Les complications du trouble bipolaire

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 515-8, cahier 2 S 515
Les complications du trouble bipolaire
M. WALTER
(1)
, P. GENEST
(2)
(1) Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Chef de Service du Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie d’Adultes et de Psy-
chologie Médicale, Secteur 1, CHU Brest, Hôpital de Bohars, BP 17, 29820 Bohars.
(2) Praticien Hospitalier, CHU Brest, Hôpital de Bohars, BP 17, 29820 Bohars.
L’évolution du trouble bipolaire est au centre d’un para-
doxe entre une position classique qui fait de la psychose
maniaco-dépressive une maladie à pronostic plutôt favo-
rable en opposition à l’évolution de la schizophrénie et les
études actuelles mettant l’accent sur la fréquence et la
sévérité des complications tant au niveau psychopatho-
logique qu’au niveau socioprofessionnel.
Trois grands types de complications sont ainsi distin-
gués : des complications intrinsèques, propres à l’évolu-
tion du trouble bipolaire ; des complications extrinsèques
dominées par les conduites suicidaires et les conséquen-
ces psychosociales ; des complications thérapeutiques.
COMPLICATIONS INTRINSÈQUES
Il s’agit des complications liées au génie évolutif de la
maladie elle-même : récurrences ou rechutes, chronicisa-
tion, cycles rapides, conséquences au niveau de la per-
sonnalité.
Les récurrences
Il convient de distinguer la rechute, c’est-à-dire la résur-
gence des symptômes initiaux pendant la période de
rémission alors que l’épisode index n’est pas guéri et la
récidive ou récurrence qui survient après la guérison.
Deux tiers à trois quarts des patients rechutent après un
épisode index et 50 % de ces rechutes ou récurrences se
produisent dans l’année qui suit la sortie de l’hôpital. Cer-
tains facteurs de risque sont identifiés : forme bipolaire ;
épisode index mixte ; âge de début précoce ; présence
d’éléments psychotiques ; antécédents de dépendance
alcoolique ; nombre d’épisodes antérieurs (jusqu’à 5).
Toutefois ces études présentent un biais de
recrutement : la majorité des patients qui acceptent de
s’engager dans des études de suivi sont des patients qui
ne vont pas bien, alors que les patients qui vont bien dis-
paraissent sans être inclus dans des études de suivi.
La chronicisation
Les taux de chronicisation varient entre 5 et 25 % sui-
vant la définition de la chronicité : définition « dure » avec
persistance de l’ensemble de la symptomatologie (5 %)
ou définition plus large, à savoir persistance d’une symp-
tomatologie discrète avec difficultés d’adaptation (25 %).
La forme unipolaire, les états mixtes et les cycles rapi-
des évolueraient plus facilement vers la chronicisation.
L’évolution vers la chronicité est aussi fonction de l’épi-
sode index : quand l’épisode index est mixte ou de type
cycles rapides, le risque de passage à la chronicité est plus
important que lorsque l’épisode index est dépressif ou
maniaque.
Cycles rapides
La définition des cycles rapides repose sur quatre
critères : nombre d’épisodes supérieur ou égal à 4 par an
(avec notion d’intervalle libre) ; virage franc d’un pôle thy-
mique à un autre ; durée totale des épisodes supérieure
ou égale à 8 semaines par an ; sévérité de l’épisode attes-
tée par les critères soit d’état dépressif, soit d’état mania-
que pour différencier cycles rapides et cyclothymie.
La prévalence des cycles rapides est de 12 à 20 %.
Dans 80 %, ils succèdent à un trouble bipolaire I ou II ;
seulement 20 % sont primaires.

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Des facteurs de risque du passage vers une cyclicité
rapide sont connus : sexe féminin ; niveau social élevé ;
faible charge familiale génétique ; facteurs exogènes
(prescription d’antidépresseurs ; insuffisance thyroï-
dienne) ; nombre d’épisodes dépressifs antérieurs au
cours desquels le patient a été exposé aux antidépres-
seurs ; épisode index dépressif ; personnalité prémorbide
cyclothymique. Classiquement le passage aux cycles
rapides serait plus fréquent dans les formes bipolaires de
type I que dans les formes bipolaires de type II.
Personnalité post-morbide
Les relations entre bipolarité et personnalité sont de
4 ordres (5) : soit les caractéristiques de personnalité pré-
disposent au trouble de l’humeur (personnalité prémor-
bide spécifique) ; soit elles expriment le trouble de
l’humeur (notion de formes atténuées) ; soit les caracté-
ristiques de personnalité sont des séquelles du trouble de
l’humeur (personnalité post-morbide spécifique) ; soit
elles influencent le cours évolutif du trouble de l’humeur
essentiellement par les problèmes de compliance et les
événements de vie de ces patients.
