Arrêt programmé
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ACTUALITES SUR LES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS Comment je (on) gère l’arrêt du traitement antithrombotique ? Pierre Aubry Centre Hospitalier de Gonesse 95400 Vendredi 27 novembre 2009 Arrêt programmé la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire Arrêt prématuré nécessaire la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Arrêt prématuré involontaire la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires Arrêt programmé la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire 2007 2007 arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire 2008 2008 arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire 2005 2005 arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire 2008 arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire 2008 2008 Durée recommandée de l’association aspirine-clopidogrel selon la prothèse implantée et le statut clinique Firmes ESC ACC/AHA Prothèses non actives 1 mois 1 mois 1-12 mois Cypher® 2 mois 6-12 mois ≥12 mois Endeavor® (Medtronic) 3 mois 6-12 mois ≥ 12 mois Taxus® (Boston) 6 mois 6-12 mois ≥ 12 mois Promus® (Boston) - 6-12 mois ≥ 12 mois Xience® (Abbott) - 6-12 mois ≥ 12 mois Après SCA - 12 mois 12 mois (Cordis) arrêt programmé des antigrégants plaquettaires après un SCA et/ou la pose d’endoprothèse coronaire Bithérapie antiplaquettaire de 12 mois : règle générale Discuter poursuite bithérapie antiplaquettaire après 12 mois Rôle du cardiologue traitant Avis du cardiologue interventionnel Evaluation du rapport bénéfices / risques Privilégier la poursuite de l’aspirine en monothérapie Arrêt prématuré nécessaire la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Traitement antiagrégant plaquettaire La balance bénéfice/risque Risque ischémique Risque hémorragique The consequences of a thrombotic event (MI, TIA, stroke, peripheral ischemia…) are generally more severe than bleeding complications (i.e. haematomas, haemorrhages, transfusion…) la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique La problématique la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Patient Risque thrombotique Risque hémorragique Cardiologue Risque thrombotique Risque hémorragique Anesthésiste Risque thrombotique Chirurgien Endoscopiste Risque thrombotique Risque hémorragique Risque hémorragique geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique balance entre risques hémorragiques et risques thrombotiques discussion multidisciplinaire 1. Etablir les risques thrombotiques : • Date et type du SCA ? • Date et type de stent (BMS ou DES) ? • Nombre et localisation des stents ? • Antécédent de thrombose de stent ? • Type de traitement antithrombotique ? • Durée recommandée déjà réalisée ? • Facteurs individuels aggravants : Diabète ? Insuffisance rénale ? FEVG basse ? Autres ? Howard-Alpe et al. Br J Anaesth 2007;98:560-74 geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique balance entre risques hémorragiques et risques thrombotiques discussion multidisciplinaire 2. Etablir les risques hémorragiques : • Quelle est la nature du geste ? • Quelles sont ses possibles complications ? • Quel est le degré perceptible du risque hémorragique ? • Existe-t-il des facteurs individuels autres ? • Le geste peut-il être repoussé ? • Y a-t-il une autre alternative possible ? Howard-Alpe et al. Br J Anaesth 2007;98:560-74 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) L’état des lieux Sociétés Savantes Avis Cardiologie (SFC) Hématologie (SFH) Gastroentérologie (SNFGE) Endoscopie Digestive (SFED) Pneumologie (SPLF) Rhumatologie (SFR) Ophtalmologie (SFO) ORL et de Chirurge de la Face et du Cou (SFORL) Médecine Buccale et Chirurgie Buccale (SFMBCB) Urologie (AFU) Chirurgie Orthopédique et Traumatologie (SOFCOT) Chirurgie Digestive (SFCD) Chirurgie Endoscopique (SFCE) Chirurgie Laparoscopique (SFCL) Chirurgie Vasculaire (SCV) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (SFCTCV) Neurochirurgie (SFNC) Médecine d'Urgence ((SFMU) Anesthésie et Réanimation (SFAR) Radiologie (SFR) Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (SFSCMF) + + + - Sociétés Savantes Avis Cardiologie (SFC) Hématologie (SFH) Gastroentérologie (SNFGE) Endoscopie Digestive (SFED) Pneumologie (SPLF) Rhumatologie (SFR) Ophtalmologie (SFO) ORL et de Chirurge de la Face et du Cou (SFORL) Médecine Buccale et Chirurgie Buccale (SFMBCB) Urologie (AFU) Chirurgie Orthopédique et Traumatologie (SOFCOT) Chirurgie Digestive (SFCD) Chirurgie Endoscopique (SFCE) Chirurgie Laparoscopique (SFCL) Chirurgie Vasculaire (SCV) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (SFCTCV) Neurochirurgie (SFNC) Médecine d'Urgence ((SFMU) Anesthésie et Réanimation (SFAR) Radiologie (SFR) Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (SFSCMF) + + + + + - Liste des avis publiés par des Sociétés Savantes concernant la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique (liste établie au 15 octobre 2009) 1. Agents antiplaquettaires et période périopératoire (Société Française d’Anesthésie Réanimation) 2001. 2. Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie (Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale) 2005. 3. La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive (Société Française d’Endoscopie Digestive) 2005. 4. Gestion du traitement antiplaquettaire oral chez les patients porteurs d'endoprothèses coronaires (Société Française d’Anesthésie-Réanimation) 2006. 5. Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires : analyse du rapport bénéficesrisques (Groupe d’Endoscopie bronchique de Langue Française) 2007. 6. Anticoagulant, antiagrégant et chirurgie de l'hypertrophie bénigne de la prostate (Association Française d’Urologie) 2008. Avis publiés par des Sociétés Savantes concernant la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique (liste établie au 15 octobre 2009) Recommandations Rapports d’experts Consensus d’experts Réflexions d’un groupe de travail Forum de discussion la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) 2007 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) 2005 2005 2005 2005 la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) La prise en charge des patients sous anticoagulants ou sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive (Société Française d’Endoscopie Digestive) 2005 Société Française d’Endoscopie Digestive 2005 Gestes possibles en fonction du traitement Gestes à risque faible (± biopsies) - gastroscopie par voie buccale - rectosigmoidoscopie - coloscopie sans polypectomie - échoendoscopie diagnostique - CPRE sans sphinctérotomie - entéroscopie Gestes à haut risque - coloscopie avec polypectomie - CPRE avec sphinctérotomie - macrobiopsie et polypectomie gastrique - mucosectomie, ammpullectomie - photodestruction et photocoagulation laser - traitement des varices oesophagiennes ou gastriques - procédure d’hémostase sur des lésions vasculaires - ponction sous échoendoscopie - gastrostomie percutanée - dilatation des sténoses digestives - prothèses métalliques sans dilatation - gastroscopie par voie nasale Aspirine oui oui oui oui oui oui Thiénopyridines oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) Techniques d’anesthésie Loco-régionale Générale ** Périmédullaire Péridurale * Rachianesthésie * * possible sous aspirine ** possible sous aspirine et/ou clopidogrel Périphérique Bloc * plexique Bloc * tronculaire Anesthésie locorégionale possible sous aspirine Espace sous-arachnoidien Dure-mère Espace péridural Anesthésie locorégionale contre-indiquée sous clopidogrel la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Avis des Sociétés Savantes (liste établie au 15 octobre 2009) la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique 2008 2008 Recommandations professionnelles la gestion des patients sous antigrégants plaquettaires avant un geste diagnostique ou thérapeutique à risque hémorragique Eviter de mettre le patient dans situations potentiellement à risques Discussion multidisciplinaire S’informer sur les risques hémorragiques attendus du geste Consulter les avis publiés des Sociétés Savantes La grande majorité des gestes peut être réalisée sous une monothérapie En cas d’arrêt nécessaire d’une monothérapie : arrêt de 5 jours Pas de traitement de substitution en cas d’arrêt Avant Encore … Aujourd’hui Mauvaise gestion des traitements antithrombotiques Les raisons avancées Praticiens mal informés Mauvaise coordination entre les praticiens Patients mal informés, non compliants * KARDEGIC® 75 mg acétylsalicylate de lysine 2009 MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI Précautions d'emploi : • Compte tenu de l'effet antiagrégant plaquettaire de l'aspirine, apparaissant dès les très faibles doses et persistant plusieurs jours, il convient de prévenir le patient des risques hémorragiques pouvant survenir en cas de geste chirurgical même mineur (exemple : extraction dentaire). * PLAVIX® clopidogrel 2009 MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI Précautions d'emploi : • Dans le cas d'une intervention chirurgicale programmée, si un effet antiagrégant plaquettaire n'est pas nécessaire, il convient d'arrêter le traitement par le clopidogrel 7 jours avant l'intervention. Le clopidogrel allonge le temps de saignement et doit donc être utilisé avec prudence chez les patients ayant des lésions susceptibles de saigner (en particulier gastrointestinales et intraoculaires). Les nouveaux inhibiteurs du récepteur P2Y12 à l’ADP Prasugrel Ticagrelor Action plus rapide Action plus forte Variabilité interindividuelle réduite Réversibilité d’action raccourcie
