« Expertise » ViaTrajectoire: comment éviter les ruptures de soins ?

« Expertise » ViaTrajectoire:
comment éviter les ruptures de soins ?
Dispositif de Coordination de l’Aval du court séjour hospitalier
du
Territoire de santé 1 des Pays de la Loire: La Loire-Atlantique
Journées Inter Coordinations - Lyon - 09/10 octobre 2014
SOMMAIRE
1- Le DCA 44 et ses missions
1.a) Périmètre
1.b) Hypothèses de départ
2- Appui à la régulation des situations bloquantes
2.a) Utilisation harmonisée de la fonction « Expertise » ViaTrajectoire
2.b) Arbre décisionnel consensuel
3- Point d’étape à 8 mois
3.a) Résultats, analyse
3.b) Premiers éléments de synthèse
3.c) La plus value
4- Les attendus: évaluation offre/besoins du Territoire en santé
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014
1- Objectif de l’ARS pour le DCA 44
Améliorer la fluidité du parcours du patient en aval du court séjour hospitalier
• Deux Missions:
– Observation, analyse des flux de patients Via Trajectoire
– Appui à la régulation des situations bloquantes
• Moyens utilisés:
–
Formation, utilisation et gestion de l’applicatif partagé ViaTrajectoire module sanitaire
–
Tables pluri professionnelles
(rencontres des acteurs, favoriser le échanges, réflexions, propositions)
–
Suivi individualisé des ES : éclairage analyse des flux, animation ateliers, rencontres individuelles, appui
téléphonique, participation comité de travail intra ES, proposition de pistes de travail adaptées
–
Participation aux instances et organisation de rencontres pour la recherche et le développement de champs
collaboratifs entre dispositifs existants
(EAAR, Parcours des aînés, MAIA, professionnels libéraux, hébergement temporaire, coordination filière AVC)
1.a) Périmètre du DCA 44:
Le Territoire 1 de santé des Pays de la Loire
• Population (2011): 1 296 364 hab./ 3 601 113 hab. en région PDL (INSEE)
• Capacité MCO et court séjour de psychiatrie: 6316 lits et places au 01/01/2013 (INSEE)
• Capacité SSR: 2303 lits et places au 01/01/2013 (INSEE)
• Etablissement HAD: 2
• Nos partenaires:
Etablissements médico-sociaux: SAMSAH, SAVS, CHRS, FAM, MAS,
Foyers de vie, EHPAD, HT, USLD, LHSS, ACT, familles d’accueil
3 MAIA, 2 EAAR, Professionnels libéraux, SSIAD, CLIC, autres aidants du domicile…
100% d’adhésion des ES au DCA 44
Connaissance réciproque entre ES et équipe opérationnelle
Développement d’un travail collaboratif depuis 5 ans*
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014
1.b) Données de départ recueillies
sur les difficultés d’aval du court séjour hospitalier
Cas des séjours non programmés
•
Occupation à 30% des lits de SSR polyvalents par des patients en attente d’hébergement
définitif (encombrement en aval SSR et donc en amont SSR)
•
•
Vieillissement de la population: alourdissement des PEC: psycho-dépendances, polypathologies
Alourdissement des PEC: fin de vie, statut infectieux
Vigilance des SSR quant à l’accueil simultané de ces profils
•
Limite des capacités financières des patients pour hébergement temporaire et hébergement
définitif – Disponibilité des lits d’hébergement
•
Patients isolés +++, jeunes < 60 ans, précarité sociale: maintien à domicile impossible
Déclenchement de la fonction « Expertise » ViaTrajectoire
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget
- Lyon 10/10/2014
2- Appui à la régulation des situations bloquantes
2.a) Recherche pour une utilisation harmonisée
• Méthodologie:
• Réflexion et construction en comité médical
– Comité médical: médecins MCO, SSR, HAD
• Validation en comité de bassin et COPIL départemental
– Comités de pilotage: Directeurs ES et médecins
• Aboutissement:
• Consensus autour des modalités de déclenchement de la
fonction « Expertise » de ViaTrajectoire
– Arbre décisionnel
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014
2.b) Arbre décisionnel
Demande d’expertise :
Pour obtenir l’avis d’un médecin coordonnateur,
accéder à la demande puis cliquer sur
Vous autorisez ainsi l’expert à accéder à
la demande pour une durée limitée (8 jours
maximum).
Il est prévenu par courriel et vous répond par
courriel.