La notion de formes atténuées de trouble bipolaire sup-
pose qu’en phase intercritique la maladie s’exprime de
manière sub-syndromique. S’agit-il alors d’un trouble de
la personnalité ou d’une forme atténuée de la bipolarité ?
Dans cette perspective, Akiskal (1) distingue trois types
de modifications post-morbides : durant l’épisode affectif
lui-même, à court terme et à long terme.
Pendant la phase de dépression, les signes de neuro-
ticisme (qui correspondent au syndrome névrotique géné-
ral avec des signes aspécifiques de névrose comme la
labilité émotionnelle, la tension anxieuse, le manque de
confiance en soi) sont accentués et au contraire diminués
pendant la manie. Les traits de personnalité de type
extraversion seraient diminués en phase dépressive alors
que les traits de personnalité de type obsessionnel ne sont
pas modifiés par l’épisode qu’il soit dépressif ou mania-
que.
Plus intéressantes sont les modifications de la person-
nalité après l’épisode. Le court terme (1 an) est dominé
par le mauvais ajustement interpersonnel et en particulier
les difficultés conjugales qui nécessiteraient pour certains
la poursuite des antidépresseurs pendant 8 à 9 mois après
l’épisode dépressif et surtout la mise en place d’une psy-
chothérapie interpersonnelle. À long terme (± 2 ans), on
retrouve d’autres signes névrotiques : perte de confiance
en soi, dépendance interpersonnelle et sentiment d’insé-
curité. En fait ces signes sont aspécifiques et pourraient
se rencontrer comme séquelles de toute pathologie chro-
nique handicapante, qu’elle soit continue ou intermittente.
Toutefois ces modifications augmentent avec la fré-
quence des accès et seraient prédictives d’accès ulté-
rieurs.
COMPLICATIONS EXTRINSÈQUES
Conduites suicidaires et troubles bipolaires
Épidémiologie
Il est habituel de distinguer les taux de décès par suicide
rapportés lors d’études antérieures et postérieures à
1980, année à partir de laquelle la distinction entre formes
unipolaires et bipolaires est systématiquement prise en
compte. L’étude classique de Guze et Robins (4) rapporte
un risque de décès par suicide de 15 %, soit un taux 30 fois
supérieur à celui de la population générale. Les études
postérieures à 1980 mentionnent jusqu’à 19 % de décès
par suicide (3). Par ailleurs, les techniques d’autopsie psy-
chologique qui visent à documenter le suicide d’un patient
à travers l’interview de ses proches, des soignants ou la
consultation de son dossier, ont montré que 46 à 60 % des
suicidés étaient porteurs d’un trouble de l’humeur au
moment de leur décès. Enfin, le sex ratio est de 1 alors
que, dans la population générale des suicidés, il est de
3 hommes pour 1 femme.
Pour les tentatives de suicide, les rapports entre geste
suicidaire et maladie bipolaire sont moins bien établis,
essentiellement parce qu’il n’existe pas de recueil national
des tentatives de suicide. 25 à 50 % des bipolaires font
des tentatives de suicide lors de leur maladie, 20 à 30 %
des unipolaires. Le sex ratio est le même que pour les
patients qui ne présentent pas de troubles affectifs : trois
femmes pour un homme. Quant aux idées de suicide, elles
seraient presque constantes (82 %) chez les bipolaires.
Facteurs de risque
La bipolarité exposerait davantage au suicide que la
forme unipolaire. En fait, les données sont beaucoup plus
contrastées : des études concluent à l’inverse que ce sont
les formes unipolaires qui exposent davantage au décès
par suicide ou encore que formes unipolaires et bipolaires
comportent le même potentiel suicidaire. D’autres tra-
vaux, en particulier chez les adolescents, rapportent un
moindre potentiel suicidaire dans les formes unipolaires
comparativement aux bipolaires. Parmi les bipolaires, les
bipolaires II sont plus exposés au risque de décès par sui-
cide que les bipolaires I (7), en raison d’une comorbidité
importante (alcoolisme, trouble de la personnalité). Par
ailleurs, 59 % des patients bipolaires suicidés avaient ren-
contré un médecin avant leur décès par suicide, généra-
lement un médecin généraliste pour les patients unipolai-
res, un psychiatre pour les patients bipolaires ; toutefois,
seuls 18 % d’entre eux avaient un traitement considéré
comme correct au moment de leur décès. La prévention
n’est donc pas un problème d’accessibilité aux soins (ces
patients rencontrent des médecins) mais pose la question
du dépistage des troubles de l’humeur. Enfin, si les carac-
téristiques psychotiques n’ont pas d’influence sur la sui-
cidalité, on constate par contre un pic de décès par suicide
en mai et un pic un peu moins net en octobre.

