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Dossier douleur
Traitement antalgique
par neurostimulation
transcutanée
Cicatrisation
Insuffisance veineuse
des membres inférieurs
Journal
Trimestriel de
l’Union des
Compétences
des Intervenants
Soignants Publics
Privés
N° 18 - Avril 2007
intervenants libéraux et hospitaliers unis pour le patient
L’équipe change mais la philosophie du réseau initialisée par Maryse Lorenzati reste
toujours d’actualité.
Le réseau ILHUP depuis sa création en 2001 a permis la mise en place d’une communication Hôpital/Ville.
Initialisé par les ordonnances N° 96-346 du 24 avril 1996, ILHUP évolue pour passer
d’un réseau de professionnels (soins infirmiers) à un réseau de santé.
Il garde sa vocation d’assurer une meilleure orientation au patient, de favoriser la coordination et la continuité des soins, et de promouvoir des soins de proximité de qualité.
Pour cela, le réseau a mis en place des formations de qualité destinées aux infirmiers
volontaires.
Le réseau ILHUP prône “le libre choix du patient” et
“la communication hôpital/ville par un outil de communication”.
Pour vous, médecins généralistes les outils permettent :
de créer une véritable dynamique de soins autour du patient et de favoriser les échanges entre professionnels.
Pour vous, intervenants de santé :
le retour d’information est indispensable à une cohésion des professionnels dans la
richesse des échanges et l’élargissement des compétences de chacun.
Les infirmiers libéraux œuvrent dans une démarche d’amélioration de la qualité des
soins et d’échange.
Continuons à leur faire confiance.
Notre objectif commun est l’amélioration de la qualité de vie des patients.
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ILHUP
Marseille
Tél. 04 91 52 13 69
Tél. 08 71 46 58 33
Portable 06 17 62 30 14
[email protected]
N° 18 - avril 2007
Édito rial
Revue trimestrielle
Directeur de la publication
Joëlle CESTIN
Responsable de la publication
Sébastien LAURENTI
Comité de rédaction
Isabelle BERTHET
Joëlle CESTIN
Jérôme KERN
Maryse LORENZATI
Catherine MARRETTA
Martine MASCLE
Nicolas REVAULT
Pascal VASSEUR
Éditeur : UCIS-PP
Association loi 1901
Siège social
Marseille
Présidente : Joëlle CESTIN
Abonnement
UCIS-PP
04 91 38 15 57
Conception et impression
Imprimerie ODIM
Z.A. La Carretière
04130 VOLX
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Dépôt légal : 02.01.06
ISSN : 1777-8328
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UCIS-PP - res’infos
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Téléphones :
04 91 52 13 69
08 71 46 58 33
A
Coordinatrice :
Cécile Chaussignand
Portable : 06 17 62 30 14
E-mail : [email protected]
La vie du Réseau ................................................................ page 4
Dossier douleur : soins infirmiers dans la mise
en place d’un traitement antalgique par
neurostimulation transcutanée .......................
7
Insuffisance Veineuse des Membres
Inférieurs - Diagnostic – Traitements.....
