Médecine d`urgence - Société Vaudoise de Médecine

Groupement des Gastroentérologues Vaudois (GGV) - www.GGVaud.ch
Vos gastroentérologues vaudois vous informent !
Le cancer colorectal est un problème de santé publique. En Suisse 1 personne sur 20
sera atteinte de cancer colorectal. Après 50 ans 1 personne sur 4 développera une lésion
précancéreuse appelée polype. Certains polypes évolueront sur 10 ans en cancer. Le cancer
colorectal est souvent découvert à un stade avancé qui rend son traitement difficile et
coûteux. Heureusement il est possible d’enlever les polypes avant qu'ils ne dégénèrent. Une
résection de polype sera effectuée chez environ le tiers des vaudois. La coloscopie est
donc efficace pour prévenir le cancer colorectal.
Avec la révision du tarif Tarmed imposée par Mr Berset dès janvier 2018, le
remboursement d’une coloscopie chutera de 20 à 40% surtout si des polypes sont
enlevés. Les gastroentérologues privés ainsi que les services ambulatoire des hôpitaux
pourront plus maintenir leur infrastructure au meilleur niveau et disposer du personnel
qualifié pour faire de type de travail. Pour les patients cela signifiera une seconde coloscopie
interventionnelle avec des risques de délai et des coûts supplémentaires. Ces seconds
examens seront alors effectués dans une structure étatique, dont le déficit sera financé par
les impôts
A terme un tarif TARMED inadéquat fera surtout le bonheur des assurances, qui n'attendent
que cela pour créer des assurances privées ambulatoires, qui couvriront une partie des
prestations, devenues déficitaires dans le régime de base. Cette situation dommageable
montre le mépris des progrès et des contraintes d’une médecine moderne et veut
donner le message que les coûts de la médecine sont uniquement liés aux
honoraires des médecins, alors que la hausse des coûts de la médecine sont bien
plus complexes. En fait, les honoraires des médecins ne font que baisser depuis
longtemps déjà.
Vos gastroentérologues ont demandé à Monsieur Berset un délai à fin 2018 pour
proposer une modification efficiente du Tarmed actuel.
Cas illustratif de l’impact de la réduction de la valeur de l’acte en gastroentérologie sur la bonne
prise en charge des patients : L’éradication de varices oesophagiennes chez un patient cirrhotique.
(abrégé) Monsieur C atteint de cirrhose est hospitalisé pour rupture de varices oesophagiennes.
Une gastroscopie a permis la mise en place de ligatures élastiques. Les recommandations de prise
en charge sont l’éradication complète de ces varices par ligatures, car un bêtabloquant est
contreindiquée
en raison de la sévérité de sa maladie et du risque de complications qui pourrait mener à
la mort.
Une gastroscopie chez un patient cirrhotique comporte des risques hémorragiques au moment des
ligatures puis dans les jours qui suivent. Il est souvent nécessaire de procéder à plusieurs séances
pour diminuer le risque hémorragique et de mortalité. Cette intervention nécessite une expertise
pour être pratiquée en cabinet sans anesthésiste qui augmente le coût de prise en charge.
Avec une réduction de 23% du remboursement du traitement par ligatures élastiques l’expertise du
gastro-entérologue de cabinet et les risques liés aux gestes sont discrédités. Un transfert des
patients cirrhotiques pour prévention d’hémorragies digestives vers les centres
hospitaloambulatoires
entraînerait un retard dangereux dans la prise en charge avec la survenue
d’hémorragies non prévenues, des hospitalisations coûteuses, voire des décès qui auraient pu être
évités par la bonne pratique médicale, actuellement en cours.
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Monsieur X est un patient de 70 ans malheureusement atteint de cirrhose sur hépatite virale
chronique B, qui a récemment été hospitalisé pour une hémorragie digestive haute sur rupture de
varices oesophagiennes. Les investigations menées lors de son hospitalisation font état d’un foie en
mauvais état, et le patient a frôlé la mort lors de son épisode d’hémorragie. En raison de l’état
avancé de sa maladie du foie, un traitement bêtabloquant qui est habituellement associé à une
éradication endoscopique de varice pour la prévention de rupture de varice oesophagienne et
contre-indiquée en raison du risque de complications hépatique et rénale qui pourrait mener à la
mort.
Suite à une gastroscopie en urgence qui a permis de contrôler l’hémorragie avec la mise en place
d’élastiques sur les varices oesophagiennes de grandes tailles du patient, Monsieur X présente une
indication formelle à une éradication définitive des varices oesophagiennes. Ainsi, les
recommandations de prises en charge actuelle sont l’éradication des varices par ligature élastique à
l’aide de plusieurs gastroscopies successives jusqu’à « mise à plat » des varices.

Une gastroscopie chez un patient à la santé fragile atteint de cirrhose grave en prévision
d’effectuer des ligatures thérapeutiques de varice oesophagienne comporte évidemment des
risques. Le risque hémorragique au moment de la ligature, tout comme le risque hémorragique au
moment de la chute des élastiques (d’escarre) sont présents à chaque endoscopie et à chaque
nouvelle séance de ligature de varices. Par ailleurs, ce type de geste nécessite une expertise pour
pouvoir être pratiqué de manière simple et efficace en cabinet sans avoir recours à une équipe
d’anesthésie qui augmente considérablement le coût de la prise en charge.
Avec une réduction de 20 % de la valeur de la gastroscopie, doublé d’une diminution de 23 % de la
valeur de la mise en place de ligature élastique sur les varices oesophagiennes, l’expertise du
gastro-entérologue et les risques liés aux gestes ne sont plus reconnus à leur juste valeur et sont
dépréciés de façon arbitraire. Lorsqu’il est nécessaire de procéder à trois voire quatre gastroscopies
successives avec ligature de varice pour un traitement complet qui met le patient à l’abri d’une
rupture de varice qui peut entraîner la mort, il est peu probable que les gastro-entérologues
installés en ville prennent le risque de réaliser de tels gestes chez des patients fragiles. Ces gestes
sont pourtant actuellement effectués, en raison de la juste reconnaissance de cet acte médical
technique, en médecine ambulatoire en cabinet.
Un transfert de tous les patients atteints de cirrhose pour prévention d’hémorragie digestive vers
les centres hospitaliers entraînerait immanquablement un retard dans la prise en charge avec la
survenue d’hémorragies non prévenues et des hospitalisations coûteuses, voire des décès qui
auraient pu être évités par la bonne pratique médicale actuellement en cours.