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En ce qui concerne les tentatives de suicide, les
patients bipolaires présentent un risque de tentative de
suicide plus important que les patients unipolaires : bipo-
laires I (26 %), bipolaires II (18 %), unipolaire (11 %). Le
risque de tentative de suicide est corrélé à la présence
d’un état mixte, comme par exemple la manie
dysphorique ; de plus, ce risque est davantage lié à la
sévérité des symptômes dépressifs qu’à la présence d’un
authentique syndrome dépressif (8). Il faut toujours
rechercher des symptômes dépressifs et des idées de sui-
cide même dans les épisodes maniaques.
La manie dysphorique mérite d’être individualisée en
raison de sa fréquence (50 %) et de son pronostic moins
favorable (épisodes plus longs, chimio-résistance aux
antimaniaques et antidépresseurs classiques, risque sui-
cidaire augmenté). Elle se caractérise par la présence
simultanée d’un syndrome maniaque ou hypomaniaque
(avec les critères complets de manie ou d’hypomanie pen-
dant une semaine), et de symptômes dépressifs (plus de
trois symptômes pendant au moins une semaine). Parmi
les caractéristiques sémiologiques, trois semblent parti-
culièrement corrélées au risque suicidaire : l’anxiété dys-
phorique, l’agitation psychomotrice, l’hostilité.
Événements de vie
Lors de la survenue d’un épisode thymique maniaque,
dépressif ou mixte, il est possible d’identifier un événe-
ment de vie ayant eu valeur de facteur déclenchant dans
cette maladie pourtant dite endogène. En outre, 65 % des
patients bipolaires et unipolaires ont subi un événement
de vie dans les 3 mois qui précèdent le geste suicidaire
et 42 % ont subi deux événements de vie dans la semaine
avant le geste suicidaire ; cet événement (perte, conflit)
est souvent auto-promu par le patient (88 % pour les bipo-
laires, 63 % pour les unipolaires). Ces patients suicidants
auraient donc tendance à se mettre dans des situations
difficiles et à « provoquer » des événements de vie néga-
tifs.
Lithium et prévention du suicide
La plupart des études rétrospectives mettent en évi-
dence un effet protecteur du lithium vis-à-vis du suicide
accompli : la majorité des patients bipolaires décédés par
suicide n’étaient pas sous lithium, ceux traités par lithium
avaient des taux de décès par suicide plus bas.
Les résultats des études prospectives vont dans le
même sens. Le Groupe International pour l’Étude de
Patients traités par le Lithium (IGSLI) qui réunit 4 centres
(Aarhus, Berlin, Hamilton, Vienne) a montré qu’après deux
années de traitement la mortalité globale (suicide et autres
causes comme par exemple les troubles cardio-vasculai-
res) et la mortalité par suicide des patients bipolaires sous
lithium est égale à la mortalité de la population générale
(6). Par contre la mortalité par suicide pour les patients
traités depuis moins de deux ans est supérieure à la mor-
talité par suicide pour les patients traités de plus de deux
ans : la prescription de lithium n’est préventive qu’après
une certaine durée de prescription dont le seuil est estimé
à deux ans. Enfin chez les patients qui ont interrompu leur
traitement, la mortalité est largement supérieure à celle
des patients qui poursuivent leur traitement. Cet effet anti-
suicide du lithium est différent de l’effet thymorégulateur ;
il est probablement médié par une action sérotoninergique
(effet anti-agressif).
Complications psychosociales
Les études de suivi ont mis en évidence des compli-
cations psychosociales sévères, durables et fréquentes :
1/3 des patients bipolaires présentent une détérioration
sociale marquée à 3 ans ; 30 à 40 % ont une pension
d’invalidité à 10 ans, tous les domaines de la vie étant tou-
chés (professionnel, financier, amical, conjugal). Ces con-
séquences négatives sont influencées par l’âge précoce
du début de la maladie, le sexe masculin, le nombre élevé
d’épisodes, la présence de symptômes psychotiques,
l’existence d’une personnalité antérieure de type névroti-
que ou instable, la comorbidité alcool/toxicomanie.
Par contre cette détérioration psychosociale ne serait
pas influencée par le type de trouble (unipolaire versus
bipolaire), les traitements (différentes études montrent
que, chez des patients pourtant en rémission depuis plus
de deux ans, le taux de détérioration est à peu près le
même, touchant 1/3 d’entre eux ; pour des patients sous
lithium depuis une durée certes assez courte, de 1,7 an,
le taux de détérioration des relations interpersonnelles est
identique à celui des patients qui ne sont pas sous lithium).
