliorent aussi des symptômes
spécifiques du syndrome psychotraumatique,
avec une réelle action positive sur les intrusions, et ont l’avantage d’induire peu d’effets
secondaires. Ces molécules ont bouleversé les
conduites thérapeutiques en psychiatrie par
leur plus grande souplesse de prescription et
leur bonne tolérance clinique. Elles semblent
en pratique être le traitement de première
intention du syndrome de stress post-traumatique (12). Dans la période péritraumatique
précoce, le praticien peut être confronté à des
situations aiguës, le plus souvent des
symptômes anxieux, justifiant la prescription
d’anxiolytiques, tels que les benzodiazépines,
qui restent les produits de référence, la buspirone, les neuroleptiques sédatifs. De même,
des troubles dissociatifs peuvent survenir,
caractérisés par une réduction de l’état de
conscience, un état confusionnel ou oniroïde
avec émoussement de la réactivité émotionnelle. Ces troubles justifient pour certains un
traitement antipsychotique. D’autres produits,
tels que le lithium, l’inositol, le propranolol,
la clonidine, les antihistaminiques et les
opioïdes, ont aussi été essayés sans résultats
réellement probants (9).
Conclusion
Les états de stress post-traumatique, au travers de leur émergence statistique dans un
important contexte de violence culturelle et
sociale, nous renvoient à la fois à la notion de
représentation de la mort et au désir de notre
civilisation de nier celle-ci au quotidien. Dans
une société hypermédiatisée où les images
de violence se multiplient, on assiste paradoxalement à une fragilisation des individus
face à des situations de stress. Les confrontations volontaires à la mort se multiplient
dans les conduites à risque et de recherche de
sensations, mais les victimes psychiques de
drames collectifs ou individuels ont du mal
à être reconnues. Les médecins, et les psychiatres en particulier, ont tout leur rôle à
jouer pour traiter ces sujets souvent survivants et de “retour des enfers”. Une reconnaissance de leur trouble et une prise en
charge graduée est ici fondamentale, à la fois
pour favoriser leur réadaptation sociale, mais
aussi pour les aider à retrouver leur place dans
le monde des “vivants”. Le développement
de travaux de recherche clinique devrait permettre dans l’avenir de mieux cerner les
mécanismes et les conséquences en termes
de santé publique des états de stress post-traumatique.
Mots clés. État de stress post-traumatique –
Épidémiologie – Traitement – Cellules
d’urgence médico-psychologique.
…/…
Tableau I. État de stress aigu. Critères DSM IV.
A. Le sujet a été exposé à un événement
traumatique dans lequel les deux éléments
suivants étaient présents :
1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été
confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu
mourir ou être très gravement blessés ou
bien ont été menacés de mort ou de grave
blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être
menacée.
2. La réaction du sujet à l’événement s’est
traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. NB :
chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces
manifestations.
B. Durant l’événement ou après avoir vécu
l’événement perturbant, l’individu a présenté
trois (ou plus) des symptômes dissociatifs
suivants :
1. Un sentiment subjectif de torpeur, de
détachement ou une absence de réactivité
émotionnelle.
2. Une réduction de la conscience de son
environnement (par exemple, “être dans
le brouillard”).
3. Une impression de déréalisation.
4. De dépersonnalisation.
5. Une amnésie dissociative (par exemple,
incapacité à se souvenir d’un aspect important du traumatisme).
C. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des
manières suivantes : images, pensées,
rêves, illusions, épisodes de flash-back
récurrents, ou sentiment de revivre l’expé-
125
rience, ou souffrance lors de l’exposition à
ce qui peut rappeler l’événement traumatique.
D. Évitement persistant des stimulus qui
éveillent la mémoire du traumatisme (par
exemple, pensées, sentiments, conversations, activités, endroits, gens).
E. Présence de symptômes anxieux persistants ou bien manifestations d’une activation neurovégétative (par exemple, difficultés lors du sommeil, irritabilité,
difficultés de concentration, hypervigilance, réaction de sursaut exagérée, agitation motrice).
F. La perturbation entraîne une détresse
cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
ou altère la capacité du sujet à mener à
bien certaines obligations comme obtenir
une assistance nécessaire ou mobiliser des
ressources personnelles en parlant aux
membres de sa famille de l’expérience
traumatique.
G. La perturbation dure un minimum de
deux jours et un maximum de quatre
semaines et survient dans les quatre
semaines suivant l’événement traumatique.
H. La perturbation n’est pas due aux effets
physiologiques directs d’une substance
(par exemple, une substance donnant lieu
à abus, un médicament) ou une affection
médicale générale, n’est pas mieux expliquée par un trouble psychotique bref et
n’est pas uniquement une exacerbation
d’un trouble préexistant de l’Axe I ou de
l’Axe II.
mise au point
Mise au point
Tableau II. État de stress post-traumatique. Critères DSM IV.
A. Le sujet a été exposé à un événement
traumatique dans lequel les deux éléments
suivants étaient présents :
1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été
confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu
mourir ou être très gravement blessés ou
bien ont été menacés de mort ou de grave
blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être
menacée.
2. La réaction du sujet à l’événement s’est
traduite par une peur intense, un sentiment
d’impuissance ou d’horreur. NB : chez les
enfants, un comportement désorganisé ou
agité peut se substituer à ces manifestations.
B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des
façons suivantes :
1. Souvenirs répétitifs et envahissants de
l’événement provoquant un sentiment de
détresse et comprenant des images, des
pensées ou des perceptions. NB : chez les
jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif
exprimant des thèmes ou des aspects du
traumatisme.
2. Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse. NB : chez
les enfants, il peut y avoir des rêves
effrayants sans contenu reconnaissable.
3. Impression ou agissements soudains
“comme si” l’événement traumatique allait
se reproduire (incluant le sentiment de
revivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs
(flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). NB : chez les jeunes enfants, des
reconstitutions spécifiques du traumatisme
peuvent survenir.
4. Sentiment intense de détresse psychique
lors de l’exposition à des indices internes
ou externes évoquant ou ressemblant à un
aspect de l’événement traumatique en
cause.
5. Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de
l’événement traumatique en cause.
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 5, mai 2001
Références
C. Évitement persistant des stimulus associés
au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d’au
moins trois des manifestations suivantes :
1. Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme.
2. Efforts pour éviter les activités, les endroits
ou les gens qui éveillent des souvenirs du
traumatisme.
3. Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme.
4. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités.
5. Sentiment de détachement d’autrui ou bien
de devenir étranger par rapport aux autres.
6. Restriction des affects (par exemple, incapacité à éprouver des sentiments tendres).
7. Sentiment d’avenir “bouché” (par
exemple, pense ne pas pouvoir faire carrière,
se marier, avoir des enfants, ou avoir un
cours normal de la vie).
D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne
préexistant pas au traumatisme) comme en
témoigne la présence d’au moins deux des
manifestations suivantes :
1. Difficultés d’endormissement ou sommeil
interrompu.
2. Irritabilité ou accès de colère.
3. Difficultés de concentration.
4. Hypervigilance.
5. Réaction de sursaut exagérée.
E. La perturbation (symptômes des critères B,
C et D) dure plus d’un mois.
F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants.
Spéficier si :
Aigu : si la durée des symptômes est de
moins de trois mois.
Chronique : si la durée des symptômes est de
trois mois ou plus.
Spéficier si :
Survenue différée : si le début des symptômes
survient au moins six mois après le facteur de
stress.
126
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