Prise en charge de la maladie dAlzheimer en EHPAD
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Prise en charge de la maladie d’Alzheimer (MA) en EHPAD A propos des recommanda-ons de l’ANSEM «Journée des directeurs et des médecins coordonnateurs en EHPAD » Mardi 2 octobre 2009 Clos des Cèdres, Bonnac la Côte 87 Dr Leslie Cartz-­‐Piver, Réseau COGLIM Prise en charge de la MA en EHPAD • Combien de personnes sont aJeintes de démence en EHPAD? • Quels sont les symptômes de la MA? • Quelles problémaNque en EHPAD? – RecommandaNons ANESM (février 2009) • Quelle prise en charge? Combien de personnes sont aJeintes de démence en EHPAD? 1e approche: épidémiologie générale 2e approche: suivi d’une cohorte 3e approche: épidémiologie en EHPAD Etude Paquid (1988-­‐1998) • 3777 sujets de 65 ans ou plus à domicile, Gironde et Dordogne • Démence et l’âge: – 65 à 79 ans 6,5% – 80 à 84 ans 15,1% – 84 à 89 ans 27,6% – 90 ans et + 47,0%. • 2/3 de MA; une majorité de femmes. Suite PAQUID à 10 ans (2005) 141 des sujets ont été admis en insNtuNon: • âgés de 87 +/-­‐ 5,5 ans • 71,6% ont une démence, • dont 79,2% ont une MA. – 2/3 ont une démence sévère (MMS < 15) • 1 seul traité! Les sujets qui ont une démence sont plus âgés, et une proporNon plus importante n’a pas eu le CE. Réseau de Recherche en EHPAD (Gérontopôle Toulouse, Pr Vellas) EchanNllon de 4896 résidents en 240 EHPAD (janvier à mars 2008) • 73,9% F / 26,1% H, âge 85.7 +/-­‐ 8.8 ans • 43,5% de démence • 50,9% ont des traitements spécifiques – 27,4% de traitements anNpsychoNques • Troubles du comportements : – 19,6% agressivité; 10,8% vocalisaNon; – 10,9% sont déambulants. D’après J Nutr Health Aging, 2009 Réseau de Recherche en EHPAD (Gérontopôle Toulouse, Pr Vellas) • Co-­‐morbidités: – Cardiovasculaires: • 54,4% HTA; 8,7% diabète – Ostéo-­‐musculaires: • 14,8% ostéoporoNques; 4,1% chute récente – NutriNonnelles: • 19,8% perte de poids (poids moyen 61,9 +/-­‐ 14.8 kg) • 13,5% hospitalisés dans le mois précédent D’après J Nutr Health Aging, 2009 Quels sont les symptômes et le retenNssement de la MA? Histoire Naturelle de la MA Les complica-ons de la MA Les ou-ls d’évalua-on Histoire naturelle de la MA Dépôt de plaques amyloïde et DNF Extension des dépôts à l’ensemble du cerveau Seuil lésionnel cri-que CAUSE ? Durée? Aggravation … CompensaNon Symptômes DiagnosNc Maladie Les différents stades de la MA Léger Oubli à mesure Moyen Sévère DésorientaNon Perte du langage Un autre trouble cogniNf Aphasie RetenNssement Apraxie Durée > 6 mois Agnosie Troubles du comportement Dépendance aux AVQ ComplicaNons physiques MMS 30 à 20 MMS 20 à 10 MMS < 10 Les complicaNons de la MA Troubles gestuels, de reconnaissance Perte des gestes quoNdiens DévalorisaNon dépression Anxiété, colère DésorientaNon temporo-­‐ spaNal Perte du langage « Fugues » VocalisaNons Troubles du sommeil Incapacité à exprimer la douleur « Oublis » de manger Troubles du comporte-­‐ ment «InconNnence » RetenNssement physique DénutriNon Déshydra-­‐ taNon Troubles de la marche Troubles de dégluNNon Epilepsie Les ouNls pour évaluer la sévérité • MMS « mini mental status » (Folstein, 1975) – Échelle cogniNve globale sur 30 points – Bien adaptée à la MA (moins aux autres D) Les ouNls pour évaluer les complicaNons • Comportement: – NPI-­‐ES « inventaire neuropsychiatrique-­‐version équipe soignante » (Sisco et al, 2000) • DénutriNon: MNA • Autonomie: IADL • Echelles non verbales pour évaluer la douleur Comment interpréter les troubles du comportement? La démence =maladie de la cogniNon, du comportement, et de la relaNon à l’autre. Le comportement reflète la tentaNve d’adaptaNon à un environnement vécu comme incompréhensible/ hosNle. Au stade sévère, c’est le seul moyen de communicaNon qui persiste. L’Inventaire des Troubles du Comportement (NPI) • • • • • • Idées délirantes HallucinaNons AgitaNon/Agressivité Dépression Anxiété ExaltaNon de l’humeur/ Euphorie Apathie/Indifference DésinhibiNon Instabilité