L’évolution psychosociale est donc défavorable chez
1/3 des patients bipolaires, non pas du fait d’un déficit
intercritique persistant comme dans la schizophrénie,
mais par le biais des conséquences négatives des accès
dépressifs ou maniaques sur la vie socioprofessionnelle
et sur la vie relationnelle.
COMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES
Deux ont été arbitrairement retenues : les difficultés
d’observance du traitement par lithium et les phénomènes
survenant à l’arrêt du traitement dont le sevrage.
Mauvaise observance du traitement par lithium
18 à 53 % des sujets présenteraient une mauvaise
observance au lithium. Paradoxalement il existe peu d’étu-
des sur cette question alors que 75 % des rechutes y
seraient liées. Certains facteurs dépendent du patient :
jeune âge, sexe féminin, première année de traitement,
nombre peu élevé d’épisodes, antécédents de manie avec
délire mégalomaniaque, antécédents hypomaniaques
(nostalgie des périodes « hautes »). D’autres sont liés au
traitement : effets indésirables du lithium (prise de poids,
troubles cognitifs, tremblements, modifications de la per-
sonnalité) ; certains patients particulièrement créatifs res-

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sentent une stabilité thymique inhabituelle, avec la sen-
sation d’être « trop contrôlés » par le traitement.
Phénomènes de sevrage et lithium
À l’arrêt d’un traitement par lithium, quatre situations
sont à distinguer : le syndrome d’abstinence (apparition
de symptômes physiques et psychiques de dépendance),
le rebond (réapparition des symptômes initiaux), la
rechute (réapparition des symptômes de la maladie pen-
dant la période de rémission), la récidive ou récurrence
(retour de symptômes de la maladie après la guérison).
L’abstinence apparaît dans un délai de 2 à 3 jours et
regroupe des symptômes aspécifiques, tels que irritabilité,
nervosité, anxiété, insomnie, hyperréactivité émotion-
nelle, labilité de l’humeur. On n’observe pas de symptô-
mes spécifiques de sevrage (céphalées, sueurs, tremble-
ments…) contrairement au sevrage aux benzodiazépines.
Le phénomène de rebond (réapparition des symptômes
initiaux dans un délai court de 24 à 48 heures sur un mode
plus intense) est discuté.
Les rechutes et les récidives sont fréquentes : 50 % de
récidives dans les trois mois qui suivent l’arrêt alors que
seulement 1/3 récidivent quand le lithium est poursuivi.
Les bipolaires I seraient davantage exposés à la récidive
que les bipolaires II et les unipolaires. L’arrêt brutal du
lithium expose à la survenue de rechutes et de récidives,
la réintroduction du lithium pouvant rencontrer un phéno-
mène de résistance. L’arrêt doit donc toujours être pro-
gressif sur 2 à 4 semaines avec évitement des fenêtres
thérapeutiques qui ne doivent pas être une pratique de
routine.
CONCLUSION
Le hiatus entre l’évolution classiquement favorable de
la maladie maniaco-dépressive et les résultats des études
contemporaines rapportant une évolution peu favorable
tant au niveau psychopathologique qu’au niveau des con-
séquences psychosociales pourrait être dû à un certain
nombre de biais. Tout d’abord la notion de bon pronostic
ne prend son poids qu’en regard du mauvais pronostic de
la schizophrénie : il s’agit en fait d’un pronostic moins péjo-
ratif que celui de la démence précoce. Un deuxième biais
concerne les patients concernés par ces études de suivi
qui sont des patients plutôt sévères ou résistants au lithium
(dont la fréquence a augmenté en 25 ans de 30 % à 50 %).
Troisième biais : l’élargissement du cadre nosographique
de la PMD du début du siècle aux troubles maniaco-
dépressifs actuels, incluant en particulier les formes avec
caractéristiques psychotiques non congruentes à
l’humeur. Enfin, citons l’âge de début plus précoce et un
certain nombre de facteurs iatrogènes, dont la prescription
itérative d’antidépresseurs tricycliques inducteurs de
cycles rapides ou l’arrêt brutal du lithium qui pourrait géné-
rer une résistance. La péjoration du pronostic des troubles
bipolaires est peut-être liée à ces facteurs et non pas au
génie évolutif de la maladie.
Quoi qu’il en soit, la prévention des récurrences est
insuffisante (30 à 50 % de récurrences) et la mauvaise
observance thérapeutique est probablement sous-esti-
mée. Ceci rend encore plus indispensables l’information
et les mesures psycho-éducationnelles.
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