« Expertise » ViaTrajectoire: comment éviter les ruptures de soins ?

« Expertise » ViaTrajectoire:
comment éviter les ruptures de soins ?
Dispositif de Coordination de l’Aval du court séjour hospitalier
du
Territoire de santé 1 des Pays de la Loire: La Loire-Atlantique
Journées Inter Coordinations - Lyon - 09/10 octobre 2014

SOMMAIRE
1- Le DCA 44 et ses missions
1.a) Périmètre
1.b) Hypothèses de départ
2- Appui à la régulation des situations bloquantes
2.a)
Utilisation harmonisée de la fonction «
Expertise
»
ViaTrajectoire
2.a)
Utilisation harmonisée de la fonction «
Expertise
»
ViaTrajectoire
2.b) Arbre décisionnel consensuel
3- Point d’étape à 8 mois
3.a) Résultats, analyse
3.b) Premiers éléments de synthèse
3.c) La plus value
4- Les attendus: évaluation offre/besoins du Territoire en santé
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

1- Objectif de l’ARS pour le DCA 44
Améliorer la fluidité du parcours du patient en aval du court séjour hospitalier
•Deux Missions:
–Observation, analyse des flux de patients Via Trajectoire
–Appui à la régulation des situations bloquantes
•Moyens utilisés:
–Formation, utilisation et gestion de l’applicatif partagé ViaTrajectoire module sanitaire
–Tables pluri professionnelles
(rencontres des acteurs, favoriser le échanges, réflexions, propositions)
–Suivi individualisé des ES : éclairage analyse des flux, animation ateliers, rencontres individuelles, appui
téléphonique, participation comité de travail intra ES, proposition de pistes de travail adaptées
–Participation aux instances et organisation de rencontres pour la recherche et le développement de champs
collaboratifs entre dispositifs existants
(EAAR, Parcours des aînés, MAIA, professionnels libéraux, hébergement temporaire, coordination filière AVC)

1.a) Périmètre du DCA 44:
Le Territoire 1 de santé des Pays de la Loire
•Population (2011): 1 296 364 hab./ 3 601 113 hab. en région PDL (INSEE)
•Capacité MCO et court séjour de psychiatrie: 6316 lits et places au 01/01/2013 (INSEE)
•Capacité SSR: 2303 lits et places au 01/01/2013 (INSEE)
•Etablissement HAD: 2
•Nos partenaires:
Etablissements médico
-
sociaux: SAMSAH, SAVS, CHRS, FAM, MAS,
Etablissements médico
-
sociaux: SAMSAH, SAVS, CHRS, FAM, MAS,
Foyers de vie, EHPAD, HT, USLD, LHSS, ACT, familles d’accueil
3 MAIA, 2 EAAR, Professionnels libéraux, SSIAD, CLIC, autres aidants du domicile…
100% d’adhésion des ES au DCA 44
Connaissance réciproque entre ES et équipe opérationnelle
Développement d’un travail collaboratif depuis 5 ans*
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014

1.b) Données de départ recueillies
sur les difficultés d’aval du court séjour hospitalier
Cas des séjours non programmés
•Occupation à 30% des lits de SSR polyvalents par des patients en attente d’hébergement
définitif (encombrement en aval SSR et donc en amont SSR)
•Vieillissement de la population: alourdissement des PEC: psycho-dépendances, polypathologies
•Alourdissement des PEC: fin de vie, statut infectieux
Vigilance des SSR quant à l’accueil simultané de ces profils
•Limite des capacités financières des patients pour hébergement temporaire et hébergement
définitif – Disponibilité des lits d’hébergement
•Patients isolés +++, jeunes < 60 ans, précarité sociale: maintien à domicile impossible
Déclenchement de la fonction « Expertise » ViaTrajectoire
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014