BULLETIN D'INSCRIPTION « Une rose un espoir »

BULLETIN D'INSCRIPTION
« Une rose un espoir »
CONDUCTEUR
Nom : ………………………………………
Prénom :……………………………………………
: … …/… …/… …/… …/… …
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
CP : ……………….
Ville : ………………………………………………………………...
Permis de conduire n° : …………………… Immatriculation : …..................
Assurance obligatoire (compagnie, n°, validité) : ………………………………………………………….
adresse mail : ……………………………………………....
PASSAGER
Nom : ………………………………………
adresse : ………………………………........
Prénom :……………………………………………
Tél :......................................
PRESENCE
SAMEDI : matin ….........
REPAS midi : ............
APRES-MIDI : .......................
DIMANCHE : matin ...........
REPAS midi : ............
APRES-MIDI : .......................
( OUI / NON )
Suite à de nombreux désistements,un chèque de 10€ par moto sera demandé
pour toute inscription ,lequel vous sera restitué à la fin de votre
participation .Chèque à l'ordre de: « LA LIGUE CONTRE LE CANCER DE
LORRAINE » .
ATTENTION
Toutes inscriptions sans règlements ne seront pas retenues!!!!!!!!!!!
à renvoyer : Moto club « LE FLIROTIN » BP 34 54200 TOUL
ou à déposer au « bar LE SOLEIL D'OR à TOUL
CLÔTURE DES INSCRIPTIONS : 15 avril 2012