13
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La vie du réseau
Les partenaires
1. AIX EN PROVENCE :
● Hôpital de jour
● Chirurgie
2. AVIGNON :
● Chirurgie
● Diabétologie
3. ANGELUS (ponctuel)
4. BOUCHARD (ponctuel)
5. DESBIEF
(l’ensemble des services)
6. FREJUS (ponctuel)
7. INSTITUT PAOLI CALMETTES
● Chirurgie oncologique 1
● Chirurgie oncologique 2
● Hôpital de jour chirurgical
● Soins de support
8. MARTIGUES (ponctuel)
9. CENTRE PAUL CEZANNE
(ponctuel)
10. SAINT MARTIN (ponctuel)
11. SALON DE PROVENCE
(ponctuel)
12. TOULON
● Chirurgie vasculaire
● Endocrinologie
13. SAINT JOSEPH
● Chirurgie générale
14. SAINT CHRISTOPHE
15. CLAIRVAL (ponctuel)
16. AMBROISE PARE
● Gynécologie
● Urologie
● Orthopédie
● Unité Médicale Chirurgicale
et Digestive
17. CCAS DU 5EME ARR. DE
MARSEILLE
18. CENTRE MONTVERT
19. POLYCLINIQUE DU
PARC RAMBOT LA PROVENÇALE
20. INSTITUT HELIOMARIN DE
LA COTE D’AZUR
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APHM :
1. LA CONCEPTION
● Maladies infectieuses
● Urgences
● Chirurgie de la main
● Chirurgie réparatrice
● Brûlés
● Hospitalisation à Domicile
2. LA TIMONE
● Dermatologie
● Chirurgie vasculaire
● Oncologie médicale
● Orl
● Chirurgie infantile et
orthopédie
● Endocrinologie
3. NORD
● Chirurgie vasculaire
● Dermatologie
● Urgences
● CISIH
● Endocrinologie
● Chirurgie infantile
● Médecine pédiatrique
● Chirurgie générale et
digestive
4. SAINTE MARGUERITE
● Chirurgie thoracique
● CISIH
● Pneumologie
● Dermatologie
● Endocrinologie
● Caisson Hyperbare
RESEAUX PARTENAIRES
● R2c (oncologie)
● Oncorep (oncologie)
● Douleur Paca ouest
● RéSP’04 (soins palliatifs
Alpes de Haute Provence)
● RéSP’13 (soins palliatifs
Bouches du Rhône)
● Icares
(Insuffisance cardiaque
Infos formations
CALENDRIER
DES CONGRÈS
DE FORMATION
CONTINUE ILHUP
12 avril 2007
sur Fréjus
3 mai 2007
sur Avignon
19 juin 2007
sur Marseille
25 septembre 2007
sur Toulon
16 octobre 2007
sur Marseille
sur Aix-en-Provence
la date n’a pas encore été
arrétée
Erratum
Deux erreur se sont glissées dans
notre Rés’Infos n°17.
➤ L’article sur L’ANGIOME
TUBEREUX DE L’ENFANT a été
écrit par :
Jonathan LONDNER Interne en
chirurgie plastique et
réparatrice et Dr Marc
LONDNER Médecin généraliste,
spécialisé dans la réparation du
dommage corporel
➤ Le titre du dossier douleur sur la
page de couverture est en fait :
La Résonnance Énergétique par
Stimulation Cutanée écrit par
Mr BEZELGUES
Nous leur présentons toutes nos
excuses pour ces méprises et les
remercions vivement pour leur
participation.
Congrès EVC : cicatrisation et chirurgie vasculaire
Réunion validante par le Laboratoire Johnson & Johnson
Lors du congrès Européen de Chirurgie Vasculaire (EVC) qui aura lieu le Jeudi 10 et le vendredi 11 mai 2007, le
Laboratoire Johnson & Johnson organise dans l’après-midi du vendredi une grande réunion validante sur le thème
" Cicatrisation et Chirurgie Vasculaire ". Le programme avec le nom des intervenants vous sera envoyé ultérieurement.
L’inscription est gratuite mais obligatoire car les places sont limitées.
L’inscription permet également l’accès aux halls d’exposition du Congrès Européen de Chirurgie Vasculaire pour les 2 jours.
Cette grande réunion remplace le Forum qui était initialement prévu.
Nous espérons qu’une fois de plus les adhérents du réseau ILHUP répondront " Présent ".
Le Réseau ILHUP déménage
Chers Adhérents,
Nous vous faisons part de notre déménagement à compter du mercredi 28 mars sur le site de l’hôpital SALVATOR.
Nous vous rappelons que nous restons à votre disposition pour tout renseignement et que vous pouvez venir nous
rencontrer quand vous le souhaitez.