d’humeur Comportement moteur aberrant • Sommeil • Troubles de l’appéNt • • • • Troubles du comportement et MA MMS 30-21 MMS 20-11 MMS 10-0 TOTAL Délire Hallucinations Agitation Dépression Anxiété Euphorie Apathie Desinhibition Instabilité Humeur 12% 12% 47% 12% 24% 18% 47% 35% 35% 25% 15% 55% 45% 65% 0% 80% 40% 40% 31% 8% 85% 62% 54% 8% 92% 31% 54% 22% 10% 60% 38% 42% 8% 72% 36% 42% Trouble Moteur 12% 30% 84% 38% d’après Mega , Cummings et al., Neurology 1996 Quelles sont les problémaNques en EHPAD? D’après les recommandaNons de l’ANESM, février 2009 Les enjeux en EHPAD • La MA et AA entrainent une perte progressive des capacités cogniNves et/ou foncNonnelles – Vulnérabilité de la personne – Difficultés pour les professionnels et les proches de reconnaitre ses besoins et aJentes • AdaptaNon nécessaire • ObjecNf des établissements = Qualité de vie: – Respect de la dignité – Droit d’accès à des soins de qualité. Elaborer un projet personnalisé adapté à la MA • IdenNfier la démence, connaitre son stade • Repérer les complicaNons et les co-­‐ morbidités • Evaluer les capacités restantes – Les capacités de communicaNon, de compréhension – Les goûts, les parNcularités de l’histoire de la personne • Faire le lien avec la famille. Au quoNdien: les moments clés • ToileJe: moment privilégié – Soin, préservaNon de l’autonomie – Toucher, confort, relaNon • Les repas: moment de plaisir • Les acNvités: – EntreNen de la mobilité physique – ValorisaNon des capacités restantes • La nuit – Sécuriser et s’adapter Quelle Prise en charge en EHPAD? D’après les recommandaNons HAS: MA et prise en charge des troubles du comportement perturbateurs (mai 2009) Principes de la Prise en Charge Médicale Non-­‐ médicale : Agir sur les aspects sociaux et environnementaux – Traitements spécifiques • L’environnement – Les « calmants », anNdépresseurs … • Comportements des • Traiter les comorbidités soignants – Douleur • IntervenNons • Prévenir les – Professionnels formés complicaNons • La place des proches • Médicaments – Pesée régulière … L’environnement doit… • Assurer la sécurité du malade • Ne pas induire de troubles du comportement • Faciliter la tache des soignants • Assurer le confort des paNents et des familles. • Contrôle d’accès par portes à code • Parcours interne/externe de déambula-on • Lieu de vie central – Facilitant la surveillance, les ac-vités • LuZer contre la désorienta-on, l’anxiété – Couleurs, signalisa-on, repères – L’éclairage contrasté jour / nuit – L’acous-que: réduire le bruit • Cuisine sécurisée. Comportement des soignants • S’adapter aux résidents • Proposer des acNvités pour l’autonomie • Informer et conseiller la famille. • Respect de la dignité des résidents – Pas de tutoiement ni de prénoms – Ne pas dévaloriser Prévenir les troubles du comportement • • • • Eviter les situaNons déclenchantes Occuper et valoriser le résident Créer un espace de tolérance IntervenNons calmes Permet d’éviter … L’excès de «calmants», la contenNon! L’épuisement des professionnels Exemples d’intervenNons non médicamenteuses CogniNves FoncNon-­‐ nelles Comporte-­‐ mentales RemémorisaNon revalidaNon AcNvité physique Musique, danse Aromathérapie Ateliers mémoire Ergothérapie Massages Orthophonie Atelier cuisine Animaux Qualité de vie AcNvité individuelles SNmulaNons mulNsensorielle s RééducaNon de l’orientaNon Quelques CONCLUSIONS MA et projet d’établissement • IdenNfier les personnes aJeintes – Mise en place d’une stratégie de repérage • Former et soutenir les professionnels – La maladie, les stratégies adapta-ves, les techniques de communica-on, l’évalua-on de la Douleur – Réunions de travail, groupes de paroles… • Travailler en réseau – Pour le diagnosNc – Pour la prise en charge des complicaNons Les avantages pour l’EHPAD • OpNmiser la qualité de vie – Du résident et sa famille – Du personnel • Eviter la maltraitance qui résulte de – L’épuisement, l’isolement – L’incompréhension, la peur devant certains symptômes.