3- Point d’étape à 8 mois d’utilisation
3.a) Résultats, analyse
Nombre d'expertises reçues et évaluation des actions du DCA 44
(75 finalisées étudiées/ 77 au total)
50
39
40
Action DCA contributive au mode de
sortie final
30
20
Action DCA de conseil
20
10
5
3
5
3
Pas d'intervention DCA
0
Janv à Mai 2014
Juin à Août 2014
Nombre de patients par tranche d'âge
26
30
21
20
9
10
0
2
Moins de 40 ans
De 40 à 49 ans
12
7
0
De 50 à 59 ans
De 60 à 69 ans
De 70 à 79 ans
De 80 à 89 ans
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014
Plus de 90 ans
Répartition des motifs de refus émis par les SSR
Les soins requis dépassent nos possibilités actuelles
251
Malgré une indication incontestable, aucune place ne sera
disponible dans un délai raisonnable
172
Le patient tel que décrit relève d'un autre type de prise en charge
86
Le patient (famille) n'est pas domicilié sur le territoire couvert par
l'unité
75
Après évaluation, aucun bénéfice ne peut être attendu d'un séjour
en SSR, le problème semble principalement social
26
Notre offre de soin est temporairement modifiée
22
La rédaction de la demande d'admission ne permet pas de se
prononcer
13
L'âge du patient ne correspond pas à l'activité de l'établissement
10
Le coût du traitement est actuellement incompatible avec notre
dotation
8
le niveau de soins requis est trop faible
2
Les soins requis relèvent de soins de ville et ne justifie pas une
prise en charge en hospitalisation
1
0
50
100
150
200
250
300
Caractéristiques des expertises
faisant l’objet d’allongement de séjours en MCO de 10 à 19 jours
Moyenne d’âge: 81 ans (15 patients dont 0 < à 60 ans)
Domiciliation des patients concernés
Bassin Ancenien
7%
Littoral Atlantique 44
7%
Nantes
46%
Agglomération nantaise
40%
Caractéristiques des expertises
faisant l’objet d’allongement de séjours en MCO de 20 à 29 jours
Moyenne d’âge: 77 ans (11 patients dont 2 < à 60 ans )
Domiciliation des patients concernés
Littoral Atlantique 44
15%
Nantes
54%
Agglomération nantaise
31%
Caractéristiques des Expertises
faisant l’objet d’allongement de séjours en MCO de plus de 30 jours
Moyenne d’âge: 73 ans (34 patients dont 6 < à 60 ans)
Domiciliation des patients concernés
Hors département
9%
Bassin Ancenien
6%
Littoral Atlantique 44
12%
Agglomération nantaise
32%
SDF
3%
Nantes
38%
Caractéristiques des demandes
d’expertises
faisant l’objet d’allongement de
séjours en MCO de 10 à 19 jours
Nombre de patients concernés /famille de pathologies
Pathologie chronique
3
Fragilités (âge, patho associées, chutes,…
10
AVC
Moyenne d’âge: 81 ans
(15 patients dont 0 < à 60 ans)
2
0
2
4
6
8
10
12
Nombre de patients/famille de pathologies
Caractéristiques des demandes
d’expertises
faisant l’objet d’allongement de
séjours en MCO de 20 à 29 jours
Moyenne d’âge: 77 ans
(11 patients dont 2 < à 60 ans )
Aidant hospitalisé
1
Fracture de bassin compliquée
1
Pathologies infectieuses
1
Cancérologie
1
Troubles cognitifs, fragilités
5
AVC
2
0
1
2
3
4
5
6
Nombre de patients/famille de pathologies
Caractéristiques des demandes
d’expertises
faisant l’objet d’allongement de
séjours en MCO > à 30 jours
Moyenne d’âge: 73 ans
(34 patients dont 6 < à 60 ans)
Pathologie infectieuse
Défaillance aidant
Cancérologie
autres, accidents de la vie
Troubles cognitifs
Pathologie chronique
Démence
Fragilités sociales
Fragilités (âge, patho associées,…
AVC
0
7
2
2
3
3
4
1
1
2
9
2
4
6
8
10
Retour à domicile
13%
Caractéristiques des demandes
d’ expertises
faisant l’objet d’allongement de
séjours en MCO de 10 à 19 jours
HAD
7%
SSR spécialisé
MPR
13%
SSR polyvalent
67%
Moyenne d’âge: 81 ans
(15 patients dont 0 < à 60 ans)
USLD
15%
Caractéristiques des demandes
d’expertises
faisant l’objet d’allongement de
séjours en MCO de 20 à 29 jours
Moyenne d’âge: 77 ans
(11 patients dont 2 < à 60 ans )
SSR spécialisé
Gériatrique
15%
EHPAD
15%
Retour à domicile
15%
Inconnu
8%
DCD
6%
Caractéristiques des demandes
d’expertises
faisant l’objet d’allongement de
séjours en MCO > à 30 jours
Moyenne d’âge: 73 ans
(34 patients dont 6 < à 60 ans)
SSR polyvalent
16%
SSR spécialisé MPR
8%
SSR Spécialisé
oncologie
8%
EMS
3%
SSR polyvalent
29%
Inconnu
12%
Hôtel social
3%
USLD
9%
EHPAD
9%
Retour à domicile
14%
SSR spécialisé Gériatrique
6%
SSR Spécialisé oncologie
3%
HAD
6%
3.b) Premiers éléments de synthèse
•
Etude des demandes d’expertises adressées au DCA 44:
– Provenance prédominante du CHU Nantes
– Prédominance domiciliation Nantes et agglomération
– Modes de sortie variés: SSR , Institution d’hébergement, RAD
– Lieu d’accueil en proximité du domicile du patient
– Fragilités, troubles cognitifs, isolement social, précarité, addictologie
– Patients plutôt jeunes pour les allongements de séjour MCO de plus de 30 jours
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014
3.c) Premiers apports avérés
• Diffusion d’informations, de conseils, auprès des professionnels de proximité:
– connaissance ressources Territoire
– connaissance fonctionnement SSR/HAD
• Centralisation, recensement et analyse:
– Profilage des situations à risque: sensibilisation, anticipation
– Identification des besoins non couverts
– Pistes de travail collaboratives pour améliorer les flux de patients
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014
4- Les attendus: évaluation offre/besoins Territoire
Rapport d’étude transmis:
• à l’ARS
• aux établissements de santé
Dr Catherine Visart-Audineau et Mme Nadie Georget - Lyon 10/10/2014
Pour conclure…
…..Bientôt des études statistiques produites par l’outil ViaTrajectoire ?