Nous serons joignables sur le téléphone portable du Réseau : 06 17 62 30 14, les autres moyens de communication
(autres lignes téléphoniques, fax, mail) ne seront pas disponibles avant le milieu de la première semaine d'avril.
Nous vous tiendrons bien sûr informés de nos nouvelles coordonnées dès que possible.
En vous priant de nous excuser pour ce désagrément, cordialement,
l’équipe de coordination du Réseau ILHUP
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et Biatain sont des marques enregistrées par Coloplast A/S -DK- 3050 HUMLEBAEK. © Laboratoires Coloplast 312 328 362 RCS Bobigny - Octobre 2006.
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prix limite de vente au public 61,91 € TTC.
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“Pour ne pas traîner
avec sa douleur”
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Dossier : douleur
Soins infirmiers
dans la mise en place d’un
traitement antalgique par
neurostimulation transcutanée
Sensorielle et
émotionnelle, la
douleur réclame
une prise en charge globale, à la fois corporelle et psychique, avec des moyens
médicamenteux ou non médicamenteux. Si les médicaments semblent souvent plus efficaces et plus simples à
utiliser, les moyens non médicamenteux méritent largement d’être essayés. Leur grand avantage étant la quasi
absence d’effets indésirables.
Introduction
Les traitements non médicamenteux peuvent intervenir :
- au niveau somatique (cryothérapie, thermothérapie,
massages, rééducation, contention, immobilisation),
- au niveau psychologique (hypnose, relaxation, sophrologie),
- au niveau énergétique (RESC, acupuncture).
La neurostimulation transcutanée ( NSTC) est un de ces
moyens non médicamenteux de prise en charge de la douleur. La méthode est fréquemment désignée par son acronyme anglo saxon, TENS. (Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation).
L’effet antalgique de l’électricité est connu depuis l’antiquité. On retrouve sur
les hiéroglyphes des tombes égyptiennes des représentations de " poissons torpilles "recommandés pour le traitement des céphalées et des crises de goutte.
Longtemps utilisée de manière empirique, puis délaissée avec l’apparition de nouveaux médicaments antalgiques, l’électrothérapie connaît un regain d’intérêt en 1965
avec la publication de la théorie de la porte (gate control) de MELZOCK et WALL.
Plus tard la technique a bénéficié de la miniaturisation des appareils, permettant une utilisation ambulatoire. Aujourd’hui cette technique est très utilisée dans
le cadre des consultations de la douleur chronique.
7
Dossier : douleur
Mécanismes
d’action
Rappels
anatomo-physiologiques
1°) Schématiquement les voies de la
sensibilité sont divisées en 2 catégories de
fibres nerveuses :
- Les " grosses " fibres, myélinisées, A alpha et A beta, qui transmettent la sensibilité tactile et proprioceptive.
- Les " petites " fibres, A delta (peu myélinisées) et C (amyéliniques) qui transmettent la nociception.
- Par rapport aux fibres du tact, les fibres de la nociception ont un seuil d’excitabilité supérieur et une vitesse de conduction inférieure.
2°) Il existe un système endogène, dit descendant, de contrôle de la transmission du message douloureux, avec notamment la libération des endorphines.
3°) La théorie du " gate control " avance qu’il existe dans la corne postérieure
de la moelle épinière, au niveau de la substance gélatineuse de
Rolando, un mécanisme neural capable de réguler le débit de transmission des fibres nociceptives vers l’encéphale.
Principes de la NSTC
La stimulation des fibres du tact (A alpha et A beta) va d’une part,
inhiber la transmission du message douloureux véhiculé par les fibres A delta et C, et d’autre part renforcer les contrôles inhibiteurs descendants.
Ce principe va déterminer le choix du type de stimulation électrique en fonction de l’effet recherché : contrôle de porte (NSTC "
conventionnelle ") ou contrôle endorphinique.
NSTC " conventionnelle "
Gate control / contrôle de porte)
Elle associe haute fréquence (70 à 100 Hz) et faible intensité (10 à 30 milli ampères). Cette fréquence permet le recrutement des fibres de gros diamètre (fibres du
tact). Celles-ci ont une action inhibitrice sur la transmission des fibres nociceptives. Cet effet est connu de tous, car un des premiers de nos réflexes est de frotter
+/- fortement la zone douloureuse.
Cette fréquence donne un effet antalgique d’installation rapide, avec un post
effet généralement bref.
NSTC " acupuncturale "
Elle associe basse fréquence (2 à 5 Hz) et intensité élevée. Cette fréquence permettrait l’augmentation du taux d’endorphines dans le LCR.
L’analgésie obtenue demande un délai d’action long, mais permet un post effet
de plusieurs heures.
NSTC : placebo ?
L’effet placebo de la NSTC a été évalué à 30%. Il est donc similaire à celui retrouvé pour les médicaments antalgiques.
L’effet placebo est lié au contexte : nouvelle approche, lien avec le prescripteur,
échanges avec l’IDE lors des séances d’apprentissage. De plus la personne douloureuse retrouve une autonomie et une certaine maîtrise dans la prise en charge de
sa douleur.
Il est très important que cet effet placebo soit reconnu, utilisé et valorisé, car
il participe au soulagement de la douleur.
8
Les indications de la NSTC sont larges.
Elle est essentiellement proposée dans les
douleurs neurogènes (atteinte du système
nerveux périphérique et/ou central). Elle est
peu efficace sur les douleurs étendues et multifocales, ainsi que pour les lésions nerveuses profondes.
Indications
Indications courantes
Atteintes des nerfs périphériques
Amputation (membre fantôme, moignon)
Lésion de nerf périphérique
Zona
Causalgie
Mono et polynévrite
Atteinte radiculaire
Radiculalgie
Indications rares
Douleurs chroniques non neurologiques
Douleurs rhumatologiques
Arthrose, tendinite
Douleurs myofasciales
Douleurs aiguës
Douleurs post opératoire
Douleurs musculaires traumatiques (élongation, claquage, déchirure)
Douleurs ligamentaires (entorse)
Contre-indications
- L’hyperalgésie de la zone douloureuse et l’allodynie, qui rendent les stimulations
intolérables.
- L’anesthésie complète du territoire douloureux rend impossible le recrutement
des fibres du tact.
- Stimulation au niveau du sinus carotidien
- Pacemaker
- Femme enceinte
- Utilisation pendant la conduite d’un véhicule
- Allergie aux électrodes
- Difficultés de compréhension de l’utilisation du neurostimulateur
Précautions
- Dermatoses
- Electrophobie
- Troubles psychiques, hystérie
- Epilepsie
9
Dossier : douleur
Le rôle
infirmier
L’indication est posée par le médecin de
la douleur, qui aura au préalable expliqué
mode d’action et fonctionnement, et pourquoi cette approche est adaptée à la douleur de la personne.
La séance test est réalisée au cours d’un
entretien avec l’IDE de la douleur. Cet entretien est précieux car il va permettre à
la personne d’exprimer (avec ses mots et/ou ses attitudes) le retentissement de la
douleur :
- ce qu’elle fait ou ne fait pas avec cette douleur
- ce qu’elle dit de cette douleur (descriptions, croyances…)
- ce qu’elle sait (étiologies, traitements, Internet…)
- ses attentes par rapport à la NSTC
Grâce à cet espace de parole, la personne pourra également évoquer son état
de stress, d’anxiété, voire de dépression, lié au retentissement de la douleur sur sa
vie socioprofessionnelle, familiale et intime.
Etre reconnu et entendu, verbaliser, mettre des mots sur les maux dans
un espace d’écoute attentive et empathique, est déjà un premier pas vers
le soulagement.
Dans cette relation de confiance l’IDE et la personne qui souffre vont pouvoir
élaborer un projet de soins :
- comprendre le principe de la NSTC
- localiser la douleur et s’il existe plusieurs zones douloureuses, identifier la plus
gênante.
- avoir un objectif réaliste : la douleur zéro n’en est pas un ; reprendre des activités actuellement impossible, semble plus raisonnable.
- devenir acteur dans la prise en charge de sa douleur
Après avoir permis à la personne douloureuse d’exprimer toutes ses interrogations
et tenté d’y répondre au mieux, l’IDE pourra aborder la partie technique de manipulation de l’appareil :
- placement des électrodes autocollantes sur une peau saine dans la zone douloureuse la plus intense (locodolenti) ou sur le trajet du nerf.
- la cathode (noire ou bleue) est posée sur le point le plus douloureux. (Le fait de
changer de polarité donne un ressenti différent qui peut améliorer l’efficacité)
- suivant le type de douleurs, plusieurs programmes sont disponibles et seront
essayés pendant cette séance test.
- le patient règle l’intensité
- pour potentialiser l’effet de chacune des voies on peut placer les électrodes en
croix.
Au terme de ce premier entretien un rendez vous est pris à 1 mois dans le
cadre de la consultation douleur, afin de faire le point et renouveler les ordonnances
si nécessaire.
Entre temps l’évaluation de la prise en charge pourra être faite par le patient
et/ou l’IDE libérale, avec possibilité d’un contact téléphonique avec l’IDE douleur.
Le neurostimulateur peut être loué 1mois, renouvelable jusqu’à 6 mois. Après
ces 6 mois d’utilisation et évaluation des résultats, le médecin pourra proposer une
ordonnance d’achat du matériel. (Ordonnance type)
10
Approche non médicamenteuse, la
NSTC renforce les contrôles physiologiques
de la douleur et permet à la personne qui
souffre d’être acteur dans la prise en charge
de sa douleur. Pour être efficiente sa prescription doit s’inscrire dans une collaboration étroite entre le médecin prescripteur, la personne soignée et l’IDE, hospitalière ou libérale.
Conclusion
Glossaire
Causalgie :
syndrome associant une douleur intense continue à type
de brûlure, une allodynie et une hyperpathie secondaire à
une lésion nerveuse traumatique. La douleur s’accompagne
aussi de troubles fonctionnels vasomoteurs, sudoraux, voire
trophiques.
Hyperpathie :
syndrome douloureux induit par une stimulation cutanée
et qui persiste après les stimulations.
Hyperalgésie :
sensibilisation des afférences par des substances algogènes ou
modification des voies nociceptives spinales expliquant le
niveau anormalement élevé de la perception douloureuse.
Anesthésie :
abolition totale, locale ou générale de la sensibilité à tous les
modes (tactile, thermique et douloureuse), sous l’influence
de drogues ou d’agents physiques.
Allodynie :
douleur provoquée par un stimulus normalement indolore.
Douleur neurogène : association variable de :
o Composante permanente : à type de brûlure, étau et/ou dysesthésie
(Fourmillements, démangeaisons); Augmentée par le stress, le repos.
o Composante intermittente : à type de décharges électriques, élancements;
Augmentée par les sollicitations mécaniques et les variations barométriques.
o Composante neurovégétative : à type de troubles vasomoteurs
et/ou trophiques.
Bibliographie
- La lettre - l’infirmière et la douleur.
N° 11. Institut UPSA de la douleur.
- La neurostimulation transcutanée :
guide pratique à l’usage des infirmières ressources douleur
(réseau régional douleur en Basse Normandie) Nov. 2003
- TENS, une thérapie antalgique non médicamenteuse.
Schwa-medico
- Atlas de la douleur
L.E.N. Médical - ISBN 2-95003737-8-X
- L’infirmière et la douleur
Institut UPSA de la douleur - ISBN 2-910844-02-1
Jean Jacques BEZELGUES
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Infirmier Ressource Douleur
Consultation et
traitement de la douleur
DAR. Prof. Claude Martin
Hôpital Nord - APHM
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Vendredi 11 mai 2007
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Présidé par :
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A l’initiative de :
l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs
du Centre Hospitalier d’Avignon
en partenariat avec :
l’Espace Ethique Méditerranéen
Le Docteur Mireille PERINEAU
Le Docteur Sébastien SALAS
Et Monsieur Guillaume BERRICHON
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Cicatrisation
Insuffisance Veineuse des Membres Inférieurs
Diagnostic - Traitements
C’ EST
L A VARICE EST UNE DIL ATATION PERMANENTE
D ’ UNE VEINE SUPERFICIELLE INCONTINENTE .
LE REFLUX , À TRAVERS DES VALVULES INCONTINENTES ,
QUI DÉTERMINE CETTE DÉFINITION .
Quels sont
les enjeux
du traitement
des varices ?
Tout d'abord, sur le plan
épidémiologique, c'est la prévention
des thromboses veineuses
profondes, dont l'incidence
considérable dans les pays
occidentaux (1/1000), et la
fréquence très importante en France
(700 000 cas par an), font redouter
de graves complications.
● 8 à 10 % des variqueux feront une
thrombose profonde
● 20 000 personnes par an en
France (1 à 2 % des cas)
décèderont par la complication
principale qu'est l’embolie
pulmonaire.
Les diverses thérapeutiques
médicales, chirurgicales et
médicochirurgicales ne s'opposent
pas. Leurs indications seront
différentes et surtout
complémentaires. Les plus utilisées
actuellement ont chacune leur place
dans l'arsenal du traitement
variqueux, selon leurs contraintes et
leurs résultats.
En deçà, les complications
subjectives, fonctionnelles ou
esthétiques constituent plus un
facteur de consultation qu’elles ne
présentent de caractère de gravité.
C’est par exemple le cas de cette
varice périnéale au 3° mois de
grossesse.
Entre les deux, les complications
objectives telles que l'ulcère, la
dermite ocre, les dermohypodermites scléreuses ou
œdémateuses, l'atrophie blanche de
Millian, voire la rupture variqueuse,
restent un réel problème de prise en
charge médico-sociale.
La force physiologique essentielle de
propulsion du sang veineux est la
marche. Pour lutter contre les forces
de la pesanteur et remonter vers les
poumons afin de s’oxygéner, le sang
veineux de retour emploie plusieurs
moyens dont le plus important est la
pompe valvulo-musculaire du mollet.
Appelée aussi le “cœur veineux”,
elle permet :
lors de la contraction musculaire,
de chasser le sang dans les veines
● lors du relâchement musculaire,
de laisser passer le sang du
réseau superficiel vers le réseau
profond.
Cela est possible grâce aux valvules
anti-reflux qui s’ouvrent pour laisser
passer le sang vers les poumons et
se referment pour l’empêcher de
repartir en arrière. Ceci se produit
lors d’une marche efficace, c’est-àdire à partir de 25 mètres. En deçà,
c’est du piétinement, inefficace pour
le retour veineux, et fort pourvoyeur
de varices.
La reconnaissance de la varice est
aisée mais l’examen clinique reste
indispensable.
L'interrogatoire recherchera la
douleur, le motif esthétique, les
antécédents familiaux et personnels
(maladie thrombo-emboligène,
chirurgies) et bien sûr les facteurs de
risque (profession debout, avion,
chaleur, sport, grossesses,
hormones, tabac).
Le reste de l'examen général est
aidé par les appareils de
visualisation sous-cutanée qui
permettent de voir jusqu’à 2 mm de
profondeur (lumière polarisée qui
élimine les reflets et rehausse le
contraste et la transillumination)
Les examens para cliniques sont
centrés par l'Échographie Doppler
qui peut mettre en évidence le reflux
ou incontinence valvulaire,
●
13
Cicatrisation
conditionnant l’existence de la
varice. On aboutit ainsi à une
cartographie, déterminant le
diamètre et la profondeur de la
varice, ainsi que sa localisation
systématisée ou non. Tout ceci
permet de poser les indications
thérapeutiques.
Le traitement médical préventif des
varices doit être systématique :
● Éviter l'orthostatisme prolongé
Éviter la chaleur (redouter plus le
chauffage au sol que le soleil qui,
lui, permet de bouger, nager…)
● Surélever les pieds du lit (5 à
10 cm)
● Surélever les pieds en position
assise (bureau…)
● Pratiquer des activités sportives
(aquatiques surtout)
● Prescrire des veinotoniques et
veinotropes (augmentation de la
vitesse du retour veineux de 10 à
15 %)
● Appliquer la contention élastique
(classe 2 en avion ou en
piétinement)
Le traitement radical des varices a
deux principes de base :
● destructif (on ne sait pas
conserver les varices),
● exhaustif (concerne toutes les
varices tronculaires ou réticulaires,
ainsi que les varicosités diffuses
systématisées ou non, leur tronc
d'alimentation et leur tronc de
drainage).
Ce sont les thérapeutiques
instrumentales médicales,
chirurgicales et médicochirurgicales
que nous allons passer en revue afin
d'en dégager les principaux
avantages et inconvénients.
Le principe commun des
thérapeutiques médicales
instrumentales est le sclérus. Il se
définit comme un processus lent et
fragile, il constitue la phase initiale
●
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inflammatoire. Le sclérus est formé
des débris pariétaux qui servent de
“ciment” nécessaire à la synéchie
variqueuse, véritable "soudure" du
tuyau variqueux. Parfois mélangé à
du thrombus, le sclérus peut être
volumineux et douloureux.
S'il est complet, c'est la destruction
totale et définitive par réaction
fibreuse, dite sclérose.
S’il est incomplet, on n’obtient que la
diminution de calibre, souvent
suffisante sur le plan fonctionnel et
esthétique. Pour aboutir à ce
sclérus, deux moyens efficaces sont
possibles : les Scléroses et les
Lasers.
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Les Scléroses
Elles ne se conçoivent qu’avec les
moyens de visualisation modernes,
comme la transillumination, la
lumière polarisée ou la sclérose écho
guidée.
Le produit sclérosant est le plus
souvent un dérivé du savon, sous
forme liquide ou plutôt, depuis plus
de 10 ans grâce aux Docteurs
Monfreux et Henriet, sous forme de
mousse, plus efficace en plus faible
quantité et qui tend à remplacer la
première. La microsclérose présente
plusieurs avantages : elle est simple
et de faible coût. Mais elle présente
aussi quelques inconvénients :
lenteur d'exécution, côté fastidieux
et répétitif, limitée en surface au
domaine du visible. Ces données en
font une technique certes très usitée
mais souvent peu productive si elle
est employée seule.
● La Lumière Polarisée
●
La Transillumination, du Dr Jean
Hébrant, est indispensable et
permet le repérage et la
visualisation du réseau réticulaire
sous-cutanée entre 0 à 2 mm de
profondeur
● La Sclérose
écho-guidée.
C’est une
amélioration
considérable de
la précédente
technique. Elle
permet, en
cabinet médical
outillé,
d'atteindre tous
les diamètres,
toutes les
profondeurs de
varices, sans
cicatrice, sans
anesthésie.
Malheureusement,
la lenteur (on ne
doit pas excéder 1
à 2 séances par
mois), la limitation en quantité de
mousse de produit sclérosant
injectée, et un long apprentissage
du fait de la difficulté du geste, en
font une technique trop peu
répandue
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Les Lasers
➤
Les Lasers exo veineux cutanés.
Cette lumière de forte puissance,
monocolorée et
monodirectionnelle, pénètre la
peau sans la léser et son énergie
est absorbée par une cible
élective, appelée chromophore qui
va chauffer brutalement.
En l'occurrence, la cible est le
globule rouge méthémoglobinisé
de la varice.
➤
Le laser KTP (532 nm) présente
une forte affinité pour le
chromophore hématie mais une
faible pénétration. Il est cantonné
aux varicosités ou télangiectasies
(varices de minuscule calibre)
➤
➤
Le laser Nd-Yag (1064 nm)
présente une faible affinité pour le
chromophore méthémoglobine, a
une très grande rapidité
d'exécution (300 à 500 impacts
en une séance) mais une forte
pénétration. Le traitement,
douloureux, nécessite la mise en
place d'anesthésiants locaux. Il
peut atteindre des varices de 0 à
3 mm de diamètre et/ou
profondeur, voire plus.
Les Diodes 980 nm ont une
bonne efficacité mais brûlent
facilement. D’autres longueurs
d’onde sont en cours d’évaluation.
Résultats des
traitements
Médicaux
Pour toutes varices confondues, avec
toutes techniques confondues, on
observe 80 % de disparition :
<3 % sclérus thrombiques (rarement
douloureux)
<3 % mattings (éclosions
variqueuses en étoile)
<3 % pigmentations (disparaissant
en 3 à 12 semaines)
Principes
communs des
thérapeutiques
chirurgicales
Elles recherchent l’exérèse des
segments veineux superficiels
incontinents.
Rapides, en une ou deux séances,
avec une sédo-anesthésie, voire une
anesthésie locale possible, et un
court arrêt de travail.
Mais longues dans leur exécution,
elles nécessitent un grand
apprentissage et des soins
méticuleux, sous peine de dégâts
itératifs.
Ce sont la Phlébectomie
Ambulatoire, et le Stripping par
Invagination.
Phlébectomie
ambulatoire
Elle a pour avantages : simplicité,
esthétique, et est limitée à la seule
portion pathologique. Elle peut être
itérative, mais cette technique est
longue, fastidieuse, seulement susaponévrotique, et nécessite un arrêt
de travail de quelques jours.
Stripping par
invagination
(Court plutôt que Long)
Il présente l'avantage de la
simplicité, avec une sédo-anesthésie,
voire une anesthésie locale possible,
et un faible coût.
Mais il impose une grande
expérience, une crossectomie
complexe, et nécessite un arrêt de
travail de quelques jours. Les
sources de récidive sont fréquentes,
l’éveinage des collatérales
nécessaire. Les cicatrices et lésions
neurologiques sont rares entre de
bonnes mains
Médico-chirurgicales :
lasers endo-veineux,
radio-fréquence
lasers endo-veineux
En cours d’évaluation, cette
technique présente l'attrait de la
"magie du laser", et un effet mode
certain.
L'abord reste chirurgical bien que
des systèmes moins lourds, en
cabinet, sont à l'étude
(MESOLASER®).
Il impose une grande expérience, et
est onéreux. Les risques de brûlure,
sont présents.
Closure®:
radio-fréquence
En cours d’évaluation.
Il serait moins onéreux…?
Conclusion
Toutes les techniques doivent être
connues et envisagées pour un
même malade, une même jambe,
une même varice.
La récidive, ou plutôt reprise
évolutive de la maladie variqueuse,
est obligatoire. Mais elle sera
moindre et tardive si le traitement
est bien conduit.De la patience et de
la rigueur sont les gages d’un bon
résultat.
Dr Jean Emsallem,
Médecin Vasculaire, Marseille
Dr Marc Londner,
Médecin Expert, Marseille
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La cicatrisation en toute confiance
Vos contacts Smith & Nephew :
Secteur Marseille : Valérie Le Gall tél. 06 70 51 91 04
Secteur Toulon : Christelle Maneille tél. 06 78 43 96 37
Secteur Nice : Valérie Maurio tél. 06 77 64 08 43
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